【演讲致辞】营养支持ppt模版课件

危重病人的营养支持 浙江大学医学院附属第一医院 徐 林 珍 一 营养支持的机理： 严重创伤或感染等应激后 ，体内神经内分 泌发生改变，肿瘤坏死因子、白细胞介素1 、白细胞介素6等细胞因子大量释放，导致 蛋白质分解增加，亦导致能量代谢增加， 表现为CO2生成增多，氧耗增多。营养支 持是保持机体组织、器官的结构与功能， 维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组 织的修复，以促进病人康复。 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离 脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强 ，合成减少，机体呈现负氮平衡. 高能 量消耗和高分解代谢，可迅速导致营养 不良，加重机体组织细胞的结构和功能 损害 机体呈高代谢率 多发性创伤的病理生理改变 机体处于强烈应激状态 : （1）肾上腺素分泌：HR、心肌收缩加强、CO 、外周血 管收缩,冠状血管血流和脑血管血流. （2）胰高血糖素分泌： FBS （3）生长激素分泌，脂肪分解 ，抑制葡萄糖的利用，血 浆游离脂肪酸 （4）抗利尿激素和醛固酮分泌：水分排出 、尿量、保 钠排钾有利于维护血容量 （5） -内腓肽合成增加：可产生镇痛作用和降低血压作用 二 营养状态的评估 1:周围血液中总淋巴细胞计数 (TLC)3000/mm。低于 1500/mm为轻度 营养不良，8001200/mm为中度营养不 良，800/mm为重度营养不良。 2:氮平衡测定：氮平衡氮摄入量氮排 出量（尿中尿素氮4 g） 皮肤0.5 g粪 便1-1.5 g尿中未测定蛋白质含氮2 g 1000ml消化液中含氮1 g 。 3:体重 在3个月内下降大于10%或血清白 蛋白少于30g/L为标准，简单地加以估计 正常成人每日分解和合成15g。 三、营养不良对疾病的影响 （一）免疫功能 （二）肠道功能 四 危重病人的营养支持适应证 1高代谢的病人: 严重创伤、严重烧伤、 败血症。 2 胃肠道不能进食超过5天以上的病人， 急性胰腺炎，肠瘘病人。 3 肺部疾病应用机械辅助呼吸的病人。 4 胃肠道功能减退、食欲差、进食量不 足超过1周。 五 危重病人营养支持时间 当病人的循环量和水、电解质与 酸碱失衡得到初步纠正后，即应 开始营养支持，一般在2448小 时进行。 六 危重病人营养支持的原则 1；给予的营养量应计算，常规给予的能 量是105 125kj/ kg.d（4.18 kj 1Kcal.） 2；肠内营养应是首选，在胃无张力或血 容量不稳定、内脏血流量减少的病人， 应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸 。 3；当胃肠道功能紊乱或进食量不足，应 及早应用肠外营养。 七 营养支持途径 肠内营养（TEN）: 方法有口 服 鼻饲、胃造瘘、肠造瘘管灌入。 有二种 肠外营养（TPN）: 方法有周 围静脉，中心静脉。 TPN 一 营养成分：分二大类 营养性物质：三大营养要素。 非营养性物质： 水、矿物质 。 （一） 葡萄糖 膳食中的糖类有两类: 一类被人体消化吸收并利用的糖类， 另一类是不能消化吸收的膳食纤维。 糖是人体供能主要物质。它能在所有组织中代谢 ，并且是蛋白质合成代谢所必须的物质。是红细 胞、白细胞、脑神经系统、周围神经系统所必所 必需的能量物质，每日最低需要量为100g，一般 情况6-8g/kg.d 。 （二） 脂肪乳剂：主要目的是供能及提 供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）。脂 肪供能应占总热量比例15，非蛋白质 能量的30 50%。成人需要量1 1.5g/kg. 脂肪乳剂1.5L 2.最终葡萄糖浓度5.0，PH5.0脂肪乳剂稳定性破 坏 4.钠+钾总浓度150mmol/L 钙+镁4 5.含有足够的氨基酸 一 早期供给TEN机理 在应激时，肠粘膜屏障功能失调，通透性 ，肠道细菌过度增生，菌群失调，肠道细菌 移位和内毒素入血，应激反应后应积极进行 TEN,它可以保持肠粘膜细胞结构与功能完整 性，肠内营养不能提供时，应静脉给予谷氨 酰胺，因其能保护肠道粘膜及淋巴组织及促 进肠道粘膜分泌Iga,维持分泌型Iga水平， 影响巨噬细胞解导的杀灭细菌活性，从而防 治or减少细菌移位。 二 喂养管选择 1 ) 聚氨酯管道：对胃酸不敏感，易弯柔 软，可放置6-8 周， 病人耐受性良好。 2) 聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感， 放置7到10天会发硬，故一般放置7天就要 更换。 3) 硅胶管：内径细，容易堵塞。 TEN:禁忌症 1）短肠综合症：空肠1m、回肠 1.5m，且没有回盲办. 2）胃肠道的机械性梗阻。 3）持久的肠麻痹。 4）严重腹泻。 5）难治性呕吐。 6）严重小肠结肠炎。 三 制剂的选择 ： 有粉剂和液体 能全素：含七大营养物质，不含乳糖， 属低性,每听提供2000 Kcal. 粉剂 百部素：低脂，不含乳糖，为短肽链 蛋白质，肠道功能不全也能用, 不会导致严重腹泻.每袋提供 500 Kcal. * 液体：能全力，为纤维素型。2000ml/d. 四 管饲喂养并发症 1） 管道堵塞 7）急性鼻窦炎 2） 腹泻 8）腹胀 3） 恶心呕吐 9 ）喂养管周围瘘或感染 4） 胃潴留 10 ）食物固化 PH5.0 5) 代谢紊乱 11 ）肠梗阻 6）急性中耳炎 12 ）误吸或吸入性肺炎喂养管粗 细 和放置位置 体位 量 营养支持的监测 1 体重 2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是 判断骨骼肌量的变化。 3 总淋巴细胞计数 反映免疫功能的一 项简易参数，正常为1.5-3109 , 每 周监测1次。 4 氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%， 其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中 尿素氮占大多数，其它尿中含氮 物质为 2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸). 5 肝功能监测 每周二次，包括总胆红素 、直接胆红素 6 血脂测定 每二周一次。监测血脂廓清 情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采 取。 7 血常规监测 包括红细胞计数、血小板 计数、白细胞计数加分类，每周二次。、 8 血糖、尿糖 9 尿电解质测定 主要是24小时尿钠、尿 钾。正常尿钠为3-6g/d, 尿钾为2-4 g/d. 10 血电解质测定 11 血气分析 了解酸碱平衡情况。 12 记入24h小时出入量。 13 对净化台每月做一个细菌培养检测。 14 体温监测。 一 心功能不全 首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪 乳剂用量上和输注速度要控制，要求 少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则 会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有 加重心肌损害。 二 肺功能不全 营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的 产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外 液体丢失的情况下，液体量为1500 2000ml/d,防止水分过多引起肺水肿。 三 肝功能不全 正常人的支连氨基酸较多，芳香 族