肺癌脑转移综合治疗临床试验及总结ppt演示课件

20152015肺癌脑转移肺癌脑转移 综合治疗临床试验及总结综合治疗临床试验及总结 1. 概述 o 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤 o 发病率比原发肿瘤高10倍 o 中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑 组织，形成转移 2. 概述 o 2040%出现脑转移 o 肺癌1864%、乳癌221%、黑色素瘤 316%、肾癌7%、结肠癌211%等 o 多种因素导致脑转移发病率 1.诊断技术提高 2.系统化疗后生存率提高 3. 概述 o肺癌发病率 o肺癌脑转移 o脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患 者致死的主要原因之一。 4. 概述 肺癌脑转移 o -出现在肺癌原发灶发现之前 o -肺癌原发灶同时发现 o -发现之后 o 近来报道，约81%的肺癌脑转移发生在 肺癌诊断后，其中位数为17个月 5. 概述 o 非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%， 高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌 o 肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率 10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以 上的患者脑转移达80%。 6. 概况 o 脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为 2.5-3个月,全脑照射4-6月 o 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。 7. 脑转移途径和部位 o 最常见途径-动脉循环的血源性转移。 o 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭 窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是 发生脑转移瘤的最常见部位。 o 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关 ，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小 脑，5%在脑干。 8. 脑转移途径和部位 o 脑转移可单发也可多发 o 单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移 o 肺癌脑转移则以多发常见 o CT：单发多见约53%，多发47% o MRI：单发脑转移仅占2533%而多发为 6675%，建议增强扫描 9. 临床表现 o 2/3有神经症状 o 先于肺癌出现 o 同时出现 o 肺癌后出现 o 原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑 10. 临床表现 o 无特异性 o 渐进或急性发病 o 四大症状：头疼（50%）、局灶性肌无力（ 20%-40%）、认知障碍（1/3）、癫痫（ 10%首发，40%） o 其次：步态、言语、视力障碍等 11. 诊断 o肿瘤病史及单发或多发脑部病灶 o 手段-强化MRI。优于强化CT及平扫 MRI,增强MRI平扫MRI,CT 20% o 强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠 手段 12. 诊断 o 影像表现：灰白质交界处病变，边界不规 则，肿瘤较小伴大片水肿 o MRI :T1像显示低于正常脑组织信号 T2加权像显示水肿，表现高信号 o 小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮层 下区域或与较大病灶相邻 13. 诊断 o 鉴别诊断 o 原发脑肿瘤（良或恶性） o 脑脓肿 o 脑梗塞或脑出血 o 增强MRI鉴别 14. T1W T2W edema tumor 15. FLAIR C+ T1W 16. M M ? T1W C+ T1W 17. 治疗 o 手术治疗 o 立体定向放疗 o 全脑放射治疗 o 化学治疗 o 同步放化疗的应用 18. 手术治疗 o考虑病人PS、病理分类、转移瘤的 位置与数量 o最适当的治疗手段仍有争议 o单纯全脑照射和手术加全脑照射比较 19. 手术治疗 o原发瘤-影响术后生存的重要因素 o70%-全身恶化而非中枢系统 o术前检查-CT，ECT，Marker。 20. 手术治疗 o手术适应症: o原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶 ，全身状态尚好及年轻患者（KPS70 ）。预计生存4个月。 21. 手术治疗 o选择：肿瘤位于手术可切除的部位 单个转移瘤 o不宜手术：脑深部及重要功能区 如丘脑、基底节、脑干等 22. 手术治疗 o疗效较明确. o疗效:生存期10-14月 23. 手术治疗 o 脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） o RPA I级： 65岁，KPS70，原发灶控制 ，无颅外M ; o RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或 KPS70等不符I，III条件 o RPA III级： KPS 5mm。 o B 急性出血，边界不清。 o C 病变严重水肿，伴颅高压。 o D 有囊性变 o E 原发未控的多发脑转移 37. 立体定向治疗 o 总疗效:局部控制率73-98% o Flickinger等(94年):剂量17.5Gy, 局控率85% o Shiau等:剂量18Gy,1年局控77-90% 38. 立体定向治疗 o 尸检多发脑转移发生率高 o 单一病灶,应视为有多发微小灶 o 放射外科+全脑照射:局控率 o 多发脑转移灶潜在复发 合并WBRT的理由 39. 立体定向治疗 o 立体定向放疗和全脑照射的联合应用仍在 进一步研究中 o Kondziolka等及Pirzkall等认为SRS的剂量 应达15或16Gy后，联合全脑放射,1ys60- 80% 40. 立体定向治疗 o 70例单发脑转移，WBRT，SRS ， WBRT+SRS ，3组结果：SRS and WBRT+SRS 比WBRT生存期长。 WBRT+SRS比WBRTnew m 时间间隔延长 INT J Cancer，2000，90 （1） 41. authorLocal control % Median survival%receiving WBRT Patients/metas tasses, n SRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurg Schoggl958312910010067/6766/66 bindal61927.516.4716631/NR62/NR ONeil1004256%(1 y) 62%(1 y) 968223/2374/74 Patchell, 1990 801010025/25 Patchell, 1998 901249/49 Noordij k NR1010032/32 Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(1) 42. authorLocal control % Median survival %receiving WBRT Patients/metasta sses, n SRSSurgSRSSurgSRSSurgSRSSurg MintzNR610041/41 Joseph94783120/180 Kondziolka921110013/NR Alexander899.4100248/421 Flickinger851156116/116 Andrews82(1y ) 6.510075/NR Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2) 43. varialWBRTWBRT+SRSP value MS,mo6.55.70.13 MS single metastasis, mo 4.96.50.04 MS RPA class I,mo9.611. 6血浆药物浓度 40%,少数学者将其应用于肺癌脑转移的治疗 。研究较少,病例少 65. 单药化疗 o Postmus 的II期临床研究表明，单药Vm26 治疗后，颅内病灶的有效率为33% o Schutte分析了22例脑转移病例，单药 Topotecan平均 化疗周期数4周期，颅内病 灶有效率为50%。 66. 联合化疗 o 多药化疗有效率:NSCLC 16-50% SCLC 30-85%, o 常用方案: o Vm26+DDP, o IFO+DDP o CTX+DDP+阿霉素 67. 联合化疗 o 近来MVP（MMC+DDP+长春花减酰胺）方 案有效率30%60%。 o Paclitaxel+DDP 27%44% o 健择+DDP 28%54% 68. 联合化疗 o PDD+VP16 BM from NSCLE（43Pts） o P 100mg/ m2 （d1），E 100mg/ m2 （ d1，3，5） o CR3（7%）PR10，NS15 ，PD7， CR+PR（30%） o MS 7months and 1year s 25%（ Cancer，Vol 85，april 1，1999） 69. 联合化疗 o 联合化疗的有效率较单药提高了近20% o 文献报道肺癌脑转移联合化疗的中位生存时 间与全脑放射相仿 o 骨髓抑制等并发症也相应加大，需要很好的 支持治疗 70. 同步放化疗 o 研究较少 o 有效率56-80% o 中位生存WBRT，CT o Furuse等33例NSCLC脑转移治疗 ,VDS+DDP +MMC 联合化疗2周期,给药 第2天,全脑照射,DT40Gy/20f/4w,有效率 76%,中位生存9.4月 71. 同步放化疗 o根据： o药代动力学显示脑转移瘤的病灶区BBB部分/全 部破坏 o秦教授研究-放疗增加BBB通透性 o 化疗药物增敏 o协同作用 72. 同步放化疗 o Postmus等一组EORTC 三期临床研究 (Sclc脑转移) 1. 单药Vm26化疗与Vm26+WBRT 2. Vm26 :120mg/m2,1,3,5天给药;合并放疗组 DT30Gy/10f/2w 3. 两组有效率:21%,57%;中位生存3.2月及3.5月 4. 失败原因:颅外病变,单药Vm26不够 5. 副作用:骨髓抑制 73. 同步放化疗 o 每周给药一次，发挥Vm-26的放射增敏作用 ，探讨国人在同期放化疗中对化疗药物的耐 受性，观察其毒性及临床可行性。 74. 同步放化疗 o 疗后一个月行增强MRI或增强CT扫描。 o 50mg/m2组 CR 1例，PR 8例，SD 3例。 o 75mg/m2 剂量组CR 2例，PR1例，SD 1 例无一例病变进展。 o 所有病例于2-3月后再行检查，脑转移病变 均有缩小。 75. 同步放化疗 o 肺癌脑转移采用全脑照射合并Vm-26的综合 治疗是可行的 o 主要毒付反应为骨髓抑制 o Vm-26最大耐受剂量为75mg/m2，推荐II 期临床用药为50mg/m2 o 中华放射肿瘤杂志（2003年第4