【工作总结】广州市补充医疗保险培训教材ppt模版课件

广州市补充医疗保险培训教材 广州市劳动和社会保障局 二OO六年十二月 一、医疗保障制度 改革的必要性和艰巨性 （一）必要性： 现行公费、劳保医疗 保障制度存在以下主要问题，亟需用一种 新型的保障制度加以替代： 制度体系和管理措施已不适应社会发展 的要求； 不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗 费用增长过快； 保障办法不科学：小病保障过度，大病 保障不足，大病患者个人负担重。 （二）医疗保障是世界性难题 人类最宝贵的财富是生命，因此，人们 对医疗保障的需求永无止境。 疾病的风险普遍存在，具有太多“不确 定性”。 对医疗费用的控制难度极高。 多方责、权、利关系很难协调。 国企改革遗留的负面问题，导致了医疗 保障制度改革步履维艰。 人们的医疗消费观念不合时宜。 二、当代医疗保障 的主要模式 社会医疗保险模式。如德国、日本、韩国 、法国等。 国家卫生服务保障模式。如英国、瑞典、 加拿大等。 个人储蓄医疗保障模式。如新加坡。 社会医疗救助模式：由政府建立筹资机制 或直接出资，对弱势群体提供医疗保障。 市场医疗保险模式：即商业医疗保险。 三、医疗保险的概念 （一）基本医疗保险 是国家在既定的社会政策下，通过 立法手段，建立医疗保险基金，当社会 劳动者患病需要诊断、检查和治疗时， 由国家和社会为其提供必要的医疗费用 和服务帮助的一种社会保险制度 。 （二）补充医疗保险 是在基本医疗保险基础上建立的、 对参保人自付医疗费用给予再次补偿的 一种保险制度。 四、社会医疗保险与商业 医疗保险的主要区别 经济立法劳动立法立法范畴 由自主经营的人民保险公司自行经 营，围绕合同管理，不涉及社会服 务。发生亏损时，财政不予弥补。 以各级政府主管社保的职能部门 及所属的社保事业机构为主体。 发生亏损时，财政承担弥补责。 管理体制 着眼于一次性经济补偿。着眼于长期基本生活的保障待遇水平 建立在商业契约关系上，本着“多投 多保，少投少保，不投不保”的原则 确定待遇水平，待遇给予付一般是一 次性的。 建立在劳动关系上，只要劳动者 履行了为社会贡献劳动的义务， 并缴纳了一定的费用，就能享受 保险待遇。 权利与义 务的关系 给予经济补偿，减轻一时的损失。 保障其基本生活，有利于维护社 会公平，保持社会稳定。 保险的 作用 自然人劳动者及其供养的直系亲属。保险对象 是人民保险公司运用经济补偿手段经 营的一种保险，是国家经济活动的一 个方面，以自愿参保为原则，具有盈 利性质。 是国家的一种社会政策和劳动政 策，是通过国家或地方立法强制 执行的，它是社会福利事业，具 有非盈利性质。 属性 商业保险社会保险区别 社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别 五、我国社会医疗 保障体系的构成 （一）我国社会医疗保障体系的主要构成 基本医疗保险 重大疾病医疗补助 高 级 干 部 医 疗 照 顾 公 务 员 医 疗 补 助 补 充 医 疗 保 险 特殊人群医疗保险 （灵活就业人员、未成年人、外来工等） （二）多层次医疗保险制度体系之间的关系 基本 医疗保险 个人医疗帐户 住院及门诊特定 项目医疗待遇 个人自负医疗费用 普通门诊 医疗待遇 重大疾病医疗补助 公务员 医疗补助 补充 医疗保险 个人自付医疗费用 六、基本医疗保险 制度简介 （一）改革的基本原则 保基本 广覆盖 双方缴费 统帐结合 属地管理 （二）施行范围 本市行政区域内企业、事业单位 、 国家机关、社会团体、民办非企业单 位 （如中介机构、事务所等）及其在职 职 工和退休人员。 离休人员、二等乙级以上残废军 人 不参加医疗保险。 基本医疗 保险基金 统筹基金 个人帐户 普通门（急） 诊医疗费 门诊特定项目 及指定慢性病 门诊医疗费 住院医疗费 （三）基本医疗保险基金分配及功能示意图 （四）医疗保险待遇 基本医疗保险基金支付符合本市 基本医疗保险规定的用药、诊疗、医 疗服务范围和标准（三个目录） 的医疗费用。 （五）普通门（急）诊医疗待遇 普通门（急）诊基本医疗费用，由个 人帐户资金支付，个人帐户资金用完后 ， 由个人以现金支付。 （六）住院医疗待遇 住院基本医疗费用 个人-10% 重大疾病 医疗补助 金支付 90-% 基本医疗保险住院待遇示意图基本医疗保险住院待遇示意图 个人自付比例：在职人员1020；退休人员714。 起付标准费用共付费用 自费费用大病费用 基本医保 基金封顶线 重大疾病补助 金封顶线 统筹金起付线 个人 自费 一级医院：500元 二级医院：1000元 三级医院：2000元 退休人员按以上 比例的70%计算 基本医疗保险统筹基金支付 一级医院：90；二级医院：85%；三级医院：80%。 退休人员分别为：93%、89.5、86%。 （七）门诊特定项目医疗待遇 1、门诊特定项目包括 患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗； 患尿毒症进行门诊透析治疗； 肾移植术后进行门诊抗排异治疗； 在二、三级医院急诊留院观察进行的 治疗； 在一级医院或基层医疗机构开设的家 庭病床进行的治疗； 血友病等。 2、门诊特定项目医疗费的支付办法 l起付标准 （1）急诊留观：全年累计起付标准按 三 级医院在职人员住院起付标准执 行 （2000元）。 （2）家庭病床：按一级医院住院的起 付 标准执行（在职人员500元，退休 人 员350元）。 （3）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿 毒 症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行 门 诊抗排异治疗，终身只计算一次起付标 准 费用（1000元）。 l 门特项目医疗费的共付比例： 按住院医疗费标准执行，其费用纳入统筹 基 金累计支付费用。 （八）基本医疗保险的服务管理 医疗管理的手段“321” 三个目录 二个定点 一个结算办法 七、补充医疗保险 制度简介 （一）建立补充医疗保险制度的目的、意义 1、 建立适合不同人群经济承受能力 、 满足多层次医疗需求的补充医疗保险 制 度，是健全本市医疗保障制度体系的 迫 切要 求； 2、目前，基本医疗保险个人负担偏重问 题 比较突出，建立补充医疗保险是最大限 度地减轻参保人个人医疗费用负担的有 效措施。 医院等级级 在职职人员员退休人员员 自付比例自费费比例总负总负 担自付比例自费费比例总负总负 担 一级级医院10%5%15%7%5%12% 二级级医院16%11%27%11%11%22% 三级级医院21%18%39%15%18%33% 3、基本医疗保险个人总体负担情况 （二）补充医疗保险的原则 以自愿为原则参加补充医疗保险。 补充医疗保险制度与基本医疗保险制度 相衔接。 缴费率低，保障效果好。 （三）适用范围 本市基本医疗保险统筹区内的下列单位和 人员（不含享受公务员医疗补助的人员），可 参加补充医疗保险： 已参加城镇职工基本医疗的单位及其在职人员 （含非本市城镇户籍的从业人员）； 已参加住院保险的单位及其在职人员、个体经 济组织业主及其从业人员、灵活就业人员； 领取失业保险金期间参加基本医疗保险的失业 人员； 符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员。 （四）补充医疗保险的缴费标准 每人每月以上年度本市单位职工 月平均工资的0.5%为标准，按月缴交 补充医疗保险费。2006-2007社保年 度每人每月需缴费14.1元。 （五）补充医疗保险费用来源 在职人员：补充医疗保险费可以由参保单位全 额负担，也可以经参保单位与本单位职工签订 集体合同，约定单位和个人共同分担比例。 灵活就业人员及失业人员的补充医疗保险费由 个人缴交。 退休人员：符合享受基本医疗保险待遇条件的 退休人员所需补充医疗保险费用，从本市重大 疾病医疗补助金中列支，单位和个人均不需缴 费。 （六）缴交补充医疗保险费的资金列支渠道 企业或自收自支事业单位缴纳的补充医 疗保险费和建立门诊医疗补助的费用，在本 单位上年度工资总额4%以内的部分，从应付 福利费中列支，应付福利费不足部分作为劳 动保险费直接列入成本。 (七) 参保办法 1、参保形式 在参加基本医疗保险的基础上，用人单位 或 个体经济组织（以下统称参保单位）可自愿 参加补充医疗保险（由用人单位决定是否参加补 充医疗保险），且应当以全体在职人员为整体 参保。 2、补充医疗保险关系的建立 （1）新参保单位：单位首次参加社会保险的， 办理参保登记时，可连同基本医疗保险及住院保 险、补充医疗保险和其他险种一并向社保经办机 构申请参加，并领取社会保险登记证。 （2）原已参保单位：原已参加其他社会保险的 的单位，向所属社保经办机构递交社会保险登记 表（加盖公章），申请增加补充医疗险。 （3）符合享受基本医疗保险待遇的退休人员， 不 须单位或个人办理参保、缴费手续，由社会保险经 办机构为其自动建立补充医疗保险关系。 参保登记所需的材料请详见相关宣传单张。 3、办理在职人员的变更手续 （1）单位新增或者减少人员，需填写社 会 保险增减人员申报表（加盖公章）一式两份， 到所属的社保经办机构办理变更手续。 （2）参保单位如申请停止参加补充医疗保 险，须提供单位申请报告（阐述停缴的原因以及 请求），到所属的社保经办机构办理。 （3）参保单位在办理上述业务时，除了携 带 上述办理业务材料外，还须出示社会保险登记 证原件。 4、受理部门 中央驻穗、省属、部队及市属参保单位，到市 社会保险基金管理中心办理参保登记及变动手 续。 区属参保单位，到所属区社保经办机构办理参 保登记及变动手续。 5、注意事项： 凡已参加补充医疗保险的单位，以下情况视为 继续保留补充医疗保险关系： 在新的社保年度未办理停保手续的； 参保期间发生欠费后，未办理退保手续的； 其它各种原因停止补充医疗保险待遇而未办理 停保手续的。 （八）补充医疗保险待遇 1、享受补充医疗保险待遇的起止时间 （1）参保在职人员从按时缴交补充医疗保 险 费的次月开始享受补充医疗保险待遇。 （2）在职人员停止缴纳补充医疗保险费的 ， 从停止缴费的次月起停止享受补充医疗保险待 遇；补缴欠费后，按规定补付基本医疗保险统 筹 待遇的，可同时补付相应的补充医疗保险待遇 。 （3）从2007年2月1日起，符合享受基本医疗保 险待遇条件的退休人员，同时享受补充医疗保 险待遇。 因各种原因停止基本医疗保险待遇条件的 退休人员，同时停止其补充医疗保险待遇。按 规 定补付基本医疗保险统筹待遇的，可同时补付 相 应的补充医疗保险待遇。 2、补充医疗待遇及标准 参保人员因病住院或进行门诊特定项目 治疗发生的基本医疗费用中（不含医保“三 个 目录”规定应由个人先自付部分费用），属 于 基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所 对 应的个人自付医疗费用，在一个社会保险年 度 内，累计2000元以上部分由补充医疗保险金 支 付70%。 （九）补充医疗保险待遇示意图 住院及门诊特定项目 基本医疗保险费用 个人自付费用 年度 累计 2000元 补充 医疗 保险 补助 70% 享受补充医疗保险待遇后，个人负担总体减轻约50%以上。 医保统筹基金支付费用 个 人 支 付 30% （十）补充医疗保险待遇及减负效果举例 某退休人员 住院医疗费 （单次或年度累计） 16万元 个人自付 医疗费 2.5万元 基本医疗保险 统筹基金支付 13.5万元 补充医疗保险支付 1.61万元 补充后个人支付 0.90万元 个人负担 减轻64.4% 补充后个 人自付比 例为5.6% 某在职人员 住院医疗费 （单次或年度累计） 16万元基本医疗保险 统筹基金支付 12.4万元 个人自付 医疗费 3.6万元 补充医疗保险支付 2.4万元 补充后个人支付 1.3万元 个人负担 减轻66.1% 补充后个 人自付比 例为8.1% 退休人员在职人员 个人自付比 例为15.7% 个人自付比 例为22.5% 补充医疗保险减负总体效果测算 （按年度内2次住院累计） 医疗疗 费费用段 在职职人员员退休人员员 个人 自付 个人 支付 比例 补补充 保险险 支付 补补充后 个人 自付 补补充 比例 补补充后 个人自 付比例 个人 自付 个人 支付 比例 补补充 保险险 支付 补补充 后 个人 自付 补补充 比例 补补充后 个人自 付比例 10000520052.0%2240296043%29.6%3808 38.1%1265254233%25.4% 20000720036.0%3640356051%17.8%5208 26.0%2245296243%14.8% 30000920030.7%5040416055%13.9%6608 22.0%3225338249%11.3% 400001120028.0%6440476058%11.9%8008 20.0%4205380253%9.5% 500001320026.4%7840536059%10.7%9408 18.8%5185422255%8.4% 600001520025.3%9240596061%9.9%10808 18.0%6165464257%7.7% 800001920024.0%12040716063%9.0%13608 17.0%8125548260%6.9% 1000002320023.28.4%16408 16.4%