nccn成人癌痛临床实践指南解读(2008年)_ppt课件

NCCN 成人癌痛临床实践指南解读 2008年 第一版 徐萌 暨南大学附属第一医院肿瘤科 2008-9-3 NCCN 指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录 u全面筛查和评估 u未使用阿片类药物患者的疼 痛治疗 u短效阿片类药物治疗中重度 或持续加重疼痛的疗效 u疼痛的后续治疗 u止痛治疗同时的监护 u疼痛强度评分 u临床操作相关的疼痛与焦虑 u全面疼痛评估 u癌痛综合征 u阿片类药物的使用原则、滴定 和维持 u阿片类药物副作用的处理 u神经病理性疼痛的协同镇痛药 物 u社会心理支持 u患者与家属宣教 u非药物治疗 u处方NSAID和对乙酰氨基酚类 药物 u疼痛专科会诊 u介入治疗策略 疼痛疼痛 定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤 相关联的感觉和情绪体验。 最常见的肿瘤相关症状之一 癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。 约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗 的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。 癌痛治疗 疼痛筛查 全面疼痛评估 疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入/疼痛专科治疗 社会心理支持 患者与家属宣教 非药物治疗 疼痛筛查 疼 痛 筛 查 疼痛 确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急症 无痛 预期会出现疼痛的事件或操作 每次后续随访时重新筛查 疼痛强度评分 临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表 数字评分量表 u口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) u书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点 分类量表： u“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710) 疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依 次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程 度的那张脸（立即） 面部表情疼痛分级量表 全面疼痛评估全面疼痛评估 l 病因 l 病理生理 l 特殊癌痛综合 征 与肿瘤急症无肿瘤急症无 关关的疼痛 与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛： l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 l l 脑转移脑转移 l l 硬膜外转移硬膜外转移 l l 软脑膜转移软脑膜转移 l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛 l l 内脏穿孔内脏穿孔 ( (急腹症急腹症) ) 未使用未使用 阿片类药阿片类药 物的患者物的患者 使用 阿片类药 物的患者 见未使用阿片类药物 患者的疼痛治疗 疼痛评分13或 疼痛评分410 根据上述步骤进行止痛止痛 ，进行肿瘤急症的针对肿瘤急症的针对 性治疗性治疗 (例如：手术、 激素、放疗、抗生素) 预期会出现疼 痛的事件或操 作 见临床操作相关 的疼痛与焦虑 u疼痛病史 u疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对 疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前 的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相 关的特殊问题 u社会心理因素 u医疗史 u体格检查 u相关实验室和影像学检查 u疼痛诊断：病因： 癌症 癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症 病理生理学： 伤害感受性 神经病理性 全面疼痛评估全面疼痛评估 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受性 uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； uu躯体躯体伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动 性和压迫样疼痛 uu内脏内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 。 神经病理性 uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起； u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 快速快速进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 见短效阿片类 药物对中-重度 疼痛的疗效 在2424小时内小时内再次 评估以满足患者 对舒适度和功能 需求的期望目标 重度 疼痛评分710 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 见短效阿片类 药物对中-重度 疼痛的疗效 中度 疼痛评分46 在24482448小时内小时内 再次评估以满足 患者对舒适度和 功能需求的期望 目标 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 l 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚 或 l考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理 l 识别和治疗副作用 l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗 l提供社会心理支持 l对患者及家属进行宣教 l最佳的非药物治疗 在每次就诊及 需要时再次评 估疼痛，以满 足患者对舒适 度和功能需求 的期望目标 轻度 疼痛评分1-3 短效阿片类药物治疗中重度或持续 加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象 口服口服 (60(60 分钟达峰分钟达峰) ) 剂量增加剂量增加 5050- -100%100% 给药60分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量 l 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量 如果23个剂量周 期后疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全 面疼痛评估 重复相同剂量 l 随访24小时 l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24小时 总量的10%20% 未使用 阿片类药物 使用 阿片类药物 初始剂量后续剂量 l l 计算前计算前2424小小 时所需口服总时所需口服总 量给予总量的量给予总量的 10-20%10-20% 口服515 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物 给药 60 60 分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分疼痛评分 未变或增未变或增 加加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至03 疼痛的后续治疗 短效阿片类药物治疗中重度或持续 加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象 由医护人由医护人 员进行静员进行静 脉注射（脉注射（ 1515分钟达分钟达 峰作用）峰作用） 或患者自或患者自 控镇痛控镇痛 剂量增加剂量增加 5050- -100%100% 给药15分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量 l 给药23 小时 后再评估以确 定有效剂量 如果23个剂量周 期后疗效不佳j， 考虑改变策略或全 面疼痛评估 重复相同剂量 未使用 阿片类药物 使用 阿片类药物 初始剂量后续剂量 l l 计算前计算前2424小小 时所需总量，时所需总量， 转换为等效的转换为等效的 静脉用总剂量静脉用总剂量 ，给予总量的，给予总量的 10-20%10-20% 静脉给予25 mg硫酸吗啡或 等效药物 给药 1515分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分疼痛评分 未变或增未变或增 加加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至03疼痛的后续治疗 疼痛的后续治疗 考虑改用缓释剂，必要时进 行解救治疗 再评估后调整治疗方案，以 最大限度地降低副作用 如有指征，行协同镇痛治疗 提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教 提供书面镇痛治疗计划 重度 疼痛评分710 中度 疼痛评分46 轻度 疼痛评分1-3 在24-48小时内 再次评估 在24小时内再 次评估 见止痛治疗同时的监护 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐 受的副作用的剂量。受的副作用的剂量。 根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按 需给药的剂量）计算增加剂量。需给药的剂量）计算增加剂量。 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状 的严重程度的严重程度 当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量 4000mg/d4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。 如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4 4分，考虑阿分，考虑阿 片止痛药减量片止痛药减量25%25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行，然后再评估止痛效果。并且对患者进行 密切随访以确保疼痛不再加剧。密切随访以确保疼痛不再加剧。 经过经过5 5个半衰期可以达到稳态。个半衰期可以达到稳态。 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则 从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则： 1. 1. 计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的2424小小 时总量。时总量。 2. 2. 计算出新阿片类药物的等效剂量。计算出新阿片类药物的等效剂量。 3. 3. 如果疼痛得到有效控制，减量如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%25%-50%以减少不同阿片类以减少不同阿片类 药物之间的不完全性交叉耐药。第一个药物之间的不完全性交叉耐药。第一个2424小时内，充分、快速小时内，充分、快速 地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予 100%100%的等效镇痛剂量或加量的等效镇痛剂量或加量25%25%。 4. 4. 最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次 数平分（如常规口服吗啡需每数平分（如常规口服吗啡需每4 4小时服用一次，即分为小时服用一次，即分为6 6份；吗份；吗 啡控释制剂每啡控释制剂每1212小时用药一次，即分为小时用药一次，即分为2 2份）。份）。 阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则 对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物 治疗爆发痛 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿 片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急 性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末 出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗尽 量使用短效的缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。 阿片类药物的处方、滴定和维持 转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状 态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。 2. 计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3. 根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg， 则需使用多片贴剂。 4. 贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、 用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免 5. 同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时可 能尤为需要。根据72小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂 量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。 阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。随疾病。 美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太 尼。 阿片类转换阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡镇痛和副作用之间更好的平衡 1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等 效剂量的其他阿片类药物。 2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能 ，以免造成过量或剂量不足 不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动- 拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径 目的： 确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、 最安全。 首选： 口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者 尽量 口服。 经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药推荐用于无法吞 咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。 阿片类药物副作用的处理 对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用 最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治 疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副 作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转 换。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。 应将症状视为促发因素进行评估。 阿片类药物副作用的处理原则 便秘便秘 该指南强调预防的重要性预防的重要性 预防措施 u预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加 u增加液体摄入 u增加膳食纤维 u如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 恶心 强调预防的重要性预防的重要性 预防措施 u在处方阿片类药物的同时给予止吐药 如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿 片药物并采取措施后，恶心仍然存