[基础医学]异位妊娠的超声诊断

异位妊娠的超声诊断 林益怡 温医附二院超声科 定义及发生部位 当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为 异位妊娠（ectoptic pregnaney）,习称宫 外孕（extrauterine pregnancy）。 异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余 发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等 约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数， 其次为峡部、伞部及间质部。 异位妊娠发生部位示意图 一 、 病理 输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕 卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。 孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况 ： 一 输卵管妊娠流产 二 输卵管妊娠破裂 三 继发性腹腔妊娠 二、临床表现 主要为停经 、 腹痛 、 阴道出血和盆腔 包块。其临床表现与受精卵的着床部位 ，发生流产或破裂与否，以及病程长短 有关。 停经时间一般为68周，输卵管峡部妊 娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可 达34月发生破裂，一旦破裂出血严重 。 输卵管妊娠最常发生在壶腹部。 妊娠盲区的定义 超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不 能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周 介于46周，有人称这段时期为“妊娠盲 区”。 妊娠盲区的处理 处于这段时期超声不能识别和作出妊娠 诊断。而血hCG定量分析可用来确定 真正的孕龄。停经46周超声宫内未见 孕囊、妊娠试验阳性、血hCG 750Miu/ml、有腹痛、阴道流血者，应 高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示 有可疑附件肿块存在时。 注 意 有停经、阴道流血史，妊娠试验阳性者 ，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内 孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次 超声检查不能轻易下结论，报告必须注 明35天复查。 三 、 声像图表现 （一）输卵管妊娠的声像图表现： 1. 经腹壁检查法： （1）子宫轻度增大 ，宫腔可内显示“假 妊娠囊” 。 “假妊娠囊”呈单环状暗区， 囊壁反光弱。 （2） 子宫内膜增厚，但未探及滋养动脉 血流 三 、 声像图表现 （3）附件区可见肿块 （4）盆腔可见液性暗区 2. 经阴道检查法：对未破裂型的诊断有 重要的意义。输卵管妊娠经阴道超声图 像可分为三种类型： （1） 胎囊型 多见于孕早期输卵管尚未 破裂时，可见到完好的胎囊或胚芽和心 管搏动。 三 、 声像图表现 （2）包块型 输卵管已破裂，胎囊流出 ，与血块凝聚于输卵管周围形成血肿。 （3）漂浮型 输卵管破裂后，急性大量 出血。此型常见于间质部妊娠。 彩色多普勒检测，在异位妊娠肿块内可 显示滋养层血流特点，显示率明显优于 经腹部超声。 胎囊型宫外孕 滋养动脉血流 包块型宫外孕 漂浮型宫外孕 右输卵管妊娠 （二）子宫颈妊娠的声像图表现 子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫 内无妊娠囊显示。 宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈 纵切或横切图上显示妊娠囊。 宫 颈 妊 娠 （三）腹腔妊娠的声像图表现 发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔 后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育 至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超 声图像如下： 1.子宫大小正常，宫内无妊娠囊 2.腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活 者，可见胎心胎动。 3.腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。 腹 腔 妊 娠 四 、 鉴别诊断 宫内妊娠流产 黄体破裂 附件肿块扭转 急性盆腔炎 出血性输卵管炎 急性阑尾炎 子宫角妊娠 出血性输卵管炎 因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿 胀，细小血管自发性破裂，血液流 入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血为 主要症状的一种急腹症。 与宫外孕主要区别如下： 1. 感染征象较宫外孕出现得早。 2.患者症状较异位妊娠程度轻，休克者少 。 3.多无停经史，尿妊娠试验阴性。 4. 作为出血性炎症，多数病人一般情况 下可采取抗炎、止血等保守治疗，但出 血多、血压下降、有休克症状者，需要 行剖腹探查。 出血性输卵管炎 子宫角妊娠 与间质部妊娠鉴别 宫角妊娠的声像特点 宫角处见一孕囊样回声 孕囊靠近子宫内膜 孕囊周围似有肌壁，超声下刮吸后 逐渐消失 宫 角 妊 娠 间质部妊娠解剖示意图 间质部妊娠的声像特点 孕囊与子宫内膜有一定距离 孕囊顶部肌层消失 孕囊与宫腔间虽有裂隙，但并不通 畅，刮吸不能成功 间 质 部 妊 娠 间 质 部 妊 娠 间 质 部 妊 娠 预后与处理 若早发现早处理,预后均很好。处 理方法可以在腹腔镜下或剖腹手 术中切开输卵管，刮除妊娠物或 行输卵管切除术。 早期未流产未破裂宫外孕 可在超声监护下向孕囊内或胚体内 注射MTX，但一般仅限用于血 hCG偏低，估计胚胎已经死亡的病例 。之后，还必须密切作超声及血 hCG随访，观察有无异位妊娠破裂的 迹象。 破裂型宫外孕 大量内出血若不及时手术，