医保局工作计划模板.docx

医保局工作计划模板医保局工作计划模板 新政策实施、医疗监管、参保征收、经办能力为着力 点，推进统筹城乡医保改革，进一步发挥保障功能，促进 我市医疗保险事业健康持续发展，各项工作取得了一定的 成效。下面就由聘才网小编为大家搜集整理的医保局工作 计划，欢迎大家阅读与借鉴，希望能够给你带来帮助。 医保局工作计划模板 1 20xx 年以来，内江市医疗 保险管理工作按照党的十八届四中全会精神，省委十届四 次、五次全会，市委六届九次全会精神，认真落实省人社 厅、省医保局和市人社局的工作部署，以依法经办为主线， 以规范管理和改革创新为手段，以新政策实施、医疗监管、 参保征收、经办能力为着力点，推进统筹城乡医保改革， 进一步发挥保障功能，促进我市医疗保险事业健康持续发 展，各项工作取得了一定的成效。现将 20xx 年工作总结报 告如下。 (一)民生目标：城乡居民基本医疗保险财政补助标准 年人均提高 60 元，达到 380 元/年。 (二)定量目标：我市城镇医疗保险参保覆盖率为%，完 成年度目标任务的%;城镇基本医疗保险一档新增参保万人， 完成年度目标任务的 195%(其中：市本级新增万人，完成年 度目标任务的 xx0%);生育保险参保人数万人，完成年度目 标任务的%。 城镇基本医疗保险一档基金征缴亿，完成年度目标任 务的%(其中：市本级征缴亿元，完成年度目标任务的%);生 育保险基金征缴万元。完成年度目标任务的%;医疗保险稽 核率达 89%，完成年度目标任务的%。 (三)定性目标：完成两家三甲医院的异地就医联网工 作，确保年内开展全省异地就医刷卡结算;完成“医疗保险 智能审核监管系统”基础资料收集、基础资料评估和软硬 件设备采购、安装、调试、系统对接等工作，建立医疗保 险标准信息库;已开展城镇基本医疗保险二档总额控制付费 工作;基本医疗保险参保缴费业务向乡镇、街道(社区)就业 和社会保障服务中心(站)下延，并在部分基层经办点实现 银行代扣代缴。 1.完成医保智能监管系统建设工作。为加快医疗保险 实时监管信息系统的开发建设进度，利用信息化手段，不 断提高对“两定机构”医药服务行为的监督水平。我市 “医疗保险智能审核监管系统”工程由平安养老保险股份 有限公司、广州中公网医疗信息科技有限公司共同开发， 于 7 月 1 日正式启动。目前已完成基础资料收集、基础资 料评估和软硬件设备采购、安装、调试、系统对接等工作， 建立医疗保险标准信息库。制定了审核监管规则，实现规 则本地化，将本地化规则配置进系统。 2.深化付费方式改革，建立二档总控结算办法。在顺 利完成总控医院 20xx 年结算和 20xx 年预算工作以及 20xx 年度城镇居民基本医疗保险结算工作的同时，积极开展城 镇基本医疗保险二档总控付费工作，参与制定并出台内 江市人社局、内江市财政局关于印发内江市城镇基本医疗 保险二档统筹基金总额控制结算办法的通知(内人社发 48 号)。 3.基本医疗保险参保缴费业务不断向基层延伸。今年， 结合医保新政策的实施，将城镇基本医疗保险二档学生儿 童参保缴费方式由原学校统一参保变更为社区参保，实现 了参保缴费业务向基层下延，对重复参保进行了清理;积极 探索基本医疗保险一档(城乡居民)业务下沉，并对全市乡 镇、街道(社区)就业和社会保障服务中心(站)基层平台建 设和业务具体经办的情况进行前期摸底和调研工作，积极 与银行协调代扣代缴，市中区、隆昌县已开展银行 POS 机 缴费业务。 4. 稳步推进异地就医即时结算工作。按照省医保局关 于异地就医即时结算平台建设工作的总体部署，组织各业 务小组，协调市数据网络中心、软件开发公司做好本地异 地就医建设工作。截止目前，内江市第一人民医院、内江 市中医院两家三甲医院已顺利接入异地结算平台，并成功 为 92 名外地参保人员实现刷卡结算。内江市第二人民医院、 资中县人民医院、威远县人民医院测试工作正在进行。截 止 10 月，我市已有 3507 名异地就医参保人员成功实现刷 卡结算。 1.精心组织，加大征收工作力度。今年，由于医保新 政策的实施，为保证学生应保尽保，我局积极指导县(区) 印制致学生家长的一封信和参保宣传通知，并结合手 机短信和校讯通的方式，深入乡镇、街道、学校进行宣传; 在市人社局的牵头带领下，多次参加市教育局、市卫计委 的专题研究，参与印发了关于进一步加强学生儿童参加 基本医疗保险有关问题的通知 ，明确各大专院校承担组织 学生参保责任，各幼儿园、中小学校承担本校学生参保督 促责任，努力争取教育部门和学校的支持;考虑到新农合对 城镇基本医疗保险二档参续保的影响和县(区)经办机构能 更好组织二档参续保工作等因素，结合大中专院校学生开 校的实际情况，将医疗保险政策宣传、征收业务培训准备 及零星续保人员申请受理等工作提前到了每年的 9 月至 11 月，以确保我市城镇户籍学生应保尽保。 2.严格纪律，狠抓参保缴费申报稽核工作。按照统一 部署，严格政策的要求，开展了 20xx 年度市本级参保缴费 申报稽核工作。截至 10 月底，我局已对 538 个参保单位申 报的参保人数和缴费基数进行了详细核实，共书面(现场) 稽核参保人数 62035 人(在职 42974 人、退休 19061 人)， 书面(现场)稽核缴费基数 237007 万元，与稽核前计划数相 比较增加了 17441 万元，书面(现场)稽核率达 89%。 3.加强宣传，扩大医保覆盖。通过媒体、社会、网络 三个平台，利用内江报社及其 APP 客户端、公交动画、户 外显示屏等媒介积极宣传新出台的医保政策;通过人社通、 医保门户网站、政务微博等平台，发布医保新政策相关解 释和经办流程。在内江晚报连续 6 期刊登城镇基本 医疗保险宣传问答;印制医保政策宣传手册 2 万份，在各 级医保经办机构、定点医院和定点药店进行发放;在医保门 户网站共发布各类宣传信息 71 条，政务微博 106 条，医保 宣传力度进一步扩大。 1.修订完善医疗服务协议书 。 医疗服务协议书 是医疗保险经办机构约束管理医疗行为最重要的依托，根 据省厅下发的医疗服务协议书蓝本，结合在工作中遇 到的实际问题，今年对医疗服务协议书进行了大幅度 的修改完善，待征求医疗机构意见后共同约定履行。 2.加强日常监管检查工作。围绕“虚假住院” 、 “外伤 原因” 、 “挂床住院”开展网络监管、驻点查房和日常巡查 工作。加强网络监管与现场巡查的互动。网络监管发现疑 点即时通知现场监管组核实，让问题不搁置，也使现场监 管更有目的性、针对性。同时，现场监管发现的疑点通过 即时反馈至网络监管组核实，更有效发现问题。继续巩固 强化现有监管手段。一是坚持外伤入院病人逐例核查，如 医疗机构未在规定时间报送相关资料、表格，医疗费用由 医疗机构与病人协商解决。二是坚持每日对“挂床住院” 的情况进行核查;坚持对医院本院职工住院情况逐例核查， 重点核实住院期间是否在床，是否有工作记录、排班记录 和请假记录。坚持驻点监管模式。目前分设两个驻点组， 分别驻点在开展养老托护的黄龙、民心医院，具体负责每 日的床旁人证核实、在架病历查阅， “挂床住院”情况统计、 外伤情况核实等相关的现场监管工作，并定期轮换工作人 员。积极开展异地就医监管工作。加强对异地大额医疗费 用的监管，对单次发生住院费用 10 万元以上的报销案列的 核查力度，截至目前，已核实异地大额医疗费用 45 例以上。 1.强化基金运行分析。在完成基金统计和运行分析工 作的同时，重点加强医保基金数据分析和联网数据在医保 运行分析中的应用，做好动态分析监控，进一步完善基金 预警工作机制，确保医保基金安全运行。 2.加强异地就医结算管理工作。完善全市异地就医结 算财务管理和会计核算工作，规范周转金的核算程序，完 成全市异地就医周转金的筹集、上缴和月度结算，规范周 转金季度报表的合并。 3.完成基金财务集中管理平台建设的前期工作。按照 省医保局统一部署，今年年底前需完成财务系统的数据集 中管理，实现财务系统、业务系统、报表系统和省厅监管 软件财务联网数据转换。在前期实地调研的基础上，积极 与有关软件公司联系，商谈建设内容并制定建设方案，开 展了基金财务平台建设培训，新平台将于 20xx 年 1 月开始 运行。 4.开展全市医疗保险基金安全专项检查。为加强医疗 保险基金财务管理，规范基金使用，开展了县(区)医保基 金专项检查工作，并将存在的问题和整改建议通报县(区)。 1.开展大病医疗补助。为切实解决城镇职工、城镇居 民基本医疗保险参保人员因患重病医疗费个人负担较重的 实际困难，经市政府批准，我局对 20xx 年度住院医疗费用 个人负担较重的人员给予医疗补助。补助标准根据个人自 负金额大小分档补助，最低 4000 元，最高 40000 元。此次 享受医疗救助的城镇职工、居民住院病人共 3589 人，救助 金额共计 2717 万元。 2.强化窗口建设，规范服务行为。严格遵守窗口单位 服务规范和医保服务大厅工作人员守则，制订了服务窗 口单位服务规范 服务窗口纪律要求以及服务窗口单 位文明用语 ，促进窗口人员行为规范、用语规范。建立并 完善了层级管理和职责授权制度 ，进一步强化局各科室 的统一管理，形成政令畅通、勤政高效的工作氛围。今年， 我局被纳入全市首批开展公务员平时考核改革试点工作单 位，制定了内江市医疗保险管理局关于开展公务员平时 考核工作的实施方案 ，并印制了公务员平时考核记事簿， 建立了公务员自记自评，主管领导月测评，考核领导小组 季度综合审核评鉴的平时考核制度，通过平时考核结果的 运用，进一步加强干部职工的日常管理和监督，科学评价 干部职工工作过程，提高单位工作效率和服务水平。 3.简化统一流程，提高办事效率。从今年起，我局取 消现金支付业务，所有医疗保险待遇支付采用网上银行支 付，并及时将代付的个人医疗费通过发信息的方式告知本 人，确保基金安全方便了参保人员。积极清理医疗费用审 核业务经办流程，全市统一经办标准，规范各县(区)业务 经办时间、统一经办过程中的表格，异地就医申请办理、 转诊、转院办理，手工结算审批等。 4.提高办理效率，做好信访维稳工作。不断完善受理、 交办、督办、回复群众信访事项工作的制度，截至 10 月底， 回复市长信箱 27 件，市民“12345”热线 20 件，医保门户 网站咨询 153 条，接待来访群众 200 余人次，切实确保群 众合法利益诉求得到及时有效处理。 (一)经济增速放缓影响对医疗保障的投入。在多年的 经济快速发展下，国家财力增强，对社会保障等民生事业 的投入很大，城镇基本医疗保险二档(原城镇居民医保)在 很短的时间里发展这么快，最主要的原因就是国家财政的 直接扶持，城镇基本医疗保险一档(城镇职工医保)也离不 开财政补贴的支持。尽管今年城镇居民医保政府补助标准 由 20xx 年的每人 320 元提高到每人 380 元，但随着经济增 速的放缓，公共财政收入增速降低，可能影响到政府今后 一个时期对社保投入的增长。但是医保制度建设还处在发 展时期。一方面，现有的待遇水平由于福利刚性难以下调; 另一方面，目前基金运行面临很大的支出压力。 (二)医疗消费水平过快增长。医疗消费水平的上升既 有科技进步、医疗服务成本和健康水平提高的合理因素， 也有超越基本国情、资源浪费的不合理成分，过快的医疗 消费水平上涨给医保基金的运行带来了很大负担，基金平 衡压力明显增大。在医疗服务市场化的背景下，各医院都 在扩大规模、更新设备、引进新诊疗技术。大量的医疗投 入，势必要通过医疗服务收费来实现，继而出现“大处方” 和“大检查” 。由于普通患者缺乏医疗知识，主观上有追求 高档医疗消费的需求，对过度医疗及其危害不了解，助长 了过度医疗。 (三)经办能力需待提高。一是医保经办专业人才严重 不足。医疗保险管理涉及参保人员费用审核、医疗保险定 点机构监管、医保基金管理等方面的工作，特别需要医学、 财务、网络等方面的专业人才，但由于现行人事制度的有 关规定，具备工作经验的专业人才受事业身份的限制无法 充实到医保管理的队伍中来，致使各级医保经办机构经办 人员严重不足。二是精细化管理有待加强。部分经办人员 对精细化管理的理解不到位，认为人员少与精细化管理相 矛盾，精细化管理与日常管理区别不大。同时，在实施精 细化管理过程中，标准有待细化，流程有待优化。三是经 办管理能力有待提升。医疗保险管理经办工作量大、情况 复杂，但各级医保经办机构经办力量严重不足，管理能力 也急待提高。在具体工作中，更多的忙于应付日常事务， 深入分析和跟踪管理不够，对定点的非公立医院和职工医 院以及异地定点药店的监管力度急待进一步加强。 (一)推进城乡医保统筹。按照市委市政府实施“两化” 互动、统筹城乡发展战略目标，解决政策碎片化问题，按 照“一个制度、多档选择、同步补充”的基本原则，将城 镇基本医疗保险政策与新农合政策进行整合，建立统一的 内江市城乡医疗保险制度。在“权利和义务”对等的基础 上，建立可自由选择和转换通畅的参保机制，实现城乡医 保制度公平化、合理化。 (二)做好参保扩面工作。协调配合相关部门，整合城 乡各项社会保险参保信息，完成本统筹区内的业务数据筛 选、整理工作，并根据业务数据整理结果，纳入金保网基 础数据库，实现医疗保险已参保和未参保人员信息数据的 日常维护和动态管理工作，方便广大参保群众，维护参保 人员个人权益。加大医疗保险欠费催缴力度，统一规范医 疗保险费参保缴费具体流程，重点完善和规范医疗保险欠 费催缴业务经办流程，确保医疗保险费应收尽收。 (三)做好基金运行分析和监控管理。一是加强基金运 行分析和精算工作。指导各县(区)经办机构做好基金的支 付、运行、结余分析，加强中长期的测算工作，为政府和 人社行政部门调整待遇政策提供可靠的业务支持;加强实施 大病医疗保险后基金运行情况的分析研究，确保基金安全 运行;加强联网数据在医保运行分析中的应用，做好动态分 析监控。二是继续做好审计稽核工作。加大力度提高医保 基金征缴率，全市实地稽核参保人数达到 20 %; 对市本级 进行内部审计及内控检查工作。结合部中心即将出台的 社会保险稽核办法 、 社会保险征缴稽核业务规范 ，组 织医保经办机构相关人员进行征缴稽核业务培训。三是开 展专项检查工作。结合今年监管中发现的问题，针对十五 日内再次入院、外伤入院和医院的药品、材料、设备对码 情况开展两次专项检查工作。继续开展医保基金专项检查， 从基金财务管理方面，不断完善统一业务经办流程，加强 经办人员业务培训，确保业务操作规范，基金安全运行。 (四)推进医保经办工作改革创新。一是不断完善异地 就医 即时结算工作。根据省级平台建设总体建设规划要求， 异地就医 联网即时结算业务“纵向到底，横向到边“，最终 实现参保人群的 全域覆盖。在继续指导已接入异地结算平 台的医院开展即时结算工作的同时，加快各县(区)医院接 入结算平台的测试工作。积极探索如何扩展异地就医即时 结算平台的应用功能，在已开发完成“异地住院”的基础 上，探索“异地门诊” 、 “异地门特” 、 “异地购药”等功能 的开发，满足参保人员在异地就医方面多功能的需求。二 是改进完善定点服务监管。以服务协议为载体，继续深入 推进建立评级制度，完善奖惩机制，确实承担起医疗保险 基金的监管人作用。完善定点医院的分级管理制度，加强 定点医院和定点药店的监督管理，积极推行医保医生的管 理制度。加快医疗保险实时监管信息系统的建设进度，实 现医保智能监管系统软件正式运行，利用信息化手段，推 进医疗服务监控和医疗保险异地协查。三是继续深化付费 方式改革。按照进一步深化医药卫生体制改革的要求，认 真指导全市各级经办机构完善以按总额控制为主，按服务 项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元化付费方 式，培育典型，推动工作。不断完善总额控制办法和经办 流程，使之更加科学化、合理化、规范化。积极探索与定 点医疗机构、药企的价格谈判机制，发挥集团购买优势， 鼓励定点医疗机构、药企主动降低成本，提高医保基金使 用效率。 (四)加强经办机构队伍建设。一是规范管理，健全规 章制度。结合入驻新政务中心这一契机，在医保服务大厅 内，设立咨询、缴费、报销等“一站式”服务，设置便民 服务簿、政策宣传单、一次性告知单等;设立服务引导台或 政策咨询台，指定专职引导员，上岗实行挂牌服务，将办 事流程、业务手续等方面的常规咨询服务进行分类管理， 按服务对象的需求，拟定标准书面答复并印制成卡片，现 场告知参保人员业务事项、享受条件和相关手续等内容;建 立负责人大厅值班制度，结合业务分工，力争每天有一位 负责人在服务大厅值班，第一时间处理各种纠纷和矛盾， 将隐患消除在萌芽状态。二是对照要求，启动标准化建设 工作。按照全省医保经办机构标准化建设要求，完善制度 体系，推行经办服务政