化工安全调查报告.docx

化工安全调查报告化工安全调查报告 化工安全调查报告一 随着社会经济高速发展、科 学技术迅猛发展、社会机械化程度不断提高以及企业生产 人员结构呈多元化的特点,安全生产的重要性越来越受到人 们的关注。要实现安全生产,对企业生产人员的所需安全知 识也越来越重要了。 一.关于化工企业中存在的可能引发化工安全事故的三 大隐患 近段时间,我国连续发生多起涉及危险化学品的事故, 正对这一现象,国家安全生产监都管理局国家安全生产专家 组成员、南京工业大学安全工程研究所所长崔克清教授特 别指出,事故频发反映出我过部分化工企业安全生产秩序存 在混乱。 隐患之一:作业人员技术素质偏低 所有的安全事故归根结底多是人为的原因,其实单就危 险化学品泄漏来说,在刚刚泄漏的时候,如果现场操作人员 处理得当,完全可以把它抑制在萌芽阶段。目前,一起起事 故频发,问题出在哪里?关键在于人员缺乏必备的素质。 隐患之二:粗放管理难符技术要求 针对危险化学品从业单位,崔教授特别谈到危险化学品 的特殊性。这些危险化学品,比如氯离子腐蚀性大,对于材 料、对于技术,有着非常严格的要求,技术参数要求很高,但 是,我们长久已粗放型的管理与危险化学品本身严格的技术 要求不相适应,这就造成了事故隐患。 隐患之三:安全生产监督工作泛化 透视安全事故频发的深层次原因,这与整个社会经济基 础和社会运行秩序是密不可分的。目前由于经济体制的改 革,旧的社会生产秩序被打破了,但新的秩序并未很快建立 起来,这种“破而未立“的状况,正是安全事故高发的深层 次原因。 二.近年来主要的化工安全事故 近年以来全国危化行业的安全形势并不很乐观,XX 年 6 月 3 日 6 时许,吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司(禽 类加工厂)发生火灾事故造成 120 人遇难,77 人受伤。8 月 31 日 10 时 50 分左右,上海市宝山区丰翔路 1258 号上海翁 牌冷藏实业有限公司发生液氨泄漏事故,造成 15 人死亡、8 人重伤、17 人轻伤。10 月 8 日 17 时 57 分,山东省博兴县 纯化镇博兴诚力供气有限公司发生一起焦炉煤气柜爆炸事 故,造成 10 人死亡,33 人受伤。11 月 1 日 16 时许,广西区 梧州市岑溪市三堡镇车河村,三堡炮竹厂发生爆炸事故,造 成 12 人死亡。11 月 22 日 10 时 30 分许,位于山东省青岛经 济技术开发区的中石化东黄输油管道发生泄漏爆炸特别重 大事故,事故共造成 62 人遇难。 三.怎样在化工企业实际工作中如何确保安全以及做好 安全工作的建议 1 提高执行力与健全管理制度同样重要 一般来说,企业建设和运行中都会按照国家或者行业的 标准规范进行,都有完整的操作规范。但企业内部的管理会 因客观条件的差别而不同,如何制定出符合企业实际情况的 管理制度是企业管理者必须慎重对待的头等大事。管理制 度主要是人事考核和各种责任制考核,它是确定企业价值取 向的标尺。随着技术手段的进步,OPM 管理作为一种先进的 管理模式在我国广泛推广应用。但在实际运用中存在两个 比较突出的问题,一是将管理繁琐化,二是与职工对立化。 OPM 首先突出的是精,细化是分层次的;简则易,繁则难,难执 行过程中就容易出错,精细化应是建立在科学基础上的管理 方法。在对待管理对象上,一些管理者甚至制定苛刻的管理 制度与职工对立,职工的消极态度可能成为最大的不安全因 素。如何将个人的需求与企业的目标一致则是管理者的责 任。科学管理的准则是效率,它必须把各项资源在其经济、 社会和政治环境中塑造成为恰当的组成物的一种概念框架, 经济的分配和利用人力及物质资源,实现企业利益最大化; 所以 OPM 就是以安全为前提,以效率为准则,结合企业实际 情况制定出科学的考核体系,以确保企业的安全和高效。执 行力是确保管理制度实施的关键。一般情况执行标准不可 有偏差,也不能时紧时松。只要有相对科学的管理制度和严 格的执行力,企业的正常运行就有了基本的保证。 2 “循规蹈矩”是安全生产的关键 “小化肥”企业是大浪淘沙留下的精华,但其中他们技 术管理上的“循规蹈矩”和较强的执行力是成功的一个关 键因素。不管是管理人员、技术人员还是普通职工,都能按 照设计意图检修和操作,不会轻易的改变。而中型企业一些 人却自恃技术先进,凭着丰富的“经验”和对规范的片面理 解而自行其事,结果往往给企业安全生产和效益造成了负面 影响。 “循规蹈矩”并不是说不能特殊作业,特殊的作业如 不置换焊接、带压堵漏等也是有规可循的。在连续化大生 产中,不威胁到安全的小问题也是可以运行的,但必须要制 定相应的应急处理预案。化工生产的检修、运行操作、巡 检等全过程必须按章办事,安全生产是“保”出来的,一些 化工企业将“总控”以外的统称为“保全工”就突出了这 个概念。等出了事故再进行处理是极其被动的,“保全”才 能长期安全稳定。全面的学习、正确的理解规范制度十分 关键。正确地掌握规范条例需要较好的理论和实践知识。 错误的理解使用规范必将造成不安全的后果。 3 要有必要的事故应急预案 规范和操作法规定了设备装置的管理原则和日常操作 程序,但是人们对设备装置的认知和控制还是有限的,隐患 随生产过程始终存在。为了使失控状态尽快恢复正常或者 减少到比较小的程度,必须制定必要的事故应急预案。国家 安全生产总局下发有重大事故应急预案编制准则,基层生产 单位对一般事故也必须有相应的事故预案。化工生产中正 常操作要遵循稳妥的原则,特别是连续化大生产更应如此, 事故处置应遵照从重从快的原则。在实际事故处理中,不少 职工和管理者怕影响生产效益,延误了事故的处置时间,造 成了事故的扩大。化工相关的规范基本上能够保证装置的 相对安全,只要使用得当,操作正确,完全可能避免重大设备 事故和人员伤亡事故的发生。 4 设备装置要做到本质安全 化工设备种类繁多,发展也比较快。对于压力容器、特 种设备都有相应的规范或者条例,只要按章办事就可以保证 装置的安全可靠。对普通设备特别是成熟过程中的技术或 设备要给予特别的关注。一般来讲,论证和试用期间技术和 管理层面的对安全性能等会给予充分的关注,一旦投用后只 要运行正常可能不会再认真研究。然而问题往往出现在这 里,所以技术管理人员必须对投用的新技术或新设备至少进 行一次全面的评价。近年来国家在高危行业强制推行安全 评价制度,促进和改善了高危企业安全基础工作。 “安全靠 检查”提法也时常出现在媒体上,安全检查对提高人的理念、 规范人的行为起到了很好的作用。对技术复杂的化工行业 来讲应将内部安全评价作为一项主要活动内容。内部安全 评价以车间为单位定期进行,由工人、技术人员和管理人员 参加,来自基层的意见最直接、最真实,同时也有利于提高 职工的参与意识和安全意识。设备的选用上也很关键,由于 受价格、认同度等条件的影响,设备的性能上可能差别比较 大,性价比对大部分化工设备来说并不是一个容易确定的量 值。对大工业装置所用设备应将可靠性放在第一位。 5 人员的生产和安全技能十分重要 安全生产技能不仅仅来自学校课本,更来自生产实践中。 来自学校课堂的内容是一个基本的构架,只有在实际工作中 去充实才能成为一名真正的技术能手。来自专业书籍或实 际经验知识更能直接使用,但有扎实的基础知识更容易理解 和使用实用技能。定期的培训也是必不可少的,不管原来掌 握的技能多么扎实。一方面知识长时间的搁置需要温习,另 外也有新情况条件下更新和提高知识的要求,同时也能缓解 单调的工作环境造成职工的身心疲劳。 6 责任关怀与制度的管理同样重要 企业不仅是我们的工作场所,企业生产和管理也成为我 们主要的生活方式。被管理者被动地接受各种枯燥、缺乏 兴趣的重复性的工作,仅仅是为了经济上的基本需求。时间 久了会造成身心疲惫,烦躁不安,体现自身社会价值的需求 得到满足;所以企业有必要承担起必要的社会责任,考虑职 工的需求。也只有一定程度地满足职工需求,职工才有责任 心,工作才有效率。科学管理的中心问题是提高劳动生产率,职 工有了干劲企业才有劳动生产率。党组织、工会等的活动 在对职工的责任关怀方面起着十分关键的作用。党的教育 起着引导职工需求和保证企业与职工目标一致的重要作用。 政治学习、理想教育、远景活动等教育职工树立正确的人 生观和价值观,具有一个健康的思想是获取幸福生活的关键;职 工把自身利益和追求的人生目标与企业利益和目标保持一 致,才能全员同心,步调一致。正确的思维才能正确的对待 社会、企业、家庭和个人,才能高效地投入到安全生产活动 中去。企业的民主管理不仅是对管理者的监督手段,很大程 度上也满足了职工的人格尊重需求、体现社会价值的需求, 同时对缓解职工精神疲劳也有一定的好处,符合经典管理理 论精神。责任关怀体现了“以人为本”的科学发展观。管 理制度解决近期的问题,责任关怀着眼于深层次的、长远的 问题,管理者应给予特别的关注。 四.安全对策措施 1、进一步提高化工安企业全生产的认识,牢固树立安 全第一的思想。 化工安全生产关系到人民群众的生命财产安全,关系改 革发展和社会稳定大局。搞好化工企业安全生产工作,切实 保障人民群众的生命财产安全,体现了最广大人民群众的根 本利益,反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方 向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社 会全面发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是 政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定 要把安全生产作为一项长期而艰巨的任务,警钟长鸣,常抓 不懈,克服厌战、麻痹、侥幸心理,从全面贯彻落实“三个 代表”重要思想,维护人民群众生命实财产安全的高度,从 全面贯彻县党的十一次会议精神和政府工作报告的高度,充 分认识加强化工企业安全生产工要意义和现实紧迫性,动员 全社会力量,齐抓共管,全力推进。特别是各煤矿企业要牢 固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、教育培训、现 场管理等各个方面入手,努力提高企业安全管理水平和员工 素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生。 2、狠抓安全培训,努力提高企业管理和从业人员的安 全意识 当前从化工企业安全生产存在的问题来看,主要表现为 企业的管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失 误较多,不能够根据化工企业的实际情况做出具体的、科学 的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差, “三违”现象严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安 全培训显得尤为重要。一是安全生产综合监督管理部门要 依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及 特种作业人员的培训工作,强化对安全生产法等法律法 规和危险化学品安全生产规程的宣传教育,使取得资格和实 际管理水平形成统一,真正提高化工管理人员的安全管理水 平;二是化工企业自身要加强对从业人员的培训、教育,特 别是要针对各自化工企业中的实际情况按照操作规程逐条 逐款培训到位,真正使工人既熟化工工艺流程,又真正能够 做到遵章守纪,不违规操作,确保生产安全。从而降低伤亡 事故的发生。 4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生。 安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生, 必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来化工企业安 全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在 制度的落实上还存在着差距,为此要抓好: (1)企业要进一步针对危险化学品情况制定安全操作规 程,并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任,真正 按照规程操作。 (2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落 实各项规章制度,真正做到“日监测、周报告、月分析”, 即“日监测”:每天企业现场管理人员对每一个生产环节、 每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种 违章行为,同时保证做到工人不下班、管理人员不下班。同 时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告有关厂领 导。 “周报告”:主管安全生产的副厂长要将每一周的工作 情况及时梳理、总结,并报告给厂长以及有关的主管部门和 乡镇人民政府。 “月分析”:就是企业厂长每月要召集有关 的人员对当月安全生产情况进行认真的分析,对存在的问题 提出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中 有数。 (3)建立严格安全检查制度,全力整改安全隐患。一方 面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设 备投入,更要抓好日常安全生产的检查,制定好严密防范措 施,确保生产安全。另一方面县级有关部门,乡镇人民政府 要加强对化工企业的日常安全检查,重点检查企业的操作规 程是否合理、通风设备设施是否完善、劳动防护用品和消 防器材是否完善、各项规章制度是否建立和完善、安全生 产预案是否制定,发现问题及时纠正,对重大隐患制定专人 负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进化工企业安全生 产水平的提高。 化工安全调查报告二 20xx 年 3 月 1 日 15 时 50 分 左右，位于攀枝花钒钛产业园区内的攀枝花市天亿化工有 限公司(以下称天亿公司)发生 2 号黄磷电炉炉料外泄燃爆 事故，死亡 3 人，直接经济损失约 600 万元。 根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令 第 493 号)和四川省生产安全事故报告和调查处理规定 (省政府令第 225 号)等有关法律法规规定，市政府成立了 天亿公司“”事故调查组(以下简称调查组)，由市安监局 牵头，监察局、公安局、消防支队、经信委、环保局、市 总工会和钒钛园区管委会组成，并邀请市检察院参加事故 调查。调查组由市安监局局长谭兴忠任组长。 调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分 析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因， 认定了事故性质及责任,提出了对事故相关责任单位及责任 人的处理建议意见和整改防范措施。现将有关情况报告如 下： 一、事故单位基本情况及其黄磷冶炼炉概况 天亿公司成立于 20xx 年 1 月，主要从事黄磷生产和销 售。该公司现有股东二人：总经理、法人代表汪明华和董 事长张捷，二人系夫妻。天亿公司持有安全生产许可证 (编号：川 WH 安许证字 0195，有效期 XX 年 4 月 17 日至 XX 年 4 月 16 日)，取得危险化学品从业单位安全标准化二级 企业证书(编号：AQBW川危化 023，有效期 XX 年 5 月 5 日至 20xx 年 5 月 4 日)，主要负责人、分管负责人、 安全生产管理人员持有安全资格证书(均在有效期内)。 该公司有两台黄磷电冶炼炉(1 号炉和 2 号炉)，设计年 产 15000 吨食品级特种黄磷。该项目 XX 年 12 月立项，四 川省化工设计院进行设计，十四冶负责筑炉施工，XX 年 6 月初步建成并陆续投入生产。 该公司 2 号炉建成投入生产后，于 XX 年进行过一次停 炉清理炉料作业，但未对炉底碳砖进行检查维护。XX 年 11 月 1 日因其变压器烧毁而停产至 XX 年 10 月 17 日，XX 年 1 月 29 日至 2 月 14 日春节放假停产，2 月 15 日恢复生产。 二、事故发生、报告和救援处置经过 20xx 年 3 月 1 日 7 时白班上班后，因 1 号炉电极折断 停炉，磷炉车间副主任陈洪带领磷炉乙班杨贵富(班长)等 5 人和钳焊班 5 人、电工班 5 人对 1 号炉进行检修，同时， 杨贵富安排 3 名电炉操作工(张雪梅、周军、郝建英)、1 名 巡视工(郝兴华)负责 2 号炉操作和巡视。其间，2 号炉 8 时 打开出铁口无磷铁流出;10 时出第一次渣时少量磷铁从渣口 流出;13 时出第二次渣，预计 16 时出第三次渣。出铁、出 渣时杨贵富带领本班人员从 1 号炉返回 2 号炉(1、2 号炉相 距约 20 米)作业。15 时左右，钳焊班的田占芳(副班长)、 徐祥和电工班的周代旭、文翠明、邵芝连等人从 1 号炉检 修现场回到与 2 号炉相邻的“精制工段工具间”准备工具 和待命。约 15 时 50 分，大家听到一声闷响，未在意;数秒 钟后听到第二声闷响，并发现门外有渣、尘落下，周代旭、 文翠明先后往门外跑，紧接着听到第三声、第四声巨响， 伴有大量渣尘和玻璃碎片落下，并有热浪和烟雾从后面袭 来。文翠明、周代旭往办公楼方向跑，边跑边往后看，没 有发现田占芳、徐祥、邵芝连跑出来。随后文翠明、周代 旭将此情况告诉班组其他人员，大家分别拨打三人手机， 均未联系上。当时，陈洪、杨贵富正站在米平台 1、2 号炉 之间，听到第一声响杨贵富往 2 号炉方向跑了几步并往下 看，看到有火光和浓烟从 2 号炉底冒出，认为是炉底爆炸， 马上叫操作工张雪梅停电并往外跑。陈洪在通过手机向公 司副总经理李子海报告的同时迅速组织米平台上的人员分 别向后面的石灰车间和旁边的 1 号炉方向撤离，撤离过程 中陆续听到数次爆响并伴有脚下微振。撤到 0 平台 1 号炉 旁空旷平地后陈洪立即清点人数，发现 1 号炉检修现场和 2 号炉当班人员一个不少，这时看到电工文翠明跑来，大家 询问电工班、钳焊班人员情况，得知田占芳、徐祥、邵芝 连未能联系上，并看到“精制工段工具间”和 2 号炉变压 器燃起大火，遂立即投入灭火。李子海获悉事故情况后迅 速报告总经理汪明华，李、汪二人先后赶赴现场参与灭火 救援并安排相关工作。 15 时 51 分，110 指挥中心、119 指挥平台先后接到社 会人员和天亿公司员工报警，16 时 01 分、16 时 07 分园区 公安分局、园区消防特勤中队先后赶到现场进行警戒和灭 火。 接到事故报告后，市政府副市长、市公安局局长殷旭 东迅速赶赴现场指挥协调灭火抢险、人员搜救、环境监测 等工作。公安、消防、安监、环保、园区管委会等单位主 要领导和相关负责人、川投化工公司部分员工赶到现场参 与应急救援。至 19 时 50 分，大火扑灭;22 时，在“精制工 段工具间”发现田占芳、徐祥、邵芝连 3 人遗体，现场搜 救结束。经法医鉴定，3 人均系“烧伤导致原发性休克死亡” 。 事故发生后，省、市有关领导高度重视，先后指示： 全力搜救失踪人员，严防次生灾害发生，做好善后处理工 作，尽快查明事故原因，深刻吸取事故教训。省安监局孙 建军局长、刘健副局长、吴金炉副局长及时过问，并指派 专员连夜赶赴我市指导现场处置和事故调查工作。3 月 2 日 10 时，市委书记刘成鸣察看事故现场，强调要举一反三， 深入开展隐患排查治理工作，坚决守住安全生产这条底线。 市委常委、常务副市长杨自力，市委常委、园区党工委书 记许健民先后赶到事故现场检查指导相关工作。 为了防止次生灾害，3 月 2 日，市安监局钒钛产业园区 分局发出关于保护现场、紧急处置隐患、配合事故调查 相关事项的指令 ，督促天亿公司对 2 号炉受磷槽、精制槽 中遗留的黄磷进行安善处置;3 月 2 日 10 时 30 分，市安监 局、园区管委会召开现场会，让相关企业负责人现场接受 教育;3 月 2 日下午，以炉况控制、炉周水患和辅助用房为 重点的安全生产专项检查在全市展开。3 月 3 日，受省安监 局委托，市安监局对天亿公司危险化学品安全生产许可 证实施暂扣。3 月 19 日，省安监局组织召开天亿化工 “”事故现场会。 3 月 2 日 12 时，环保部门监测到的园区内和园区周边 空气质量无异常。 三、事故原因和性质 根据现场勘查、技术鉴定和调查取证，本次事故的直 接原因是： 天亿公司 2 号炉炉底碳砖失效，熔池下沉，炉底烧穿， 熔融磷铁磷渣泄漏遇湿爆炸，部分检修人员避险不及，造 成本次事故发生。经过对炉底碳砖衬里的清理，发现 2 号 炉两层炉底碳砖腐蚀殆尽，熔池下沉到碳砖以下，部分碳 砖漂浮;炉底接近中心部位有直径约 40 厘米的烧穿孔，近 百吨熔融磷铁磷渣从此泄出并遇湿爆炸。爆炸冲击波冲垮 炉周围堰和相邻水池，池中水流外泄并被熔融磷铁磷渣覆 盖引发剧烈爆炸，导致预沉槽钢梁支架垮塌、预沉槽坠落 受损、槽中泥磷泄漏燃烧和“精制工段工具间”墙体崩塌， 在此间准备工具和待命的 5 人中有 3 人未能逃离并遇难。 同时，熔融炉料和热辐射引燃该“工具间”右侧隔壁上方 的 2 号炉变压器，加重了现场火势和浓烟。 本次事故的间接原因是： (一)炉底烧穿前磷炉的异常情况未被发现和重视。依 照常识，炉底烧穿前会出现炉底温度升高、炉底钢板发红 现象，但当班负责 2 号炉巡视和炉温监测的郝兴华却称未 发现异常。根据班组工作日志记载，XX 年 2 月下旬以 来，2 号炉电极消耗过大，磷铁出得极少，负责公司生产管 理和磷炉配料工作的车间主任林红兵对此异常情况没有认 真分析原因，未采取预防、控制事故的有效措施。 (二)磷炉管理混乱 1、无磷炉检维修制度。2 号炉自 XX 年建成投产以来未 进行过炉衬检维修工作，炉底碳砖腐蚀、漂浮不能被及时 发现和修复，磷炉长时间带病运行。 2、不按规定提取安全生产费用，磷炉安全隐患不能及 时消除。天亿公司不按财政部、国家安全监管总局企业 安全生产费用提取和使用管理办法(财企 16 号)提取和使 用安全生产费用，磷炉炉底测温热电偶、预沉槽水箱等装 置、设施坏了也不能及时修复。 3、吨磷工资计提办法的实施缺少安全约束。天亿公司 对磷炉车间实行吨磷工资计提办法的同时安全考核未跟上， 客观上助长了班组、车间关注黄磷产量而无暇顾及安全现 象的发生，对企业安全生产构成威胁。 4、企业安全管理体制不顺，安全管理效力、权威不足。 天亿公司的安全管理工作由行政副总经理分管，生产管理、 技术管理、设备管理工作由车间主任直接向总经理报告和 负责，安全与生产、安全与技术、安全与设备脱节，当安 全与其他工作发生矛盾和冲突时，安全往往让位于其他， 导致该公司规章制度执行不严格、职工培训不到位、隐患 排查治理不彻底等问题不能有效解决。 (三)安全措施欠缺，安全生产执行力不强。在由副总 经理李子海主持，当时的车间主任成秋池、精制包装班班 长肖元兵等参加的 XX 年 11 月 11 日公司生产例会上，磷炉 车间副主任陈洪提出 2 号炉炉底温度过高、预沉槽下面有 大量积水等问题，会议仅要求增加红外电子测温仪加强炉 温监测，未提出尽快修复热电偶、制定监测操作规程、强 化测温过程管理等措施，导致炉温监测方式不可靠、测温 过程和记录存在一定随意性等缺陷。对“2 号炉预沉槽下有 大量积水”的问题，会议提出“请相关管理人员引起重视， 尽快解决此问题” ，但时至本次炉底烧穿，2 号炉预沉槽下 仍有大量积水并导致炉底泄漏出的熔融磷铁磷渣的剧烈爆 炸。 (四)员工安全意识淡薄。本次事故中发生人员死亡的 场所为“精制工段工具间” ，其设计功能为：车间维修用备 品、备件和工具堆放处，但部分检维修人员仍然较长时间 滞留其中;市安监局“12350”24 小时人工值班电话、园区 管委会和安监园区分局在天亿公司大门口分别设置有安 全生产领导联系牌及安全生产举报牌 ，安监园区分局 专门发布关于报告安全生产重要事项的通知 ，并通过每 月安全生产例会、检查、培训及“安全月”活动等形式反 复宣传，相关单位和部门均未接到有关天亿公司磷炉或其 周边隐患的报告、举报或反映。 事故性质：本次事故是一起企业主体责任不落实导致 的较大生产安全责任事故。 四、事故责任分析和处理意见 (一)郝兴华，天亿公司磷炉乙班巡视工，负责 XX 年 3 月 1 日白班 2 号炉巡视和炉温监测、记录工作，本应发现 而未发现 2 号炉炉底烧穿前炉底钢板和炉温异常情况，未 保管好测温记录，违反四川省安全生产条例第四条第 一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应 负本次事故直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司 法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照 四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条 第一款第(二)项对其处以罚款 XX0 元。 (二)林红兵，天亿公司黄磷生产车间主任，全面负责 该公司生产管理和磷炉配料工作，对 2 号炉存在的炉底温 度过高、电极消耗过大、磷铁出得极少等问题没有认真分 析原因，未能采取切实有效措施加以预防和控制，最终导 致事故发生，违反了四川省安全生产条例第四条第一 款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定，应负 本次事故主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送 司法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照 四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十八条 第一款第(二)项对其处以罚款 30000 元。 (三)汪明华，天亿公司总经理、法人代表，全面负责 本单位安全生产，直接领导磷炉生产管理、技术管理和设 备管理工作，未有效履行四川省安全生产条例第十四 条第(二)项“建立健全和落实本单位安全生产责任制、安 全生产规章制度及安全技术操作规程” 、第(三)项“依法建 立适应安全生产工作需要的安全生产管理机构” 、第(四)项 “按规定足额提取和使用安全生产费用” 、第(五)项“及时 消除生产安全事故隐患”的规定，应负本次事故重要管理 责任和主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司 法机关依法追究，同时建议安全生产监督管理部门依照 四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十七条 第(二)项对其处以上一年年收入 40%的罚款。 (四)杨贵富，天亿公司磷炉乙班班长，负责 XX 年 3 月 1 日白班 2 号炉生产组织管理，对当班炉温监测工作缺乏监 督，没有及时查看测温记录，违反了四川省安全生产条 例第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任” 的规定，应承担本次事故重要管理责任，本应对其涉嫌重 大责任事故罪的行为予以追究，鉴于事故当天其受命参与 1 号炉检修，一定程度上影响了其对 2 号炉的安全管理，建 议安全生产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告 和调查处理规定第三十八条第一款第(二)项对其处以罚 款 30000 元。 (五)肖元兵，天亿公司黄磷生产车间精制包装班班长， 负责黄磷包装和受磷槽、精制槽、预沉槽及其下方水池管 理工作，对 XX 年 11 月 11 日公司生产例会提出的“2 号炉 预沉槽下有大量积水，请相关管理人员引起重视，尽快解 决此问题”的要求未予落实，违反了四川省安全生产条 例第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任” 的规定，应负本次事故重要管理责任，建议安全生产监督 管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定 第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款 30000 元。 (六)李子海，天亿公司副总经理，分管安全生产、环 境保护、行政后勤等项工作，总经理汪明华不在公司时受 其委托召集公司生产例会，对该公司安全管理存在的问题 未尽自己所能提出解决办法，对 XX 年 11 月 11 日生产例会 反映的“2 号炉炉底温度过高” 、 “2 号炉预沉槽下有大量积 水”的问题解决措施不力，违反了四川省安全生产条例 第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的 规定，应负本次事故重要领导责任，建议安全生产监督管 理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定 第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款 30000 元。 (七)成秋池，XX 年 9 月至 XX 年 1 月 2 日任天亿公司黄 磷生产车间主任，XX 年 1 月 3 日起调到天亿公司总经理、 法人代表汪明华控股的会东金川公司工作。作为当时天亿 公司的生产负责人，对 2 号炉存在的问题没有采取切实有 效措施加以解决，违反了四川省安全生产条例第四条 第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的规定， 应负本次事故一般管理责任，建议安全生产监督管理部门 依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定第三十 八条第一款第(二)项对其处以罚款 25000 元。 (八)陈洪，天亿公司黄磷生产车间副主任，直接负责 磷炉生产管理，虽然明确提出 2 号炉存在炉底温度过高、 预沉槽下有大量积水等突出问题，但没有尽自己所能采取 必要措施加以预防和控制，违反了四川省安全生产条例 第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责任”的 规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生产监督 管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处理规定 第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款 25000 元。 (九)李林君，天亿公司专职安全生产管理人员，负责 该公司日常安全生产管理工作，对该公司安全管理存在的 问题未竭尽所能提出解决办法，违反了四川省安全生产 条例第四条第一款“其他从业人员对安全生产负岗位责 任”的规定，应承担本次事故一般管理责任，建议安全生 产监督管理部门依照四川省生产安全事故报告和调查处 理规定第三十八条第一款第(二)项对其处以罚款 XX0 元。 (十)天亿公司安全生产隐患排查不全面、治理不彻底， 培训教育不到位，规章制度执行不严格，违反了四川省 安全生产条例第十五条 “生产经营单位应当积极采用先 进的工艺装备，利用有效的管理技术和手段，加强生产经 营活动过程中的监测监控，及时制止不安全行为和消除安 全隐患，确保生产经营活动安全”的规定，对本次事故的 发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依照四川省 生产安全事故报告和调查处理规定第三十五条第(二)项 对天亿公司处以罚款 50 万元。 (十一)本次事故反映出目前园区安全监管未能深入到 企业技术管理、设备管理层面的问题，建议对安监园区分 局具体从事危险化学品安全监管的同志进行严肃批评教育， 对市安监局园区分局负责人和钒钛产业园区安全生产委员 会办公室负责人进行提醒谈话;建议责成钒钛产业园区管委 会、市安监局向市人民政府作出书面检查。 五、防范措施建议 (一)针对本次事故反映出的问题，各化工企业要认真 做好以下整改工作： 第一，立即开展化工炉窑专项整治，重点排查治理化 工炉窑炉况监控、炉周水患和辅助用房使用管理方面存在 的缺陷与不足。 第二，开展在役化工装置安全诊断，查找设计缺陷， 实施安全联锁装置和自动化控制系统升级改造，提高设备 运行可靠性。 第三，加快企业安全信息化平台建设，提高安全监测 监控水平。钒钛园区已经建成投产的化工企业要在 XX 年底 前建成企业安全监测监控平台，正在建设和即将建设的企 业要将安全监测监控平台纳入安全设施“三同时”管理， 进行同步规划、设计、施工、验收并投入运行。企业平台 要与园区综合平台对接，确保企业平