(儿科学课件）小儿液体疗法

小儿液体疗法 诸暨市人民医院诸暨市人民医院诸暨市人民医院诸暨市人民医院儿科病区儿科病区儿科病区儿科病区 郦建娣副主任医师郦建娣副主任医师郦建娣副主任医师郦建娣副主任医师 小儿液体疗法 目的要求 概述 小儿体液平衡的特点 水电解质和酸碱平衡紊乱 液体疗法时常用的溶液 小儿腹泻液体疗法 一、目的要求 Objective 了解小儿体液平衡的特点 掌握:脱水程度、脱水性质的判断。低钾血症的 治疗。液体疗法的具体实施。 熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理 熟悉低钾血症的 病因、临床表现 熟悉代谢性酸中毒的类型、病因、治疗 熟悉液体疗法常用液体的含义、简易配制、临 床应用 二、概述 Summary 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平 衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、 酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分 泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由 于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病 和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸 碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。 三、 小儿体液平衡的特点 1、 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆间质液 足月新生 儿 7863735 1岁7052540 214岁6552040 成人5560510154045 不同年龄组体液分布比例不同年龄组体液分布比例 血 6% 间质 37% 细胞内 35% 间质 20% 间质 10 15% 间质 25% 细胞内 40% 血 5% 血 5% 血 5% 细胞内 40% 细胞内 40%45% 新生儿78%1岁70% 214岁65% 成人5560% 小儿体液平衡的特点 2、 体液的电解质组成 细胞外液 ECF: Na+(90%)、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein 细胞内液 ICF: K +(78%) 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； 蛋白质 Protein、HCO3 - 、 HPO4 2- 、 Cl- 3、水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴 儿每日水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。婴儿对 缺水的耐受力差，易致脱水。 2、每日排出的水量包括：不显性失水；汗液的排出；大 便中的水分；尿液，并与新生儿成熟程度、呼吸频率、体 温（体温每升高1，则多消耗0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特 殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关； 3、小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 4、体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。 小儿体液平衡的特点 小儿每日水的需要量 年龄 需水量(ml/kg) 10 （100120ml /kg） 不同程度脱水的临床表现 轻度脱水、中度脱水、重度脱水 眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合： 口唇干燥、皲裂 皮肤弹性下降： 皮肤弹性差，捏起 后回缩时间延长。 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 心率加快 无有有 脉博可触及可触及(减弱)明显显减弱 血压压正常直立性低血压压低血压压 皮肤灌注正常正常减少，出现现花纹纹 皮肤弹弹性正常轻轻度降低降低 前囟正常轻度凹陷凹陷 黏膜温润润干燥非常干燥 眼泪有有或无无 呼吸正常深，也可快深和快 尿量正常少尿无尿或严严重少尿 水电解质酸碱平衡紊乱 2、 脱水性质 是指体液渗透压的改变，根据水和电解质损失比例的 不同，可分为等渗性（最常见）、低渗性（其次）和高渗 性脱水（少见）。 水电解质酸碱平衡紊乱 脱水性质 临床表现 脱水性质 病因血清纳病理生理及临床特点 等渗脱水 多见急性腹 泻病 130150 mmol / L 细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行 低渗脱水 多见营养不 良伴腹泻 150 mmol / L 细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 低渗性脱水 电解质损失水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 高渗性脱水 电解质损失水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 等渗性脱水 电解质损失 与水成比例 脱水征相对重 脱水征相对轻 脱水：临床表现 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 水电解质酸碱平衡紊乱 3、代谢性酸中毒 （一）发生原因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病时酮症酸中毒、肾衰 时的硫酸磷酸、缺氧时的乳酸） 3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨 酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等） n呼吸深快 精神萎靡 n烦躁不安 樱桃红唇 n恶心呕吐 呼出酮味 代谢性酸中毒-临床症状: nPH值: 7.357.45 nHCO3- : 1827mmol/L nBE: 3mmol/L 正常值： （二） 分度 Degree 轻度： HCO3-：1318mmol/L 症状不明显。 中度： HCO3 -：913mmol/L 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度： HCO3 -：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。 水电解质酸碱平衡紊乱 水电解质酸碱平衡紊乱 l(三） 阴离子间隙 代酸: 阴离子间隙增加 阴离子间隙正常 阴离子间隙降低 水电解质酸碱平衡紊乱 l 阴离子间隙AG =Na+ - (CL- + HCO3-) =12mmol/L (8-12mmol/L) l AG:阴离子蛋白、硫酸根和其它常规不测定 的阴离子(如乳酸、酮体) l 阴离子增加: 慢性肾功能不全，糖尿病酮症 酸中毒，遗传性氨基酸尿，乳酸性酸中毒，水杨 酸中毒，饥饿 水电解质酸碱平衡紊乱 l判断： l1、酸中毒？碱中毒？ l2、代谢性？呼吸性？ l3、代酸：阴离子高？正常？ l4、呼吸或代谢代偿是否充分? 水电解质酸碱平衡紊乱 4、低钾血症 （一） 病因 1. 摄入不足 2. 丢失过多（呕吐腹泻消化液丢失、利尿和肾小管性酸中毒从肾脏 丢失） 3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4. 钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹） 重症脱水伴酸中毒，血钾可正常，待脱水和酸中毒 纠正后血钾下降。 （二） 临床表现 症状出现在于速度和浓度(3mmol/L) 1. 神经：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力 ，严重迟缓性瘫痪 ， 呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻。 3. 心脏：心率，心律失常，阿期综合症，房室传导阻滞 ， 心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力， 心音低 钝， 心电图出现U波，Q-T间期延长，T波增宽、低平、 倒置 4. 肾脏 : 肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓 缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收 HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中 毒，伴反常性酸性尿。 水电解质酸碱平衡紊乱 五、液体疗法时常用的溶液 1、非电解质溶液 5、10 glucose 2、 电解质溶液 0.9 、10%NaCl，5 NaHCO3，11.2%乳酸钠， 10 KCl, 0.9%氯化胺 3、 混合溶液 见下表 液体疗法时常用的溶液 常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO3510%G.S 2:1 (等张含钠液) 2份1份 2:3:1 (1/2张含钠液) 2份1份3份 4:3:2 (2/3张含钠液) 4份2份3份 1/3张含钠液 2份1份6份 常用混合溶液简化配比 GS 5% NaCl 10% NaHCO3 5% 2:1 (等张含钠液) 500ml30ml47ml 2:3:1(1/2张含 钠液) 500ml15ml24ml 4:3:2(2/3张含 钠液) 500ml20ml33ml 1:4液500ml10ml 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5 常用液体 2:3:1(1/2张含钠液) 0.9% NaCl 0.9% NaCl 5%GS 5%GS 5%GS 1,4% NaHco 3 张力计算： 23 1溶液 张力2+1/2+3+1=3/6=1/2 43 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/3 纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分 恢复正常的 生理功能 六、液体六、液体疗法疗法目的目的： n液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正 水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。 静脉 口服口服 途径：途径： n口服补液 适应症： n n 1 1. .轻、中度脱水轻、中度脱水、呕吐不严重的患儿。、呕吐不严重的患儿。 n2.用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失 n n 3.3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。 相对禁忌症相对禁忌症: : n n 1.1.中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者 n n 2. 2. 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 n n 3. 3. 新生儿。新生儿。 加水到1000ml 总渗透压为245mOsm/L 应用时可适当稀释。 1984年改为: NaCl 3.5g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 2002年推荐: NaCl 2.6g 枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g 1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氢钠 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 口服补液盐(oral rehydration salts) ORSORS机制机制 n小肠的Na+葡萄糖的偶联转运吸收 Na+葡萄糖 载 体 小肠上皮细胞 刷状缘 Na+ 葡萄糖 Na+ 葡萄糖 转运 细胞内细胞间隙血液 促进 Na+、水吸收 Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液 ORS 轻度脱水50ml/kg, 中度脱水100ml/kg, 4小时内用完。 继续补充量，每次大便后给10ml/kg。 静脉补液 n适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 n三定(定量、定性、定速); n三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); n两补(见尿补钾、见惊补钙)。 静脉补液 小儿腹泻液体疗法 l 生理需要量 (4种计算方法) l 累积损失量 (定性、定量、定速) l 继续丢失量 (原发病而异、评估) 小儿腹泻液体疗法 1、定量 总 量累积损失量 维持输入阶段 （生理需要，继续丢失 ） 轻 90120ml/kg3050ml/kg6070ml/kg 中 120150ml/kg 50100ml/kg5070ml/kg 重 150180ml/kg100120ml/kg5060ml/kg 2、定性 脱水种类累积损失量 维持输入阶段 （生理需要，继续丢失 ） 低渗性脱水 Hypotonic dehydration 2/3张含钠液 4:3:2 1/31/5张含钠液 Sodic solution 等渗性脱水 Isosmotic dehydration 1/2张含钠液 2:3:1 1/31/5张含钠液 Sodic solution 高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration 1/31/5张含钠 1/31/5张含钠液 Sodic solution 小儿腹泻液体疗法 3、定速 总 量累积损失量 维持输入阶段 （生理需要，继续丢失） 24h812h1216h 810ml / kg /h5ml / kg /h 小儿腹泻液体疗法 4、 休克扩容 ，定量、定性、定速 扩 容 量溶 液 名 称速 度 20ml/kg 2:1或生理盐水3060min 小儿腹泻液体疗法 5、代谢性酸中毒的治疗 l PH7.3 用碱性药物 l 按公式计算补碱量：需补5%NaHCO3(ml): =(-BE) 0.5 体重(kg) l 输入时稀释至1.4%。先补充1/2量,据血气调整。注意 补钾补钙。 小儿腹泻液体疗法 代谢性酸中毒的治疗 n轻、中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者，碱 性溶液计算入内。 6、 低钾血症的治疗 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音）， 补钾浓度0.20.3（不能超过0.3 ）， 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。 小儿腹泻液体疗法 纠正低钾：原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿，即应及时 补钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/kg/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/kg/d. (0.3-0.45g/kg/d)。 浓度不宜过高:不应超过0.3，每日静脉滴入的总 量，不应少于8小时。 纠正低钾： 原则为四不宜 速度不宜过快:慢滴，忌推。可引起致死性心律失 常! 一般速度0.3mmol/kg.h 监测血清钾。 一般补钾要持续46天。 能口服时可改为口服补充。 肾功能不全，见尿补钾。 1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 2补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重 时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同 时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg， 深部肌肉注射，每日23次，症状消失后 停用。 3补充维生素B1 其他处理 总结第1天静脉补液 小儿腹泻病补液: n总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 n定输液总量(定量)： 第1天补液总量: n轻度脱水为90120ml/kg， n中度脱水为120150ml/kg， n重度脱水为150180ml/kg。 n定输液种类(定性)： 原则：先盐后糖 n 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。 若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给. n原则:先快后慢。 n补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/h。 n重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生 理盐水, 20ml/kg，于3060分钟内静脉注入。 n扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补 液内。 n余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。 定输液速度(定速): 病例：患儿，10个月，10kg，因腹泻4天，加剧伴尿少1天 于8月20日入院。患儿4天前始腹泻，56次/天，黄绿色蛋 花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次/天 ，量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明 显减少，入院前8小时未解小便。PE:T38C,R 56次/分，P 128次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快， 带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深 凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次/分 ，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软 ，脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。 大