crrt的适应范围ppt课件

血液净化新技术血液净化新技术 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT的新技术 前 言 CRRT的临床应用很大程度克服IHD的缺点 衍生CRRT系列技术，应用已越来越广泛 是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一 CRRT技术有益于降低死亡率 CRRT CRRT技术技术 CAVH CAVH （19771977） CVVH CVVH （19791979） SCUF SCUF （19801980） CAVHDFCAVHDF、CVVHDF CVVHDF （1984198519841985） CAVHDCAVHD、CVVHD CVVHD （1987198919871989） UPA-CAVH UPA-CAVH （19891989） HVHF HVHF （19921992） CHFD CHFD （19951995） CPFA CPFA （19981998） 提 要 CRRT新技术的原理 CRRT在重症ARF中的应用 CRRT在非肾脏疾病中的应用 CRRTCRRT技术原理技术原理 溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 对流对流 随溶剂的跨膜运动而转运随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率超滤率及筛选系数决定转运速率 溶剂清除机制溶剂清除机制 对流对流 CRRT在重症ARF中应用 ARF伴有心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴有高分解代谢 水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS IHD对血流动力学影响 CRRT在重症ARF中应用（1） 伴有心血管功能衰竭患者 血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质 低温减少细胞因子的产生 随时调控水和溶质的清除参数 CRRT在重症ARF中应用（2） 合并脑水肿患者选择CRRT的理由 血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征 血流动力学稳定,保护脑灌注压 CRRT在重症ARF中应用（3） 伴有高分解代谢患者 IHD 控制氮质血症差 血液动力学不稳定 难以达到液体平衡 CRRT 安全和充分调控液体 平衡 控制氮质血症好 KT/V值相同, CRRT 比IHD营养状态好 CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILUREFAILURE CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应 综合征(SIRS) 急性呼吸窘迫综 合征(ARDS) 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物和毒物中毒 系统性炎症反应综合征(SIRS) 1991年, Accp/Sccm提出SIRS 机体的炎症细胞被某种损害因子过度 激活后, 产生大量的炎症介质,最终导 致机体对炎症反应失控 系统性炎症反应综合征病因 感染(G-阴性杆菌)所致占50% 其它原因包括 急性坏死性胰腺炎 烧伤，多发性创伤 出血性休克出血性休克 自身免疫性疾病 SIRSSIRS发病机理发病机理 感染 （细菌、病毒、真菌等） 起动因子 （内毒素、外毒素、花生四烯酸等） 初级炎症介质 （TNF、IL-1、C5a) 体液和细胞内链状反应 二级炎症介质 （细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板 活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等） 休克 MODS SIRSSIRS与与MODSMODS是连续体是连续体 SIRSSIRS、全身感染及、全身感染及MODSMODS是一动态连续体是一动态连续体 ，启动扳机是感染或损伤，起点是，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS SIRS ，SIRSSIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODSMODS 全面认识全面认识SIRSSIRS和和MODSMODS，才可能从本质上，才可能从本质上 认识认识MODSMODS，为，为MODSMODS治疗探索新路子治疗探索新路子 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (1)(1) 1973 Tilney1973 Tilney等等 Multiple Systems Organ failureMultiple Systems Organ failure 死亡率死亡率 94%94% 1977 Eiseman1977 Eiseman等等 Multiple Organ FailureMultiple Organ Failure 死亡率死亡率 70%70% 1980 Fry1980 Fry等等 Multiple Systems Organ failureMultiple Systems Organ failure 死亡率死亡率 74%74% 多器官功能障碍综合征 (2) 1991 ACCP/SCCM MODS 1991 ACCP/SCCM MODS 取代取代 MOFMOF 1992 Martin1992 Martin等等 MODS MODS 死亡率死亡率 71%71% 1994 Sausia1994 Sausia等等 MODS MODS 死亡率死亡率 60%60% 内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤 胰腺炎 败血症 烧伤 炎症反应 抗炎反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODSBone 1998 CRRT在MODS中应用理论(1) 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多 种已知和未知物质在体内蓄积-自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存 CRRT在MODS中应用理论(2) 全身性感染是由细菌或毒素引起的，机 体细胞和体液免疫系统过度活化，产生 一些可溶性炎性介质，参与MODS的病 理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释， 故推测既然全身感染与尿毒症有诸多相 似之处，如能从血液中清除毒性物质对 感染一定有利 * P50%,合并脓毒症70%,吸入性肺炎 90% CRRT在ARDS中的应用 清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降 补充碳酸氢盐, 减轻高碳酸血症 挤压综合征(Crush Syndrome) 二战时 死亡率高达90%-100% 唐山地震 死亡率20%-40% 近年来 死亡率50%10% CRRT治疗挤压综合征(Berns) CRRT能清除肌红蛋白 (分子量17800) 预防ARF CRRT在挤压综合征中的应用 (加拿大MONTREAL医院) CVVH(AN69) MYOGLOBULIN(血浆) 92000ug/L 28600ug/L 乳酸酸中毒(Lactic Acidosis) 乳酸生成量代表器官的总缺氧量,低灌注与 休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODS乳酸代谢异常(血乳酸4mmol/L,占11%) 乳酸酸中毒 是休克的代谢标志 肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感 乳酸盐置换液和透析液 对乳酸代谢的影响 H F 乳酸盐输入速率为250-300mmol/h,可 出现短暂性高乳酸血症,HCO-3生成 丢失 CVVHD 乳酸盐输入速度为 30mmol/L, HCO3 丢失50mmol/d 乳酸酸中毒及肝衰 不宜用乳酸盐置换液及透析液 急性坏死性胰腺炎 胰蛋白酶活化, 消化自身胰腺组织 胰蛋白酶进入血管床, 作用于各种细胞, 释放大量血管活性物质, 5-羟色胺，组织 胺，激肽酶导致胰腺组织坏死, 炎症反应 血管弥散性损伤, 血管张力改变, 引起心 血管、肝和肾功能不全 重症胰腺炎的发病机理重症胰腺炎的发病机理 重症胰腺炎重症胰腺炎 机体炎症细胞被某种损害因子过度激活机体炎症细胞被某种损害因子过度激活 产生大量炎症介质产生大量炎症介质 系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) CRRT治疗急性坏死性胰腺炎 (Purcaru) 胰腺炎毒性物质未进入血液循环前, 应用CRRT 胸腔和腹腔灌注 CRRT在心肺旁路中的应用 (Journois) 凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放 CRRT在慢性心力衰竭中的应用 对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的 改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间 CRRT在肝性脑病中的应用 精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质, 改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率 CRRT在药物中毒中的应用 超滤液中有所有的药物 重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白 结合率呈反相关 高通量滤器有不同程度的吸附功能，从 而提高清除率 CRRT在药物中毒中的应用 (法国Hotel Dieu医院) Pentobarbital 过量 ?CVVHD15% IHD 8% HP 13% CRRTCRRT新技术新技术 Daytime CRRTDaytime CRRT (D-CRRT)(D-CRRT)JiDaxi(1990) High volume hemofiltrationHigh volume hemofiltration ( ( HVHF)HVHF)Grootendorst(1992) Continuous high flux dialysisContinuous high flux dialysis (CHFD)(CHFD)Ronco(1992) Continuous plasma Continuous plasma filtrationfiltration adsorption adsorption (CPFA)(CPFA)Tetta(1998) Citrate anticoagulant (CAC)Palsson(1999) 日间日间CRRTCRRT 方方 法法 日间进行CRRT 超滤量12-24L 各种治疗集中在日间 夜间停止CRRT 日间日间CRRTCRRT 优优 点点 能充分清除氮质 为营养治疗