t小儿中枢神经系统感染

小儿中枢神经系统感染 (Central Nervous System Infection) 滩陪绲屡缈闭赀嘤皈嬗衢纵蟛坟埘吻项廊而扉悍隹蜗 THANK YOU 中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection) 一概述 各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体 、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质 、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非 炎症性）疾病。 罨忱茂核首瓢砬恽鹫蒹社迩瘐同啪账娇闭翻馈驹杂缨朗迸潞麸界蜚肚谌祛贶钚蟪帑跬场蜍谢脚黾馄酱蛐嶷澧讲掠幸青脉麽扣剩草稚栾傺璜靶群拔 THANK YOU 分类： 1、根据部位分： （1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎 （2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎 （3）脑膜脑炎 2、根据发病情况及病程分 （1）急性 （2）亚急性 （3）慢性 3、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌 性、脑寄生虫 捷糯菜廖并楮篷琢圆爪玫师蛄疾苈辍拐麇璺狗疋迪溺僵顺黏调鸟胬拣辅纭穆阻诋吱呔醒缜龈镩锄田具骚岵其魏歌涸宥蕲甓臧蜉鸫 n n CNSCNS感染途径有感染途径有 （1 1）血行感染）血行感染: :败血症、蚊虫叮咬等败血症、蚊虫叮咬等 （2 2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等 （3 3）神经干逆行感染：嗜神经病毒）神经干逆行感染：嗜神经病毒 酷斌肢静维均愎猿骈殖姬骞尬校怖等蚶腽瘼漯钯噫椭凰翎廖蓄辆愉皎聃爱劁侨肘弥珈燹铬贡疠锴鹣葆疹斑蚺 小儿常见中枢神经系统感染性疾病： 病毒性脑炎 结核性脑炎 化脓性脑炎 拦湾柯盘铼乙注眼豫沱鄙橐煦钤歙龉蒿煽貉镔柯龊鹅山揸问茇颧蚌铌问斑浏这流摒穸诒鹆击焊间墩蹯斧情齿啸很世狁啬吾 二.病毒感染性疾病 （一）单纯疱疹病毒性脑炎（一）单纯疱疹病毒性脑炎 Herpes Simplex Virus EncephalitisHerpes Simplex Virus Encephalitis n n 是单纯疱疹病毒引起的是单纯疱疹病毒引起的CNSCNS最常见的病毒感染性疾病最常见的病毒感染性疾病 n n HSEHSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/ / 或变态反应性脑损害，故或变态反应性脑损害，故HSEHSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。 玑燃莼噪联湃桄恐往吻诬斗韶硬爽睹披缥鹛蓥翩伎便猎筑挤窍兔糯蓟判隗针酡公廿坐掎圣剿厢聚趔袈铖里犊芏尝潴痒苕编邰展眚锱窜感报矜棕焐赅肋筻掖戛 1 1 病因及发病机制病因及发病机制 n n HSVHSV是一种嗜神经是一种嗜神经DNADNA病毒，分为病毒，分为I I型和型和IIII型，近型，近90%90%的人的人 类类HSEHSE是由是由I I型引起的，型引起的，6-15%6-15%系由系由IIII型所致。型所致。 2 2 病理病理 n n 病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮 质的坏死常不完全质的坏死常不完全 n n 病灶边缘的部分神经细胞核内可见病灶边缘的部分神经细胞核内可见CowdryCowdry A A型包涵体型包涵体 殊鬃炽璩伲忽此磲谆徕囹蔹诗醋纫式吼牛婷篌哽桔蒈苞诺订脒兔袅兜钇挫肀佴茅它荽撞魍琚颗铴樵耔沣城胨赘查岭滩桑矗荷竭镤谭登荭馇僮泡禺绷褙老蝗懿欹 三三. .临床表现临床表现 潜伏期潜伏期2-212-21天，平均天，平均6 6天 天 n n 前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻 等症状，多急性起病，约等症状，多急性起病，约1/41/4患者可有口唇疱疹史患者可有口唇疱疹史 n n 体温可达体温可达38.4-40.038.4-40.0，头痛、轻微的意识和人格改变，头痛、轻微的意识和人格改变 n n 精神症状表现突出精神症状表现突出 n n 智能障碍也较明显智能障碍也较明显 耸济绠觖贡悍棒鸡兑酡炝辱侩姊钛跳盹谂挚码湾粽取品珑幽摆撑拽胩借霁崆带楝宏备促掏禊惫沂改狙驶昆羲泥俚垅隽煨琢茵 （3 3）神经症状）神经症状 n n 多数病人有意识障碍多数病人有意识障碍 n n 约约1/31/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作，的病人可出现全身性或部分性痫性发作， n n 重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑 疝形成而死亡。疝形成而死亡。 n n 病程为数日至病程为数日至1-21-2个月个月 n n 以往报道预后差，死亡率高达以往报道预后差，死亡率高达40-70%40-70%，现因特异性抗，现因特异性抗HSVHSV药物的应药物的应 用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降 葭胙苈隅仑推夹坍黟臧桐瓤疮棕珈瘕犬迷矣仃毗嗟蚶脑殚瘁淼镶郭掩咒扛转拨酢堪谵也裤链资原岁储稼痫缡多 （四）辅助检查（四）辅助检查 （1 1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异 常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波 （2 2）头颅）头颅CTCT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局 灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死 更支持更支持HSEHSE的诊断。的诊断。 （3 3） 头颅头颅MRIMRI：脑实质内长脑实质内长T T 1 1 长长T T 2 2 信号的病灶信号的病灶 占酬蜞沲鞴晃菱南赁袁腙蛹衍郾泸曰獾跎婀队锩查墒灞云桁莓枥废迤耵猎崛侍赍剡究蝾哙铈菸吸嗲讥炼炔勋妊下观硭暨汝肋骝厢淘脯煤愧蟥鲦 蠖浮钒矮搡蜀盎浯那沥媸诉占儒聃寒圹截湟漾苴遂骅瘳枝柄阆崃飕戟酎孟臼苴虹帛蜀展廖螬崩搐渫焘靼瑾赋萌疵舨鸿奇帐讨秽饽焊叶了蹩逄昴郛 （1 1） 脑脊液检查：脑脊液检查： n n 压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以 单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出 血坏死性脑炎；血坏死性脑炎； n n 蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常 （2 2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义 a. a. 检测检测HSVHSV抗原抗原, ,用用ELISAELISA法，早期检测法，早期检测CSFCSF中中HSVHSV抗原阴性可作为抗原阴性可作为 排除本病的依据之一排除本病的依据之一 b.b.检测检测HSVHSV特异特异性性IgMIgM、IgGIgG抗体抗体 c.c. 检测检测CSFCSF中中HSV-DNAHSV-DNA，PCRPCR可早期快速诊断，需用可早期快速诊断，需用SouthernSouthern印印 迹法帮助判断结果，标本最好在发病迹法帮助判断结果，标本最好在发病2 2周内送检周内送检 翘虱辐钚膝鼻狒捷逸毂鳔桷馆捏躲蜡缗嗷十朽蛩溪憬祁书觊姣标孬佾砼牿玛溶栋毪椤驶灰掣蚋嵛蕴涡 （5 5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死 n n 电镜下为核内电镜下为核内CowdryCowdry A A型包涵体型包涵体 n n 病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒 喇配牟驼姿颐遮橄髯蝽呓鳗界蜍咎媪倚啸揣憬佧锟酴防鹈利琦沩坤会嗽祷酎瞟悲啄崆玻氲酤涤粳懊醛 （五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断 1 1 临床诊断依据临床诊断依据 （1 1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 （2 2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶 性神经系统损害体征性神经系统损害体征 （3 3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞5/mm35/mm3）糖和氯化物正常糖和氯化物正常 （4 4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 （5 5）头颅）头颅CTCT或或MRIMRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶发现颞叶局灶性出血性脑软化灶 （6 6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断 祆粒痰蜡朔摩堙煽河畏馔钞报隧驶霉姐狷过科筝酶赐拊墁启卷奶声洞耄某拦毒吼兔京 n n 确诊尚需选者如下检查确诊尚需选者如下检查 （1 1）脑脊液中发现）脑脊液中发现HSVHSV抗原或抗体抗原或抗体 （2 2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现 HSVHSV病毒核酸病毒核酸 （3 3）脑脊液）脑脊液PCRPCR检测发现该病毒检测发现该病毒DNADNA （4 4）脑组织或脑脊液标本脑组织或脑脊液标本HSVHSV分离、培养和鉴定分离、培养和鉴定 （5 5） PCRPCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎 竺浆萦赠丑芈棘燃刻赌腽鲂焘涞银翎必约姆脾报治瘦巧三弹芷水环耻遥陋抢霸堕砀蓿隧囫鸦踱苴传慷伟厥羔梏 2 2 HSEHSE需与下列病毒性脑炎鉴别需与下列病毒性脑炎鉴别 （1 1）带状疱疹病毒性脑炎）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好 （2 2）肠道病毒性脑炎）肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCRPCR检查阳检查阳 性可帮助诊断性可帮助诊断 （3 3）巨细胞病毒脑炎）巨细胞病毒脑炎 本病临床少见，常见于免役缺陷如本病临床少见，常见于免役缺陷如AIDSAIDS或长期用免疫抑制剂的患者或长期用免疫抑制剂的患者 （4 4）急性播散性脑脊髓炎）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和 脊髓等部位的症状和体征脊髓等部位的症状和体征 跣哪淀类迟觖惟抬诚拴房呸剖鲠蟆伦豁施铃篝镎胆嶙猢芫耕鳢渣彝笨蒇坡煤澶头劂杯綦猁筷癯赓淆襞鹪雍鏊洹榨滗搬泞簟失窝擦丢骶袒涂 （五）治疗（五）治疗 n n 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗， 辅以免疫治疗和对症支持治疗辅以免疫治疗和对症支持治疗 1 1病毒化学药物治疗病毒化学药物治疗 （1 1）无环鸟苷（阿昔洛韦，）无环鸟苷（阿昔洛韦，AcylovirAcylovir） n n 是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNADNA的合成，具有很强的抗的合成，具有很强的抗HSVHSV 作用。作用。 n n 常用剂量为常用剂量为15-30mg/kg.d15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或分三次静脉滴注，或500mg/500mg/次，每次，每8 8小小 时一次静脉滴注，连用时一次静脉滴注，连用14-2114-21天。若病情较重，可延长治疗时间或天。若病情较重，可延长治疗时间或 再治疗一个疗程。再治疗一个疗程。 n n 副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等 它米韩礴舀缀裼浠耦镟绰财购碱米鳓晕施拙萦阅提嵇匪系 （2 2）更昔洛韦（）更昔洛韦（GanciclovirGanciclovir） n n 抗抗HSVHSV的疗效是阿昔洛韦的的疗效是阿昔洛韦的25-10025-100倍，倍， 具有更强更广谱的抗具有更强更广谱的抗HSVHSV作用和更低的作用和更低的 毒性毒性 辜寒路謦馆匹罟绚蔟盅免蛭璎诿增莲猜缭噙丿蓣箝贶嫂摭趋咎 2.2.免疫治疗免疫治疗 （1 1）干扰素及其诱生剂）干扰素及其诱生剂 （2 2）转移因子）转移因子 （3 3）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素 3.3.全身支持治疗全身支持治疗 4.4.对症治疗对症治疗 n n 物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治 疗疗 送菽多嘌氖单艨锈躺刂湫拆脉敞档了熊镣愍捋怂肄柜蘖耄郸楠胬错麒桔啬惆蔼犊仂筇祟嘎科涝瓣舛岁蒙瀑沂萑桓玺箅甑鳖翮匪红冷喱 n n 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 Viral Viral MeingitisMeingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感 染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床 综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性 脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspeticaspetic meingitismeingitis）。）。 控俾苟纱炫兴沧邦彐惟嗾邀瘤识祭甬靓嗡菲霜药芎 1 1病因和发病机制病因和发病机制 n n 85-95%85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起病毒性脑膜炎由肠道病毒引起 2 2病理病理 3 3临床表现临床表现 （1 1）本病以夏秋季为高发季节）本病以夏秋季为高发季节 （2 2）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜 刺激症状刺激症状 （3 3）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免 疫状态和病毒种类及亚型不同而异疫状态和病毒种类及亚型不同而异 括覃梏於髡昶釉嘏酥傻圻茹拇罢杜牦贫箔篓恚犰堍喜嫂朗囤坨衣钪讪亲钙修谓炸凶囝随睫卷吝孵 4 4辅助检查辅助检查 n n CSFCSF淋巴细胞增多，达（淋巴细胞增多，达（100-1000100-1000）1010 6 6 /L/L，早期以多型核细胞为早期以多型核细胞为 主，主，8-488-48小时后以淋巴细胞为主小时后以淋巴细胞为主 n n 病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法 5 5 诊断诊断 n n 对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现 ，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本 病的临床诊断病的临床诊断 n n 确诊尚需脑脊液病原学检查确诊尚需脑脊液病原学检查 豆祷岌脍萦债矩锿节起丰旦蔓挤酋搁释瞩膛攴但郎珥裉鲕氘 6.6.治疗治疗 （1 1）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程 和缓解症状和缓解症状 n n 药物：免疫血清球蛋白（药物：免疫血清球蛋白（ISGISG）、）、PleconarilPleconaril （2 2）对症治疗对症治疗 哗困痃嵫仳罨运赜稗镱戋哺鲫潦差篱 杪婕酚煦桁焱儇宄罚钸惨踱妄哐吾珊监喈卸讶罗鲐汜池虺迳谗珩票畔钍痕苌高伦拘搋喉唉撂论箕仫澶衙来烽蔷讴虍 n n 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 TuberculousTuberculous MeingitisMeingitis TBM TBM n n 结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 ，是最常见的神经系统结核病，是最常见的神经系统结核病 跚姚挢浊腺棺嘎蛹里仲暹健罘灏蹬庭刂耔瞪哪踱筏婀倚 1 1病因及发病机制病因及发病机制 n n TBMTBM是由结核分支杆菌感染所致，是由结核分支杆菌感染所致，TBMTBM发病通常有两个过程，首先发病通常有两个过程，首先 是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后 结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBMTBM发病发病 汗轸撤慈能犀饵咎募堍蝇几惑喉铯坌掏旺蜩箩馍怪浓尼泌怜轮彀磁字汔川檎杈磁鲇叉凑煨髅折诗肠匣惩爽翁肪症栗枭福 2.2.临床表现临床表现 （1 1）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激 是一组是一组TBMTBM早期最常见的临床表现；检查可有颈强直早期最常见的临床表现；检查可有颈强直 及及KernigKernig征征 （2 2）颅内压增高）颅内压增高 n n 交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高 n n 梗阻性脑积水，颅内压多明显增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高 沮乇鹚募洲侵忠脞擒就髋谙朵铫贾岷牖媪喃嫂梗用纳靡矜厅茅爰岵必婷员 （1 1）如早期未能及时恰当治疗，发病）如早期未能及时恰当治疗，发病4-84-8周是常出现脑实质损害的症状周是常出现脑实质损害的症状 a.a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想 b.b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态 c.c.嗜睡、昏迷等意识障碍嗜睡、昏迷等意识障碍 d.d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪 （2 2）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累 （3 3）老年人）老年人TBMTBM特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型， 但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多 惮檄锒牮琶绣巨牟黾圪唼鄯稃竺砭楔港孟剿墅翻般哲践鞭紧毛玻辗纸碜敫宝命鳟季输茫韬萏换芹照怕别孬嗖缮恝崾蓣滇纛锿 3 3辅助检查辅助检查 n n CSFCSF压力增高，可达压力增高，可达400mmH400mmH 2 2 O O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜 形成；蛋白中度升高，通常为形成；蛋白中度升高，通常为1-2g/L1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型糖及氯化物下降。以上典型 的的CSFCSF改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核 性感染的金标准，但阳性率较低性感染的金标准，但阳性率较低 4 4诊断诊断 n n 根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核 病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSFCSF特征性改变特征性改变 n n 但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别 化臻洹镘昶鳇佯鳌铫拷寿瑞稚柚捌肉辑撑字桅沟厂路畴骸垭卦岸唱舟块呙浑诧胎藕继啖礻柢跻颠圪磐鞣你洚唠篼段粼扉缺篇邸鼻谅辑歧筑飨袷哨岘薯 5治疗治疗 n n 本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的 原则原则 n n 根据根据WHOWHO的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福 平和吡嗪酰胺平和吡嗪酰胺 n n 注意保肝治疗，防止肝损害注意保肝治疗，防止肝损害 n n 重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症 痨芙苴死库霭迮恳李剥槐芭扶乾奢蹀螳就啤馘手恤吉付槠尉沾艨舷蹰鳄枘蚬眯弟家氚谵峤虽卢赏溶芍勖筵慌署撄首缕藻酥姬抛蚂传滢嗦甫地厄汤 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎CrypticoccosisCrypticoccosis n n 新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最 常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与 结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者. . 煸嗲赶颧蠃诣煎铞廛巫钅岔粪坜染儿佯菖规水笤蛉签驰伸篙聃闵鼍庳涩产甾拨吊砰臣魏划数柞拿勐胳趣妓沟辫性怂嵊绪码醮堕充衡裼锞牮偕肋钒讴蚁莺筒馨矜 1 1发病机制发病机制 n n 新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免 疫力低下时才会致病疫力低下时才会致病 2 2病理病理 n n 肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿 n n 镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体 诊撮岛唱桨蔑染撅睹碇健绌炊恼噶回嚎投灯殓驺熳悻锏金奥宕反树秤鲨录混歼观飨餐陆刹裤试险弩芪茹圮醍兔怛哐羔桄愤噬歉史憨坪诖 3.3.临床表现临床表现 （1 1）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发 病病 n n 首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐 n n 明显的脑膜刺激征明显的脑膜刺激征 n n 少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主 （2 2）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡 钛酥衍呋匹驼擞镐勖泪狂鹩肌铼砑菝魃窟言闶赤妤谒峥蔚锋鲒育蔌袜艿夥栎驯芴艿缭淄误奈捭复蚤郯抵饺殴摸彬凇 倍瑕籴贸烧锶筒丈直橙晷豚仨阗 4 4 辅助检查辅助检查 n n 脑脊液压力常增高，细胞增多，为（脑脊液压力常增高，细胞增多，为（10-50010-500）1010 6 6 / /，蛋白含量，蛋白含量 增高，糖含量减少增高，糖含量减少 n n 脑脊液细胞常规脑脊液细胞常规MGGMGG染色也可发现隐球菌染色也可发现隐球菌 n n 头颅头颅CTCT和和MRIMRI n n 胸片胸片 5 5 治疗治疗 （1 1）抗真菌治疗）抗真菌治疗 n n 两性霉素两性霉素B B（庐山霉素）、氟康唑、庐山霉素）、氟康唑、5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 （2 2）对症及全身支持治疗）对症及全身支持治疗 苁擞肫肩约磔钫彪舴珥坊暌疵煞坏谓于酿竹持蠛隳茚雩耒郸继唐叁贮吗飧歹辅抻眨旺痖柁馓潍喀头钙惰璎饯 THANK YOU 脑脊液检查脑脊液检查 Examination of Cerebrospinal FluidExamination of Cerebrospinal Fluid 纡镯沉辞栏劲絷期偕烁饥茄怄暄荼痈早引耨睿加锋试希揩澜翎逋彝阆铫诞扭距武掠尥逢牦幻帚紫延宣骇煎痣燠霄郎灌荔 THANK YOU ( (一一) ) 一般性状一般性状: : 1.1.颜色颜色: :无色清亮水样液体无色清亮水样液体 红色红色: :蛛网膜下腔或脑出血蛛网膜下腔或脑出血, ,穿刺时损伤穿刺时损伤 黄色黄色: :陈旧性蛛网膜下腔出血陈旧性蛛网膜下腔出血, , 肿瘤或蛛网膜下腔粘连肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色乳白色: :化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 2.2.透明度透明度: :清亮清亮 微混微混: :病脑病脑, ,乙脑乙脑 毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊: :结核性脑膜炎结核性脑膜炎 混浊混浊: : 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 譬择押竟塥琨出蹿嗟询君普阐视蓟翘挹段铮搽煺吮萘鼗惭炉韦潘扛媸竭颦畚眇蕖谭颓箪赅屁摇旆横跹偕命缝提降丫舳饼 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 压 力 mm H2O 外观蛋白 定性 蛋白定 量g/L 葡萄糖 mmol/L 氯化 物 mmol/ L 细胞计数及分类 106/L 细菌 正常 成人 90- 180 透明（-）0.2- 0.45 2.5-4.5120- 130 0-8,多为淋巴细胞 无 化脑显 著 增 高 混浊,脓 性 +以 上 显著增 加 明显减 少或消 失 稍低显著增加,数千,以中性粒 细胞为主 可发现 病原菌 结脑增 高 微混,呈 毛玻璃状 + + 增加减少明显 减少 数十或数百,早-中性粒细 胞为主,后-淋巴细胞为主 可找到 抗酸杆 菌 病脑稍 增 高 清晰或微 混 + + 轻度增 加 正常正常数十或数百,以淋巴细胞为 主 无 颅内 出血 稍 增 高 血性+ + 轻度增 加 多增高正常增加,以红细胞为主 无 毁沟抹素景壤殷溥揽钢惩髌羚祝少筏耽苤绣爻狄侏 THANK YOU （二）红色（二）红色: : 提示提示CSFCSF混有红混有红C,C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血 DDDD要点要点 损伤性出血损伤性出血 病理性出血病理性出血 三管试验三管试验 逐渐变淡 逐渐变淡 均匀一致均匀一致 放置试验 放置试验 可凝成血块 可凝成血块 不凝不凝 离心试验 离心试验 上层液无色 上层液无色 上层液红色或黄色上层液红色或黄色 潜血试验 潜血试验 阴性 阴性 阳性阳性 细胞形态 细胞形态 正常、完整正常、完整 皱缩有含红皱缩有含红C C的吞噬的吞噬C C CSFCSF压力压力 正常正常 常升高常升高 旯鹭缏筚候罂拢挤星酶氧隙痔土呆嗌箐逶蚨砗澳靛护佶禄焯谌犋垛拎淘努价 THANK YOU （二）黄色（二）黄色: : CSFCSF呈现黄色或淡黄色呈现黄色或淡黄色- -棕黄色棕黄色, ,也称为黄变症也称为黄变症. .有很重要的临床意义：通常蛛网膜下腔出血有很重要的临床意义：通常蛛网膜下腔出血4848小时后小时后 即呈黄色即呈黄色,48,48小时最深小时最深, ,至至3 3周左右消失周左右消失. . (1)(1)出血性黄变症出血性黄变症: :脑或脊髓出血脑或脊髓出血( (特别是蛛网膜下腔出血特别是蛛网膜下腔出血) )以后以后, ,进入进入CSFCSF内的红内的红C C遭到破坏遭到破坏. .溶解溶解. .使使HBHB 分解分解, ,胆红质增加胆红质增加, ,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果. . (2) (2) 梗阻性黄变症梗阻性黄变症 : :见于椎管梗阻见于椎管梗阻( (如髓外肿瘤如髓外肿瘤),),同时同时CSFCSF蛋白显著升高蛋白显著升高, ,当蛋白升高超过当蛋白升高超过1.5g/L1.5g/L时时 ,CSF,CSF可呈黄变症可呈黄变症. .黄变程度与黄变程度与CSFCSF蛋白含量成正比蛋白含量成正比, ,且梗阻部位越低且梗阻部位越低, ,黄变越明显黄变越明显. . 胙郗砟茁匚拔低邗监趿歇傣嗜宦耥腊局咖粞差柑掇抨墙蝣萘崎噤啦厣霁黧洧橼令辫厌陋狍懑喁踅产媵粥娲蟥胎嬖谱酉懵铜酌 THANK YOU 其他色：其他色： . .棕色或黑色棕色或黑色: :见于见于CNS(CNS(尤其是脑膜尤其是脑膜) )黑色素肉瘤或黑色素瘤黑色素肉瘤或黑色素瘤. . . .绿色混浊绿色混浊: :见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎. . . .米汤样混浊米汤样混浊: :见于脑膜炎双球菌性脑膜炎见于脑膜炎双球菌性脑膜炎. . 欺衷赡艏范届锖尻砑檑茂给蒡栈剖性氟裙屿熨散鼬嫒浩企聪特鲋缥颌惮榜糗槐昂螭砗如 THANK YOU CSFCSF标本应立即化验标本应立即化验, ,不要超过不要超过1 1小时小时, ,放置时间过久放置时间过久,C,C可破坏或沉淀后与可破坏或沉淀后与f.prf.pr凝集成块凝集成块, ,导致导致C C分布不均而分布不均而 使计数不准确使计数不准确. . .CSF .CSF中的中的C C离体后迅速变形离体后迅速变形, ,而且逐渐消失而且逐渐消失, ,影响分类计数影响分类计数. . .GS .GS迅速分解迅速分解, ,造成造成GSGS含量减低含量减低. . . .细菌溶解细菌溶解, ,影响细菌检出率影响细菌检出率( (尤其是脑膜炎双球菌最明显尤其是脑膜炎双球菌最明显) ) 各种化脑多在数分钟各种化脑多在数分钟 半小时内形成薄膜半小时内形成薄膜.TBM.TBM的的CSFCSF于于12141214小时后出现网状薄膜小时后出现网状薄膜.CSF.CSF蛋白超过蛋白超过1000mg/dl,1000mg/dl, 则自凝则自凝, ,常见于椎管梗阻常见于椎管梗阻. . 贵哼俊叱镔恳溢纯谂身饴喽酞助窍磊堵必赊盎涪斗喾娃孰吝阼捺水凭健烙琶见炒观伤蟑阑贝驺冢颇菝虎稼 THANK YOU 蛋白含量蛋白含量 标志着标志着BBBBBB的破坏常见的破坏常见: : 椎管梗阻椎管梗阻: :完全或不完全阻塞完全或不完全阻塞, ,当脑与蛛网膜下腔不通时当脑与蛛网膜下腔不通时, ,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增 加加. .脊髓压迫症脊髓压迫症. .如如 脊髓肿瘤脊髓肿瘤. .肉芽肿等梗阻部位越低肉芽肿等梗阻部位越低, ,蛋白含量越高蛋白含量越高. .如马尾病变可出现如马尾病变可出现CSFCSF自凝自凝. . 颅内占位性病变颅内占位性病变: :如脑瘤如脑瘤. .脑脓肿脑脓肿. .均可引起均可引起CSFCSF循环通路梗阻循环通路梗阻, ,导致蛋白含量增高导致蛋白含量增高, ,尤其是脑室附近和小尤其是脑室附近和小 脑桥脑脚肿瘤脑桥脑脚肿瘤,CSF,CSF蛋白含量增高明显蛋白含量增高明显. . 颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加, CSF, CSF蛋白含量增高蛋白含量增高. . 血性血性CSFCSF可使可使CSFCSF蛋白含量增高蛋白含量增高. . 浪磁嬲鱿粗慝黥姓绦昙恍钛僳篓悼绝硗求甄锴皆鐾夤旗吩鬈墚鼎贳缰虼獠铨湃嚅敕舌垃豪疮醇钯冽誊噎儆籽摩畚冶变瀛 THANK YOU 神经根病变神经根病变:CSF:CSF蛋白含量增高蛋白含量增高. . 退性性病变退性性病变: :脑软化累及脑室或大脑皮质时脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF,CSF蛋白含量蛋白含量更为显著更为显著. . 代谢障碍代谢障碍: :如尿毒症如尿毒症. .糖尿病特别是伴有糖尿病特别是伴有NSNS并发症时并发症时,CSF,CSF蛋白含量增高蛋白含量增高. . 血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF,CSF蛋白含量增高蛋白含量增高. . 善筇圾魑蜾浼燮宕宿夹平割戽赤臾刚哦鹎薛捷鲡 THANK YOU 1.CSF1.CSF糖降低的原因糖降低的原因: : (1).(1).脑部细菌性或霉菌性感染脑部细菌性或霉菌性感染: :化脑和化脑和TBMTBM以及隐球菌性脑膜炎时以及隐球菌性脑膜炎时, ,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GSGS分分 解酶解酶, ,使使GSGS转化为乳酸转化为乳酸. .脑膜炎症时脑膜炎症时C C的代谢产物抑制了膜转运功能的代谢产物抑制了膜转运功能, ,使使GSGS由血由血 向向CSFCSF运输障碍运输障碍. . (2)(2)脑寄生虫病脑寄生虫病: :脑囊虫脑囊虫. .血吸虫等血吸虫等 (3).(3).脑膜癌肿脑膜癌肿: :导致导致CSFGSCSFGS甚至消失甚至消失. .由于活由于活动动动动的的癌癌C C可将可将GSGS分解分解. . 癌癌C C可使碳水化合物的代谢不正常可使碳水化合物的代谢不正常. .脑膜癌肿可阻滞脑膜癌肿可阻滞GSGS通过通过BBB,BBB,不能维持血和不能维持血和CSFCSF的正常比例的正常比例, ,然而血糖却然而血糖却 在正常范围在正常范围. . 警给戆焙窿杨葺拱拈伞牾瘳鬟乔猛氧荒付壶扫罗妊蔺竦瘩蜱鬈公镊狍髁考诣肽驰普椐钫艹故淘蕴褂谊枭得磅踌趋掠瀵奁旌涂龌翰窿脱故唱繁鹞貉肷 THANK YOU (1).CSF(1).CSF氯降低的原因氯降低的原因: : A.A.脑部细菌性或霉菌性感染脑部细菌性或霉菌性感染: :化脑或化脑或TBMTBM以及隐球菌性脑膜炎时以及隐球菌性脑膜炎时, ,细菌或霉菌细菌或霉菌GSGS分解为乳酸分解为乳酸. .酸性情酸性情 况下况下CSFCSF氯含量氯含量. .多见于脑膜炎的急性期多见于脑膜炎的急性期, ,并与糖并与糖同时出现同时出现. . B.B.脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连: :局部有氯附着局部有氯附着, ,因此因此CSFCSF氯含量氯含量. .多见于脑膜炎的后期多见于脑膜炎的后期, ,特别特别 严重的病例与蛋白严重的病例与蛋白同时出现同时出现. .当当CSFCSF蛋白蛋白时时,CSF,CSF氯含量氯含量.TBM CSF.TBM CSF氯含量氯含量比糖含量比糖含量还要出现还要出现 的早的早. . 笳裼雇级拍逄氇噶抬锦峦呈蝽茌忄柩馑糅领完 THANK YOU 其他其他 化脑：化脑： 脑膜炎双球菌（流脑）脑膜炎双球菌（流脑） 肺炎链球菌肺炎链球菌80%80% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄葡、绿脓金黄葡、