[临床医学]肠外营养 临床营养

肠外营养支持的临床应用 山东大学第二医院普外科 张建良 肠外营养支持（PN） 一、肠外营养的发展史 二、营养不良及评估方法 三、临床营养的基本概念 四、肠外营养的临床应用 临床营养的主要问题临床营养的主要问题 营养治疗的五大不足 营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人 医护人员中营养相关教育不足 患者对营养支持缺乏影响力和相关知识 不同科室的医护人员缺乏相互协作 医院的管理层缺乏参与。 Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249 一、肠外营养的发展史 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 肠外营养的不同阶段的认识： 静脉高营养-全胃肠外营养-胃肠外营养； 人工胃肠-营养支持-营养治疗。 TPN EN 早期 EN EN - PN 联合应用 免疫调节 临床营养学的演变 从被动支持到主动干预 外科营养支持的先驱 Francis Moore 1952年对外科手术的代谢反应 1959年外科病人的代谢管理 确定最佳的非蛋白质热卡和 氮之比 150：1 Francis Moore 全胃肠道外营养“TPN”的先驱 1962 Jonathan Rhoads 经外 周静脉输入10%GS+水解蛋白 ，每日总量67L，并给利尿 剂，成为静脉营养的先驱 (Robert Aubaniac 锁骨下V 插管到下腔V，解决了高渗糖 输注途径 TPN Total Parenteral Nutrition Jonathan Rhoads 脂肪乳的创造者 1962 瑞典的科学家 Arvid Wretlind发明了 可安全地应用临床的脂 肪乳剂Intralipid 大豆油乳化而成 二、营养不良及评估方法 营养不良定义 营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或 过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、 吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态， 此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可表现为体重过重或肥胖。 - Council of Europe Committee of Ministers 2003 营养不良NRS2002评分方法 评分3分，被认为有营养风险存在 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 体重与体重丢失 人体组成分析 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 免疫能力 判断分析公式 临床分析 主观全面分析（SGA） 肌肉功能 营养分析技术 TECHNOLOGE OF NUTRITIONAL ANALYSIS 营养不良SGA评估方法 在_处打钩或填写相应的数字和符号 1病史 (1)体重改变： 过去6个月内：减少_Kg； 占通常体重的_ 近2周来：增加_ 无变化_ 减少_ (2)饮食变化： 无变化_ 有变化_ 持续_周 类型：半流质_ 流质_ 低热量饮食_ 禁食 （3)消化道症状(持续2周以上)： 无_；恶心_；呕吐_；腹泻_；厌食 _ (4)活动能力改变： 无变化_ 有变化_ 持续_周 类型：轻工作_； 下床走动_； 卧床休息_ 2体检(正常为-，轻度为+，中度为+，重度为+) (1)皮下脂肪丢失_ (2)肌肉萎缩程度 (3)水肿：踝部水肿_ 骶部水肿_ 腹水_ 3SGA评分 A；正常_ B：轻到中度营养不良_ C：重度营养不良_ SGA评价指标 营养不良程度的检测 营养不良程度 轻度 中度 重度 理想体重80-90%70-79%0-69% 日常体重85-95%75-84%0-74% The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重 营养不良程度的检测 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体质指数（BMI ） 轻度营养不良 17-18.5 中度营养不良 16-17 重度营养不良 2 1月55 3月7.57.5 6月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 体重变化 营养不良发生率-入院时 作者年代患者数量科室营营养不良的比 例 Willard1980200大内科和外科31.5% Bastow1983744骨科和普外52.8% Zaldor198984普外14% Larsson1990501老年科28.5% Cederholm1993200大内科20% McWhirter1994500内外科40% Giner1996129ICU43% Kelly2000219大内科和外科13% Edington2000850大内科和外科20% 类类型原因举举例 进进食减少 厌厌食感染肿肿瘤、化疗疗和忧忧郁引起的厌厌食 间间断禁食诊诊断性检查检查 和手术术前，腹泻时时禁食 进进食时时疼痛口腔感染溃疡溃疡 或部分肠肠梗阻 吞咽困难难胃肠肠部分梗阻，脑瘫脑瘫 ，中风风，运动动神经经元疾 病 不能独自进进食残疾，关节节炎，痴呆 呼吸系统问题统问题肺部疾病 吸收不良 消化功能受损损胰腺功能不全，肠肠道pH值值改变变 吸收功能受损损肠肠道切除（短肠肠），粘膜受损损（炎性肠肠道疾 病） 肠肠道丢丢失过过多肠肠瘘，短肠综肠综 合症 代谢谢改变变 疾病引起代谢谢升高肿肿瘤，创伤创伤 ，感染，脏脏器功能衰竭 脏脏器功能损伤损伤 的后 果 肝、肾肾、肺疾病 住院期间营养状况恶化的原因 住院期间营养状况恶化的原因 医院食物色香味不足 患者焦虑和对医院环境的不适应 营养状态无记录 随意使患者禁食 营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持 因训练、知识和兴趣不足 医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视 喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视 不正确的途径选择和营养产品和量的不合适 医院内缺乏责任机制 营养不良的后果 生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 并发症发生率增加 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用 严重！ 三、临床营养的基本概念 .PN/EN 的定义 PN( PAR-ENTERAL NUTRITION) 肠外营养 肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营养成分。 EN(ENTERNAL NUTRITION) 肠内营养是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 能量与氮量的比例（热氮比） THE RATIO OF ENERGY TO NITROGEN （E/N） 常用的非蛋白质热卡与氮量的比例（热氮比）为： 100-200(kcal) : 1(g) 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一， 不同的疾病状态对热氮比有不同的要求。 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN PN的营养成分 机体需要的营养成分有： 水、电解质、碳水化合物、脂肪、蛋白质（或氨 基酸）、维生素和微量元素等七大营养素。 平衡、科学的营平衡、科学的营养成分的供给是临床营养支持成功的关键养成分的供给是临床营养支持成功的关键 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 热卡供应的双能源系统 双能源系统：是指以葡萄糖和脂肪作为能源供 给的方式，即非蛋白质热卡 双能源系统预防并逆转脂肪肝 双能源系统降低肺的负荷 双能源系统提供必需脂肪酸 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN “代谢支持” 所谓“代谢支持”是指对于危重病人营养支持的 目的不是增加病人的营养，而是维护器官与组织 的功能和代谢，不增加病人的组织器官的负担， 从而维持组织器官的正常功能。 具体要求如下： 1、每日提供的氮量为0.35g/kg/day; 2、热氮比值为：1：100 3、每日提供热卡小于35kcal/kg/day. 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 肌肉: 蛋白分解会增加70%-80% 白蛋白半衰期缩短 (9 11天，正常为16-21天) 应激状态下机体分解顺序： 糖原-肌肉组织（顺序：骨骼肌-平滑肌-心肌）- 肌肉被分解供热卡达到40%的时候-脂肪组织开始 分解。 重症病人的代谢改变 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 肿瘤病人营养状况 高达70%的肿瘤病人存在不同程度的营养不良； 约5-23肿瘤患者直接死于营养不良导致的恶病质； 病人死亡之前恶液质的发生率高达80%； 约50%的病人因营养因素影响治疗（手术或者放化疗）进程； 抗肿瘤治疗使营养不良的发生率由60%上升到80%。 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN 脂肪乳剂的三个主要成分： 脂肪酸 甘油三酯 3，卵磷脂 脂肪乳剂 长链和中链脂肪乳剂的比较 LCT MCT 碳链长度 16 24 6 12 能量密度（kcal/g） 9 9 渗透压 等渗 等渗 必需脂肪酸 有 无 肉碱 需要 不需要 氧化代谢率 快 更快 生酮作用 少 多 大量输注 安全 有毒性 长链脂肪乳的优势和劣势 优势 有非常好的耐受性 包括两种必需脂肪酸：亚油酸和亚麻酸 劣势 长链脂肪乳 供能慢 血浆甘油三酯较高，导致肝脏浸润（脂肪肝） 多不饱和脂肪酸含量过多 免疫系统影响 肺功能影响 脂质过氧化 中长链脂肪乳 中长链脂肪乳的优劣势 优势 水解氧化迅速 增加氮平衡 增加肝脏耐受性 对肺功能影响小 降低长链甘油三酯的脂质过氧化带来的免疫抑制 劣势 MCT水解过快发热 C8 辛酸的中枢神经系统毒性 如何保持优点，同时减少缺点 把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的 水解速度，提高LCFA的水解速度使之成为： 一种崭新的能量来源 结构脂肪乳 氨基酸的生理功能 n合成蛋白质 n合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状 腺素,卟啉等) n分解释放能量,作为体内能量来源之一 临床营养的基本概念 BASIC CONCEPT OF TPN n正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是 相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 n正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) n负氮平衡:氮摄入量12小时。 脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞 内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧 酸循环，其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导 致蛋白分解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧 化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积 单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征， 可以导致患者死亡！ 单瓶输注脂肪乳：代谢变化 什么才是真正的全合一？ ？ 软包软包 装装 糖糖 混合所 有营养 基质 病人 全合一（ALLINONE，AIO） 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人 全合一是肠外营养的首选方式 将以下药物在一定条件下在体外混合配制到一起： 中央和外周静脉营养 CPNPPN 用途全静脉营营养静脉补补充营营养 葡萄糖含量15-25%5-10% 渗透压压1300-1800mOsm/L50%，可引起外源 性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤 胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少， 胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆 其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。 营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持意义 临床意义： 恶性肿瘤患者营养缺失或耗竭的后果是非 常严重的，恶液质所引起的蛋白质-热能消 耗会导致体重明显减轻以及内脏和躯体蛋 白质中至关重要的酶学的、结构的、免疫 和机械性能方面的退化，鉴于恶性肿瘤引 起营养不良所产生不良后果的严重性，营 养支持治疗作为治疗的基础显示出其重要 性。 营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持目的 增加营养的摄入 预防或尽量减少营养失衡或缺乏的发生 防止体重减轻 维持充足的蛋白质储存以及体细胞质量 营养支持-恶性肿瘤患者的静息能量消耗 恶性肿瘤患者的静息能量消耗（REE）经 常会增加，一些恶性肿瘤患者的REE比非 肿瘤患者的REE增加高达50% 60%的恶性肿瘤患者的REE有升高 营养支持-恶性肿瘤患者的营养支持选择 经口喂养：只要有可能，经口或经肠内喂养都应当被 作为营养治疗的首选 肠内营养：经口喂养不可行时应考虑给予肠内营养 肠外营养：消化道功能不全不能保证对营养物质的充 分吸收时，或者无法给予足够的肠内营养 治疗时，考虑给予肠外营养 补充剂的选择：针对补充给予鱼油胶囊和二十碳五烯酸 营养支持-恶性肿瘤患者营养支持的适应症 患者全面的临床情况和营养状况 肿瘤的类型和位置 如： 消化道肿瘤引起肠梗阻时选择肠外营养 医疗干预 如：化学疗法-引起消化道毒性反应 放射疗法 营养支持-恶性肿瘤患者围手术期肠外营养原理 营养支持能够增加血浆白蛋白的水平 增强免疫功能 增加体重 减少吻合口处裂开及伤口并发症的发生率 营养需要量的计算 通常采用两种方法 1.按基础能量消耗计算 Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female) (W：体重；H：身高；A：年龄) 公式计算值较实际需求高约10% 营养需要量的计算 2.按实际情况计算 早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确 定，一般在1525kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定 后可以逐渐增至3540kcal/(kg.d)。 早期PN的关键-低热卡、高蛋白，尤其是危重病人。 营养支持-TPN 临床应用 数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.1868kj， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮 =150/1 营养支持-TPN 临床应用 “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等） 营养支持-TPN 临床应用 举例 患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营 养代谢支持？