cpr亚低温治疗-协和急诊-徐军_ppt课件

1 心肺复苏后亚低温治疗心肺复苏后亚低温治疗 北京协和医院北京协和医院 徐军徐军 心脏骤停的流行病学 400,000 骤停 / 每年在 U.S.A医院 3 / 4 门急诊 1 / 4 住院患者 出院时的存活率 1-5% 10-20% 只有 2%的幸存患者神经性功能良好 Mry Ann Peberdy, Joseph P Ornato High quality High quality post resuscitation care post resuscitation care Survival rates among those admitted vary from 0 60%!Survival rates among those admitted vary from 0 60%! 20102010年心肺复苏指南年心肺复苏指南 4 Comatose adult patients with ROSC after out-of- hospital VF cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C (89.6F to 93.2F) for 12 to 24 hours(Class I, LOE B) Induced hypothermia also may be Considered for comatose adult patients with ROSC after in-hospital cardiac arrest of any initial rhythm or after out-of- hospital cardiac arrest with an initial rhythm of pulseless electric activity or asystole (Class IIb, LOE B). 5 Company Logo 低体温治疗脑复苏的研究历史低体温治疗脑复苏的研究历史 1 1、1940s1940s，FayFay提出低体温治疗急性脑损伤。提出低体温治疗急性脑损伤。 2 2、1950s1950s，BigelowBigelow报道了低体温在心脏手术报道了低体温在心脏手术 方面的作用。方面的作用。 3 3、1980s1980s，迈阿密和波士顿的学者提出了低，迈阿密和波士顿的学者提出了低 体温在治疗心肺复苏后脑损伤的作用。体温在治疗心肺复苏后脑损伤的作用。 6 Company Logo 4 4、19971997年，第一个关于低体温治疗心肺复苏年，第一个关于低体温治疗心肺复苏 后患者的临床试验研究。（后患者的临床试验研究。（2222名患者在名患者在ICUICU 应用低体温治疗。应用低体温治疗。 5 5、19981998年，年，1313例心肺复苏后接受低体温（例心肺复苏后接受低体温（3333 度）治疗度）治疗48h48h。 After 6 months: 75 of the 136 (55%) in hypothermia group had better favorable neurologic outcome than normothermia group (39%). After 6 months: Rate of death (41%) in the hypothermia is 14% lower than in the normothermia group (55%). 澳大利亚的研究澳大利亚的研究 n n 7777名患者的随机临床试验名患者的随机临床试验 n n 使用冰袋冷却使用冰袋冷却0.90.9度度/ /小时小时 n n 结果结果: : 低体温低体温 正常体温正常体温 n n 好结果好结果 49%49% 26% 26% n n 死亡率死亡率51%51% 68% 68% 12 低温治疗低温治疗 分类英文名称目标温度 轻度低温 mild hypothermia 3335 亚低温(mild hypothermia)， 亚低温状态下，对心脑肺 的保护作用与深度低温相 似，但无明显不良反应 中度低温 moderate hypothermia 2832 深度低温 profound hypothermia 1727 28以下低温容易引起低 血压和心律失常等并发症 ，目前较少使用 超深度低温 ultraprofound hypothermia 16 核心温度低于36 14 低温治疗的适应症低温治疗的适应症 n n 心脑复苏后心脑复苏后 n n 颅脑损伤颅脑损伤/ /颅内动脉瘤颅内动脉瘤 n n 急性期癫痫持续状态急性期癫痫持续状态 n n 急性卒中急性卒中 n n 急性心肌梗死急性心肌梗死 n n 恶性顽固性高热恶性顽固性高热 低温治疗作用机制低温治疗作用机制 n n 传统认为：低温主要通过降低葡萄糖传统认为：低温主要通过降低葡萄糖 和氧耗延缓代谢而起到保护作用和氧耗延缓代谢而起到保护作用 诱导低温条件下 体温 下降1 脑代谢率 下降57 16 低温治疗作用机制的新观念低温治疗作用机制的新观念 n n 降低血管渗透性和减轻脑水肿降低血管渗透性和减轻脑水肿 n n 减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒减轻细胞膜渗透性改变和细胞内酸中毒 n n 抑制脑内局部温度升高后的脑损害抑制脑内局部温度升高后的脑损害 n n 降低脑代谢降低脑代谢 抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用和线粒体损伤 稳定离子泵和抑制神经兴奋性级联反应 抑制免疫和炎症反应 抗自由基损伤 现有降温手段现有降温手段 17 18 体表降温冰袋体表降温冰袋 冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置 ，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而 出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造 成的局部组织损伤成的局部组织损伤 19 体表降温体表降温kclkcl床床 kcl床，这种床用于欧洲的HACA (心脏停搏后的低温治疗）实验， 将病人放置到带有拉链的袋子中，然后吹入冷气包围患者身体。 20 体表降温方法的不足体表降温方法的不足 n n 体表降温难以迅速使核心体温达到目标体表降温难以迅速使核心体温达到目标 n n 体温难以控制，体温波动大体温难以控制，体温波动大 n n 需要耗费大量的护理人工需要耗费大量的护理人工 21 血管内降温技术血管内降温技术 n n 血管内灌注降温血管内灌注降温 n n 通过快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白）通过快速输注大量冷却液体（晶体或白蛋白） 或自身血液达到降低核心体温的目的或自身血液达到降低核心体温的目的 n n 对患者的心、肺、肾功能构成巨大挑战对患者的心、肺、肾功能构成巨大挑战 n n 体温调节过程比较繁琐体温调节过程比较繁琐 n n 血管内热交换降温血管内热交换降温 n n 降温技术的突破降温技术的突破 Bernard et al, Rescuscitation 2003;56:9-13; Virkkunen et al., Resuscitation 2004; 62:299-302; Rijnsburger Intensive Care Med 2004 30:Suppl 1 abstr 475; Polderman et al. Critical Care Med 2005; 33:2744-51. Cold fluid infusion?Cold fluid infusion?（输注冰液体）（输注冰液体） n n Three studiesThree studies n n Post-ROSC patientsPost-ROSC patients n n Refrigerated Ringers lactate (4Refrigerated Ringers lactate (4 0 0 C), saline or colloids to C), saline or colloids to induce hypothermiainduce hypothermia n n Average volume 1500-3000 ml within 30-60 minAverage volume 1500-3000 ml within 30-60 min n n Hemodynamic improvement and no lung problemsHemodynamic improvement and no lung problems n n Safe and effective (30-60 min to reach target temp)Safe and effective (30-60 min to reach target temp) 血管内降温血管内降温 24 插入静脉的热交换导管 静脉血液接触球 囊中循环的冷却 盐水而逐渐降低 温度 冷却的盐水通过导管内腔 流入到密闭的球囊里 密闭-循环式系统-无需液体灌注到体内 设计的产品基于原来重症监护患者都会使用 的中心静脉导管 使用中心静脉导管技术可以具备两个功能， 优秀的控制温度和建立中心静脉通路，患者 可以不会再需要另外的导管插入 25 Company Logo 使用导管的温度图使用导管的温度图 （降温时间：分钟）（降温时间：分钟） 与目标温 度一致 快速降温 缓慢，可控复温阶 段 26 Arctic Sun 2000Arctic Sun 2000 27 n n 将上身将上身L L形能量传递垫贴在合适部位形能量传递垫贴在合适部位 n n 留出腋下空间留出腋下空间 n n 沿脊柱留有间隙沿脊柱留有间隙 ArcticGel ArcticGel 能量传递垫放置能量传递垫放置 28 n n 病人向上平躺时安置腿部能量传递垫病人向上平躺时安置腿部能量传递垫 n n 留出尿道控制区域留出尿道控制区域 n n 区分左、右腿部能量传递垫区分左、右腿部能量传递垫 29 n n 连接时，蓝色对蓝色，连接时，蓝色对蓝色， 白色对白色白色对白色 ArcticSun亚低温治疗仪30 n n ArcticGelArcticGel能量传递垫覆盖能量传递垫覆盖BSA 40%BSA 40% ArcticSun亚低温治疗仪31 ArcticGelArcticGelTM TM 能量传递垫 能量传递垫 n n 可透可透X X射线：即使在水循环的过程中射线：即使在水循环的过程中 n n 传递垫可吸收水蒸汽传递垫可吸收水蒸汽 n n 能量传递垫可使用能量传递垫可使用5 5天天 ArcticSun亚低温治疗仪32 n n 设定目标温度设定目标温度 n n 选择自动模式选择自动模式 n n 使用温度探头监控病人体温使用温度探头监控病人体温 n n 直肠、食道或尿道直肠、食道或尿道 33 n n ArcticSunArcticSun在心梗后复苏病人中的使用在心梗后复苏病人中的使用 n n HaugkHaugk，SterzSterz，20072007 n n ArcticSunArcticSun降温速度降温速度1.41.4/ /小时小时 n n 137137分钟达到分钟达到33 33 目标温度目标温度 Feasibility and efficacy of a new non-invasive surface cooling device in post-resuscitation intensive care medicine. Resuscitation 2007; 75:76-81. ArcticSun亚低温治疗仪 34 Arctic Sun 冰毯机 降温速度快慢 维持温度波动小波动大 复温控制有无 水循环系统负压系统正压系统 患者温度变化趋势有无 热传导方式传导对流 皮肤表面接触直接接触非直接接触 ArcticSunArcticSun与普通冰毯机比较与普通冰毯机比较 35 目标标温度 目标标温度 Heard研究 ArcticSun比普通降 温水毯更稳定，温度 保持更好。 Heard, KJ. Et al. A randomized controlled trail comparing the Arctic Sun Heard, KJ. Et al. A randomized controlled trail comparing the Arctic Sun to standard cooling for induction of hypothermia after cardiac arrest. to standard cooling for induction of hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation, (2009), doi: 10.1016Resuscitation, (2009), doi: 10.1016 36 ArcticSunArcticSun与血管内降温比较与血管内降温比较 降温速率比较 ArcticSun比血管内降温更 早介入治疗，为病人赢得可 贵时间 病人体温（） 到达医院 治疗开始导管 Arrich J. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. CCM 2007;35:1041-1047 37 ArcticSunArcticSun与血管内降温比较与血管内降温比较 n n ArcticSunArcticSun n n 无创无创 n n 快速降温快速降温 n n 操作简便操作简便 n n 精确控制精确控制 n n 保留血管通路保留血管通路 n n 保证病人安全保证病人安全 n n 血管内降温导管血管内降温导管 n n 有创治疗有创治疗 n n 延迟治疗延迟治疗 n n 使用重要血管通路使用重要血管通路 n n 病人面临潜在风险：病人面临潜在风险： n n 深静脉栓塞深静脉栓塞 n n 心律失常心律失常 n n 局部出血局部出血 n n 感染感染 VS 具体实施方案具体实施方案 亚低温治疗程序：治疗的3个不同阶段 快速冷却阶段Crash Cool Phase 最大化冷却率 Maximum Cooling Rate 37C 33C 复温阶段 Rewarm Phase 维持阶段 严格控制在32-34度 缓慢，可控的复温以免 颅内压反弹 必须能够完全控制3个阶段 40 低体温治疗的过程低体温治疗的过程 n n 亚低温治疗的整个步骤是一个有意思的程亚低温治疗的整个步骤是一个有意思的程 序，通常涉及序，通常涉及3 3个部分个部分 n n 第一：快速冷却阶段，将正常体温第一：快速冷却阶段，将正常体温3737度降度降 到到33-3433-34度度. . n n 第二：维持这个温度第二：维持这个温度12-2412-24小时。小时。 n n 第三：复温阶段是缓慢的，控制复温到正第三：复温阶段是缓慢的，控制复温到正 常温度，研究表明可控制的复温对控制颅常温度，研究表明可控制的复温对控制颅 内压的反弹是至关重要的。内压的反弹是至关重要的。 41 亚低温治疗准备工作用途 气管插管 机械通气并监测etCO2 也为抗寒颤使用镇静肌松做准备 心电监测仪 监测心电、呼吸、指夹血氧饱和度、双 有创压（CVP AP） 持续血氧饱和度监测仪或血气分析仪 亚低温时末梢循环不好，血气比指氧更 有临床意义 血流动力学监测评估液体容量和肺水情况 脑电双频指数监测仪 BIS亚低温需要镇静，BIS监测镇静深度 有温度探头导尿管或食管探头获得核心体温 床旁血滤机 纠正水电解质紊乱，促进肾功能恢复及 清除各种细胞因子、炎症介质 Probably as quickly as possible Cardiac Arrest ROSC 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Time Intra-arrest Abella, 2004 Katz, 2000 Soon after ROSC Sterz, 1991 Kuboyama, 1993 HACA, 2002 When to start cooling? Bernard, 2002 Prehospital and ED cooling? YES! 43 降温：及早降温：及早 快速快速 足够足够 n n 亚低温的病人，由于体温要控制在亚低温的病人，由于体温要控制在32-3432-34度，度， 维持维持12-2412-24小时。所以镇静小时。所以镇静 镇痛镇痛 肌松是必不肌松是必不 可少的。可少的。BISBIS在在30-40 30-40 ，或者镇静，或者镇静- -躁动评分躁动评分2 2 分分 。 44 镇静镇静- -躁动评分（躁动评分（SASSAS）标准）标准 1 1分分- -不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令。 2 2分分- -非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应对躯体刺激有反应 不能交流及服从指令不能交流及服从指令 有自主运动。有自主运动。 3 3分分- -镇静嗜睡镇静嗜睡 语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 但又迅速入睡。但又迅速入睡。 4 4分分- -安静合作安静合作 安静安静 容易唤醒容易唤醒 服从命令。服从命令。 5 5分分- -躁动躁动 焦虑或身体躁动焦虑或身体躁动 经言语提示劝阻可安静。经言语提示劝阻可安静。 6 6分分- -非常躁动非常躁动 需要保护性束缚及反复语言提示劝阻，咬气管插管。需要保护性束缚及反复语言提示劝阻，咬气管插管。 7 7分分- -危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏拉拽气管内插管，试图拔除各种