医疗机构依法执业专项监督检查自查报告.docx

医疗机构依法执业专项监督检查自查报医疗机构依法执业专项监督检查自查报 告告 通过开展医疗机构依法执业专项整治自查工作，进一 步加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意 识。下面聘才小编为大家收集整理的相关资料。欢迎大家 阅读! 医疗机构依法执业专项监督检查自查报告 根据市卫生局市 XX 年基层医疗机构集 中整顿工作实施方案(卫医发XX15 号)的工作要求， 按照县卫生局关于卫生院专项检查发现问题 的整改意见，卫生院高度重视，由一把手亲自抓， 总负责，开展了严格的自查自纠工作。 一、领导高度重视，成立自查领导小组 于 4 月 19 日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻 市基层医疗机构集中整顿工作实施方案 ，全院医 务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法 、 医疗机构管理条例 、 护士条例 、 处方管理办法 、 病历书写规范等规范和学习列入对工作人员的绩效考 核中。成立院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人 为成员的领导小组，就卫生院规范依法执业提升医院管理 水平开展自查自纠。 二、坚持依法执业，规范执业范围 1、卫生院各科室严格按照医疗机构执业许可范围 从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。 2、卫生院现有工作人员 48 人，执业医师、执业助理 医师 13 人， ，执业护士 14 人、药剂师 6 人、医学影像技术 人员 2 人、检验技术人员 1 人，严格无证及非卫生技术人 员单独从事医疗活动。 3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定 执行。 4、没有违法、违规发布医疗广告 5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。 6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时、准确、 完整、规范。病历、处方、护理记录必须照卫生部制定的 病历书写基本规写，并在规定的时间内完成，不得随意 变更格式或简化项目、内容、不得延误完成时间。范 、 中医病历书写基本规范 、 处方管理办法等进行规范 书 三、认真落实基本药物制度 卫生院全部药品均为国家基本药物，辖区服务 站和村卫生室药品供应由医院统一网上采购配发，实行零 差率销售，无假劣、过期、失效药品。 四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一 消毒” ，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测， 并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。所有 一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进行无 害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无 转卖、赠送等情况。 总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规 范执业行为，为提高医疗质量打下扎实的基础。 医疗机构依法执业专项监督检查自查报告 县卫生监督所： 根据安吉县卫生监督所布置的安吉县卫生和计划生 育局关于印发 20XX 年安吉县打击非法行医和医疗机构依法 执业守护健康行动工作方案的通知(安卫计 XX)21 号)文 件要求，学校医务室于 6 月 3 日组织对本单位依法执 业情况进行自查，现将自查结果汇报如下： 1、规范执业，规范行医，强化管理。 严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度 和医务人员准入制度，我校医务室的医疗机构执业许可 证按期校验均在有效期内，并严格按照医疗机构执业 许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、 无聘用无证人员;工作人员人均有备案，临床、医技人员均 依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确 保医疗安全;此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护 手套、防护口罩等用品;定期对医务人员进行医疗管理法律 法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德 教育。 2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序，为病人提供 了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的 上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。 3、严格医疗质量管理，重视医疗生产安全;制定医疗 安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和 医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。 4、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工 作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使 药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监 管水平;所有药械出入库均有记录。 5、院感管理方面。 一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进 一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定医院感染制 度和监控措施及院感在职培训工作。 二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的 消毒、监控工作;严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医 疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果 监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消 毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安 全防护制度等，按照医疗废物处置流程。 6、传染病报告管理。 为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以 下制度，以确保该项工作顺利实施：法定传染病疫情报 告制度 、 传染病病例登记和转诊制度 、 传染病相关知 识培训制度等。 经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守 国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执 业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提 高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能;为确保 学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障;但 是，由于各种主、客观条件的限制，我们的工作肯定还有 许多不足之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校 师生服务。 医疗机构依法执业专项监督检查自查报告 为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群 众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会关于开展医 疗机构依法执业专项监督检查工作的通知和我省依法治 医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依 法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下： 一、 高度重视，精心组织 市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细 检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照 辖区划分对将支队监督员分成 3 个检查小组，由市卫计委 副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽 派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的 所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县 均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。 二、具体检查情况 1、检查的基本情况 在监督检查期间，全市共出动监督员 461 人次，车辆 128 台次，对全市各级各类医院 143 家进行了依法执业专项 监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否 合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为 是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是 精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保 管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严 格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的 使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照 国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规 范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使 用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全 隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外， 还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、 医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检 查，并对检查情况在全县进行了通报。 2、存在的问题 (1)医疗机构资质方面 全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业 意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格 按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现 1 家医疗机构使 用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查， 射洪县部分一般乡镇卫生院未取得母婴保健技术执业许 可证 ，对 06 岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服 务。大英县发现 5 家乡镇卫生院医疗机构执业许可证 未及时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置， 。 (2)医疗执业行为方面 各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗 活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精 麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个 别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记 薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任 组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临 床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度 手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如 部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会 履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输 血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有 开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用 血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实 际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医 疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存 在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全， 处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院 外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性， 起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验 科方面，射洪县发现 1 家医疗机构涉嫌未取得放射诊疗 许可证开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构 放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡 镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制 核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范， 未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理 公共场所卫生许可证 。针对存在的问题，监督员均发出 了卫生监督意见书 ，责令其限期整改到位，并对 8 家涉 嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对 8 家涉 嫌违法的机构进行立案调查。 下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依 法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、 妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度， 发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构 依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保 障人民群众的的就医安全保驾护航。 医疗机构依法执业专项监督检查自查报告 为进一步加强医疗行业监管，整顿和规范医疗机构执 业行为，维护人民群众健康权益，根据省卫生计生委、省 中医药局关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作 的通知(苏卫监督XX13 号)要求，市卫生计生委定于 XX 年 9 月至 XX 年 7 月在全市开展医疗机构依法执业专项监 督检查工作。现就有关事项通知如下： 一、工作目标 以服务人民健康为宗旨，围绕社会关注热点，坚持以 问题为导向，创新监督执法手段，加强医疗机构执业行为 的监督检查，依法严肃查处违法违规行为，着力解决现阶 段医疗服务领域存在的突出问题，进一步整顿和规范医疗 服务市场秩序，切实维护人民群众健康权益。 二、工作任务 (一)全面自查，认真落实整改措施(XX 年 9 月 10 月)。 各级卫生计生行政部门要迅速部署辖区内医疗机构全面开 展依法执业自查自纠，对自查中发现的问题要全面认真落 实整改措施，并将自查和整改情况以及依法执业承诺书(承 诺书模板见附件 1)报送登记注册的卫生计生行政部门。 (二)监督检查，严肃查处违法行为(XX 年 11 月 XX 年 7 月)。各级卫生计生行政部门和卫生监督机构要根据医疗机 构自查自纠情况，针对不同类型医疗机构，突出重点进行 监督抽查或“双随机”检查，发现违法违规行为的，依法 进行严肃查处。 1. 二级、三级医院(含妇幼保健机构，下同)。重点检 查是否存在出租承包科室、超范围开展诊疗活动、聘用非 卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经 备案开展限制临床应用的医疗技术以及是否开展明确按临 床研究管理的医疗技术临床应用。 2. 一级医院(含未定级)、门诊部和诊所。重点检查是 否存在出具虚假医学文书、出租出借医疗机构执业许可 证 、未按公示标准收费、超范围开展诊疗活动、聘用非卫 生技术人员等违法违规行为，是否违规开展医疗美容、母 婴保健、计划生育等技术和泌尿、皮肤性病等诊疗活动。 3. 干细胞临床应用。一是对已经按规定备案开展干细 胞临床研究的医疗机构，重点检查是否按照备案项目范围 开展干细胞临床研究，以及是否存在擅自将开展的干细胞 临床研究项目直接进入临床应用。二是对未经备案的医疗 机构，以投诉举报和医疗广告为线索，严肃查处擅自开展 干细胞临床研究和临床应用的行为。 各地要在全市医疗机构基本标准和医疗技术大排查行 动的基础上，将违规发布医疗广告、投诉举报集中、既往 被多次处罚的医疗机构重点检查。 三、工作要求 (一)强化组织领导。各级卫生计生行政部门、卫生监 督机构和医疗机构要从切实维护广大人民群众健康权益的 高度出发，加强领导，明确责任，确保此次专项监督检查 工作落到实处，取得实效。本次监督检查采取医疗机构全 面自查、辖区卫生计生行政部门全面监督检查、省市级卫 生计生行政部门督查的方式进行。专项检查期间，市卫生 监督所加强对各级卫生监督机构工作的督导，市卫生计生 委挂牌督办重大典型违法案件，并适时组织对各地进行督 查。对自查和整改不认真、监管责任不落实、案件查处不 到位的，将要按照党纪政纪有关规定，严肃追究相关人员 责任。 (二)落实工作责任。各级各类医疗机构要切实落实依 法执业主体责任，认真对照法律法规，全面开展依法执业 情况自查和整改。各级卫生计生行政部门、卫生监督机构 要认真落实监管责任，结合辖区实际，创新监督检查方法， 积极探索采取“双随机” 、飞行检查等方式，加强监督检查。 对群众投诉举报和媒体曝光的案件线索，要逐一进行调查 核实处理，实名举报要及时反馈，做到事事有调查，件件 有回音。发现医疗机构和医务人员违法违规执业行为，要 依法严肃查处到位，决不可有案不查，包庇纵容。对于情 节严重的违法