“缺铁性贫血相关的若干问题”课件

缺铁性贫血相关的若干问题缺铁性贫血相关的若干问题 四四 川川 省省 医医 学学 科科 学学 院院 四川省人民医院血液科四川省人民医院血液科 张晋琳 缺铁（缺铁（IDID）及缺铁性贫血（）及缺铁性贫血（IDAIDA）为贫血中）为贫血中 最常见的疾病最常见的疾病 n n 独立病独立病 n n 伴发病（更多见）伴发病（更多见） 快速利用道（衰老快速利用道（衰老RBCRBC获取）获取） 铁利用渠道铁利用渠道 慢利用道慢利用道 （储存铁获取）（储存铁获取） 关注关注IDAIDA后果后果 n n 机体重要机能损害机体重要机能损害 n n 合并症的发病率和死亡率合并症的发病率和死亡率 流行病学调查流行病学调查 n n IDAIDA是目前最常见的一种贫血。据是目前最常见的一种贫血。据WHOWHO调查占世调查占世 界人口界人口10-20%10-20%，亚洲高于欧洲，亚洲高于欧洲 n n 我国的流行病病学调查表明：我国的流行病病学调查表明：6 6个月个月-2-2岁的幼儿岁的幼儿 IDAIDA发病率为发病率为33.8-45.7%33.8-45.7%，10-1710-17岁青少年发病率岁青少年发病率 为为9.84%9.84% n n IDAIDA会使人食欲减退、疲乏无力；儿童会导致智会使人食欲减退、疲乏无力；儿童会导致智 力发育受限，注意力不集中。研究表明成人力发育受限，注意力不集中。研究表明成人IDAIDA 则劳动力则劳动力 ，因儿童期，因儿童期IDID可使成年后劳动力损伤可使成年后劳动力损伤5-5- 7%7% 40% 30% 20% 10% 世界范围内缺铁性贫血的病因世界范围内缺铁性贫血的病因 n n 铁缺乏铁缺乏 n n 吸收不良综合征吸收不良综合征 n n 血色素病血色素病 n n 慢性感染（例如疟疾，慢性感染（例如疟疾，HIVHIV感染等）感染等） n n 内脏失血（消化道、痔疮、月经等）内脏失血（消化道、痔疮、月经等） n n 肾脏疾病肾脏疾病 n n 肿瘤肿瘤 n n 风湿性疾病风湿性疾病 n n 心血管疾病心血管疾病 n n 手术病人手术病人 自体输血自体输血/ /不输血手术不输血手术 n n 重症监护病人重症监护病人 n n 妊娠女性妊娠女性 可溶性转铁蛋白受体可溶性转铁蛋白受体 （STFRSTFR） n n 反应缺铁性反应缺铁性RBCRBC生成的指标生成的指标 STfRSTfR值越值越 ，IDID越越 n n 80%80%存在骨髓红系细胞表面，受体数目受铁存在骨髓红系细胞表面，受体数目受铁 需求量调节需求量调节 n n STfRSTfR与与IDID呈正相关呈正相关 STFRSTFR检测意义检测意义 n n 对诊断对诊断IDID有高度的特异性和敏感性有高度的特异性和敏感性 n n 为新的反应机体内铁储存的监测指标为新的反应机体内铁储存的监测指标 n n 对对ACDACD合并合并IDAIDA有诊断价值有诊断价值 n n 干扰因素小（炎症、恶性疾病、性别等）干扰因素小（炎症、恶性疾病、性别等） n n 一定程度上可替代创伤性的骨髓铁分析一定程度上可替代创伤性的骨髓铁分析 n n 临床应用日益广泛，国外视为提供临床应用日益广泛，国外视为提供IDAIDA诊断诊断 的必要条件的必要条件 STFRSTFR检测的问题检测的问题 n n 国外并不是所有实验室能做国外并不是所有实验室能做 n n 同时面临实验室标准不一同时面临实验室标准不一 n n 国内仅少数单位开展（设备及药盒费用昂国内仅少数单位开展（设备及药盒费用昂 贵）贵） n n 国产试剂盒研究不充分国产试剂盒研究不充分 n n 应积极提倡网织红细胞检测应积极提倡网织红细胞检测 骨髓铁定量分析骨髓铁定量分析 n n 强调骨髓铁定量分析是准确诊断之强调骨髓铁定量分析是准确诊断之“ “金标准金标准” ” n n 铁粒幼细胞铁粒幼细胞 10%10%或消失或消失 n n 细胞外铁缺如细胞外铁缺如 提示：创伤性检测用于筛查不合临床实际提示：创伤性检测用于筛查不合临床实际 IDAIDA的治疗的治疗 n n 病因治疗（很重要）病因治疗（很重要） 应尽可能去除病因应尽可能去除病因 单纯补铁只能使血象恢复单纯补铁只能使血象恢复 忽视原发病不能使贫血彻底治疗忽视原发病不能使贫血彻底治疗 注意：注意：10% 10% 女性患者病因不明确女性患者病因不明确 10% 10% 伴有脾肿大伴有脾肿大 10% 10% 为男性患者为男性患者 IDAIDA的治疗的治疗 n n 补充铁剂补充铁剂 原则原则首选口服铁剂首选口服铁剂 n n 胃肠外补铁要有适应证，近年已改为葡萄糖胃肠外补铁要有适应证，近年已改为葡萄糖 酸铁和蔗糖铁酸铁和蔗糖铁 n n 调整饮食不能替代铁剂治疗，但可加速补足调整饮食不能替代铁剂治疗，但可加速补足 铁量（海带、木耳、虾、猪肝、猪血等）铁量（海带、木耳、虾、猪肝、猪血等） 理想口服铁剂的标准理想口服铁剂的标准 在在19691969年瑞士缺铁疾病会议上由年瑞士缺铁疾病会议上由H.C.HeinrichH.C.Heinrich提出了提出了 理想口服铁剂的理想口服铁剂的6 6项基本标准项基本标准 n n 具有与硫酸亚铁相同的吸收率具有与硫酸亚铁相同的吸收率 n n 服用后口内无金属异味，且不使牙齿变色服用后口内无金属异味，且不使牙齿变色 n n 对胃肠粘膜无腐蚀性对胃肠粘膜无腐蚀性 n n 进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离 子存在子存在 n n 无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等副作用无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等副作用 n n 无毒或相对无毒无毒或相对无毒 常用铁剂常用铁剂 制剂制剂规格规格铁含量（ 铁含量（%） 硫酸亚铁硫酸亚铁0.3g/ 0.3g/片片20 20 富马酸亚铁富马酸亚铁0.2/ 0.2/片片33 33 葡萄糖亚铁葡萄糖亚铁0.3/ 0.3/片片12 12 右旋糖酐铁右旋糖酐铁25mg/ 25mg/片片3535 多糖铁复合物（多糖铁复合物（ 力蜚能）力蜚能） 150mg/150mg/胶囊胶囊4646 铁剂的疗程（很重要）铁剂的疗程（很重要） n n HbHb恢复正常后，继续补充体内储存铁量恢复正常后，继续补充体内储存铁量 n n HbHb接近正常（约二个月）时，接近正常（约二个月）时，HbHb的恢复速的恢复速 度变慢，再需补铁剂度变慢，再需补铁剂3 36 6个月个月 n n 过早停药易复发（尤其老年人）过早停药易复发（尤其老年人） 提示：提示： 血象恢复血象恢复 n n 单纯铁剂单纯铁剂 贫血未获彻底治疗贫血未获彻底治疗 n n 可因多种原因吸收不良可因多种原因吸收不良 如如HPHP感染（老年患者多见）感染（老年患者多见） n n 口服铁不能纠正贫血的可能原因口服铁不能纠正贫血的可能原因 未按医嘱服药未按医嘱服药 误诊误诊 出血未纠正，丢失红细胞量多于新生红细胞量出血未纠正，丢失红细胞量多于新生红细胞量 同时伴感染、炎症、肿瘤、肾病等影响骨髓造血同时伴感染、炎症、肿瘤、肾病等影响骨髓造血 功能功能 腹泻、肠蠕动过速或胃肠道解剖功能异常影响铁腹泻、肠蠕动过速或胃肠道解剖功能异常影响铁 吸收吸收 铁剂在胃肠道不好溶解影响吸收铁剂在胃肠道不好溶解影响吸收 IDAIDA的预防的预防 n n IDAIDA大多是可以预防的大多是可以预防的 n n 应加强营养知识教育及妇幼保健（如改进婴应加强营养知识教育及妇幼保健（如改进婴 儿喂养、提倡母乳喂养及时添加辅助剂、妊儿喂养、提倡母乳喂养及时添加辅助剂、妊 娠哺乳妇女适当补铁等）娠哺乳妇女适当补铁等） n n 钩虫流行区进行大规模寄生虫防治等钩虫流行区进行大规模寄生虫防治等 铁剂治疗中的不足铁剂治疗中的不足 n n 有效的铁剂仍有一定的胃肠反应有效的铁剂仍有一定的胃肠反应 n n 部分患者顺应性差部分患者顺应性差 n n 不良反应小的铁剂起效较慢不良反应小的铁剂起效较慢 IDAIDA面临的问题面临的问题 n n 因因IDAIDA常见易被低估而不够重视常见易被低估而不够重视 n n 铁代谢、调节基础研究虽有进展但仍机制不详铁代谢、调节基础研究虽有进展但仍机制不详 n n 缺乏缺乏IDAIDA的流行病学调研的流行病学调研 n n 临床治疗不够严谨临床治疗不够严谨 n n 提高提高IDAIDA病人的公共健康状况应视为临床和社病人的公共健康状况应视为临床和社 会的共同问题会的共同问题 ACDACD合并合并IDAIDA n n ACDACD是指慢性疾病大于是指慢性疾病大于1-21-2月以上原因不明月以上原因不明 的贫血的贫血 n n 发病率仅次于发病率仅次于IDAIDA n n ACDACD病因病因70%70%见于见于 慢性感染慢性感染 风湿性疾病风湿性疾病 肿瘤肿瘤 ACDACD合并合并IDAIDA n n ACDACD与与IDAIDA为最常见的两种贫血，且常合并存为最常见的两种贫血，且常合并存 在在 n n 共同点共同点 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 n n 不同点不同点 治疗方式迥然不同治疗方式迥然不同 n n 鉴别点鉴别点 目前仍主靠铁指标，但实验室检测目前仍主靠铁指标，但实验室检测 有进展有进展 文献报道：文献报道： SF 60ng-90ng/L SF 60ng-90ng/L STfR/log SF STfR/log SF 2 2 应考虑合并缺应考虑合并缺 铁铁 慢性病贫血的发病机制 产生细胞因子 EPO产生减少抑制红系祖细胞阻止铁促单核巨噬细胞释放 ？ IL-1 TNF- IFN- IFN- Fe3+-Transferrin 慢性病贫血的可能发病机制示意图 ACDACD的基本病理变化的基本病理变化 n n 红细胞铁利用障碍红细胞铁利用障碍 n n 红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 n n 红细胞生存受抑制红细胞生存受抑制 n n 红细胞生成数（红细胞生成数（EPOEPO）相对缺乏）相对缺乏 HepcidinHepcidin n n 人类被鉴定和纯化的铁调节蛋白人类被鉴定和纯化的铁调节蛋白 n n 可能在可能在ACDACD的发病中起关键作用的发病中起关键作用 n n 感染、炎症可使其感染、炎症可使其 Hepcidin表达 血清铁 十二指肠铁吸收 储存铁 铁动员受损 n n SF 70-140ng/L SF 70-140ng/L ACD ACD合并合并IDA STfRIDA STfR （国外资料）（国外资料） STfR + CRPSTfR + CRP Hepcidin Hepcidin n n 国内尚在探索中国内尚在探索中 n n 目前一致认为补充铁剂可改善生活质量目前一致认为补充铁剂可改善生活质量 尚未统一 补铁原则补铁原则 n n 应有缺铁证据应有缺铁证据 n n 强调强调rhEPOrhEPO使用时配合铁剂的重要意义及有使用时配合铁剂的重要意义及有 效性效性 n n 对对SFSF 100ng/L100ng/L的患者补铁应慎重的患者补铁应慎重 小小 结结 n n 国内缺乏国内缺乏IDAIDA流行病学调查的多中心研究流行病学调查的多中心研究 n n IDAIDA和和ACDACD为最常见的贫血，其铁代谢调节为最常见的贫血，其铁代谢调节 的研究正在积极开展的研究正在积极开展 n n Hepic