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剖宫产手术协议及委托书剖宫产手术协议及委托书 宫产手术协议及委托书 姓名： 年龄： 床位： 住院号：产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠， 本人经医生用通俗易懂的话给予解释， 已知道诊断为（医 生填写） ：本人对手术的一般危险性及并发症已在剖宫 产手术知情同意书上经医生解释清楚，并知道 本人处理 方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。 1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续 待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意 待产或阴道 试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产 生的手术风险。 2.产妇存在（医生填写） ： 的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时 阴道试产） ，但 产妇及其家属不同意继续待产或阴道试 产， 并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生 的 手术风险。 3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。 故本人表示选择行剖宫产术， 理解并接受手术过程中 可能有一些难以预料的情况出现， 必要时 可能要扩大手 术范围、改变手术方式及再次手术。 产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对剖宫产 手术知情同意书的内容有深入的了解， 医生已给予本人 足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答， 本人也已作出了选择，并 接受医学并不是一门非常精密的 科学这一观点， 同时理解对于手术结果医生不能做出任何 承诺， 但 明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行 手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖 宫产 术。 为有利于本人的疾病的治疗，现委托 （与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本 人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在 这诊疗过程中的一切事务， 并在知情同意书等医疗文书上 签名， 代理本人行使知情同意权和选择权。 经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果 将由本人承担。 产妇本人（委托人）签名：
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