x牙髓病和根尖周病

第三篇 牙髓病和根尖周病 第十二章 牙髓病的分类、临床表 现及诊断 牙体牙髓病学牙体牙髓病学- -第第2 2版版 2003级口腔本科课件 主讲:黄华珠副教授 【概述】 一、定义：牙髓病是指发生在牙髓组织 的疾病。包括牙髓充血、牙髓炎、牙 髓变性、牙髓坏死、牙髓坏疽、牙内 吸收。最为常见的是牙髓炎。 二、牙髓病的特点 1、疼痛难忍（急性牙髓炎）。 2、牙髓活力改变。 3、温度刺激有异常。 三、并发症 1、根尖周炎。 2、颌骨颌周感染。 四、治疗原则方法 1、原则：保存活髓和保存患牙。 2、方法：牙髓治疗和根管治疗。 第一节 分类 一、组织病理学分类 （一）牙髓充血 1、生理性牙髓充血。 2、病理性牙髓充血。 （二）急性牙髓炎 1、急性浆液性牙髓炎： 急性局部性浆液性牙髓炎 急性全部性浆液性牙髓炎 2、急性化脓性牙髓炎： 急性局部性化脓性牙髓炎 急性全部性化脓性牙髓炎 （三）慢性牙髓炎 1、慢性闭锁性牙髓炎 2、慢性溃疡性牙髓炎 3、慢性增生性牙髓炎 （四）牙髓坏死或牙髓坏疽 空泡性变 （五）牙髓退化 纤维性变 网状萎缩 钙化 （六）牙内吸收 外吸收 内吸收 二、临床分类 可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎 牙髓钙化 牙髓坏死 牙内吸收 急性牙髓炎 慢性牙髓炎 逆行性牙髓炎 髓石 弥漫性钙化 残髓炎 三、转归 （一）产生剧烈疼痛。 （二）牙髓坏死。 （三）牙髓病变的变化有三种： 1、牙髓组织逐渐恢复正常。 2、呈慢性炎症或局限性化脓灶。 3、牙髓完全坏死失去活力。 （四）牙髓组织病变修复的特点 1、无上皮组织的覆盖。 2、不能阻止外来刺激的继续进入。 3、形成修复性牙本质。 4、修复能力与年龄有密切的关系。 牙髓退变 不可复性牙髓炎 牙内吸收 可复性牙髓炎 完整- 无炎症牙髓 牙髓坏死 根尖周炎 牙髓病的转归 可复性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙 髓组织以血管扩张、充血为主要病理 变化的早期症状，经过适当处理后， 牙髓可恢复正常，称为可复性牙髓炎 。 一、可复性牙髓炎 第二节 临床表现和诊断 【病理】主要为血管扩张，血液充盈， 浆液渗出，使牙髓组织水肿。 【临床表现】 1、症状: 瞬间的激发性痛，无自发性痛 。当患牙遇到温度或化学刺激时，产生 短暂痛，尤其对冷刺激更敏感，去掉刺 激物，很快恢复正常。 2、检查 （1）查有深龋近髓角、深牙周袋 等。 （2）温度测验为一过性敏感。 （3）无叩痛。 【诊断要点】 1、温度刺激一过性敏感，无自发性 痛。 2、查有深龋、楔状缺损，髓腔近髓 角 等。 3、牙髓活力降低。 【鉴别诊断】 1、与深龋，后者无温度刺激痛及 自发性痛。 2、与牙本质过敏症，后者有激发 性 痛，主要为机械和酸 甜刺激更敏感。 3、与不可复性牙髓炎，后者有自 发性痛，温度刺激加剧或持续时 间长，可有轻度叩痛。 二、不可复性牙髓炎 不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis) 是指牙髓组织受到外界刺激持续存在 、炎症继续发展的较为严重的牙髓炎 症，经处理不能恢复正常牙髓组织功 能，称为不可复性牙髓炎。 （一）急性牙髓炎（acute pulpitis) 特点：发病急，疼痛剧烈，绝大 多数是慢性急性发作。 【病理变化】 1、浆液期：血管扩张，血浆渗出， 白细胞渗出，组织水肿，炎症细胞 浸润。 2、化脓期：大量白细胞浸润，白细 胞液化，组织坏死形成脓液。 【临床表现】 1、疼痛特点： （1）自发性、阵发性痛。 （2）夜间加剧。 （3）温度刺激痛加剧。 （4）疼痛不能自行定位。 呵！ 痛死 我呀 ！ 2、检查 （1）有深龋。 （2）深牙周袋。 （3）深楔状缺损或重度磨耗露髓等 。 （4）隐裂或外伤露髓。 （5）温度测定多数为阳性。 （6）可有轻度叩痛 3、急性牙髓炎的浆液期与化脓期的 鉴别诊断如下表： 浆液期化脓期 自发性锐痛自发性跳痛 夜痛较轻夜痛加剧，不能入睡 冷热刺激加剧冷刺激缓慢，热加剧 痛呈放散性，不能定 位 痛可定位，因伴根尖炎 【诊断要点】 1、典型疼痛，注意痛部位、性质、时间 、诱因，确定痛牙。 2、有牙髓组织病变。 3、温度测验阳性。 4、诊断步骤：问诊 查病牙 温度 测定。 【鉴别诊断】 1、与三叉神经痛：后者无夜间痛，与 温度刺激无关， 有“板机点”。 2、与龈乳头炎： 疼痛性质是持续 性胀痛，可定位，两牙之间有嵌塞 食物史，查不到病牙。 3、与上颌窦炎 ：有鼻塞病史，上颌 窦炎 前壁压痛，查不到病牙。 （二）慢性牙髓炎 慢性牙髓炎（chromic pulpitis)是 临床上最为常见的一型牙髓炎。症 状不典型，变化多。主要是牙髓组 织长期受到外界刺激呈慢性炎症， 病理变化多样，易造成误诊而延误 治疗，或者造成治疗失败。 【临床表现】 1、无剧烈的自发性痛，可有自发性 轻微钝痛，但急性发作为阵发性剧 痛。 2、长期温度刺激痛史。 3、咬合痛，轻微叩痛。 4、深龋洞可探及穿髓孔。 5、急性发作温度测定为阳性。 【临床分类】 慢性牙髓炎 慢性闭锁 性牙髓炎 慢性溃疡性 牙髓炎 慢性增生性 牙髓炎 以上三种牙髓炎除了具有慢性牙髓炎的 共同的表现之外，还有各自的特点，下 面分别按种类分述： 病理： 牙髓有明显症状，为淋巴细 胞 和浆细胞浸润，有局限的炎症灶或 脓灶。 慢性闭锁 性牙髓炎 症状： 1、有不定时的自发性痛。 2、病史较长，曾有自发病史。 3、热测定引起迟缓痛。 4、叩诊不适感。 5、龋洞无穿髓孔，可有充填体。 病理： 有明显穿髓孔，表面呈溃 疡，下方有炎症细胞浸润，纤维 组织增多，可有钙化物沉积，病 变较局限。 慢性溃疡性 牙髓炎 症状： 1、多无自发性痛。 2、食物嵌入洞引起痛。 3、冷热刺激痛。 检查： 1、龋洞内有穿髓孔可呈溃疡面。 2、患侧牙结石多呈废用牙。 3、温度测定敏感。 4、探洞可有出血。 病理： 息肉样增生为慢性炎症肉芽组 织，髓腔充满息肉，表面为复层 鳞状上皮覆盖。时间长根髓也是 肉芽组织，根尖孔有肉芽肿。 慢性增生性 牙髓炎 症状： 1、多为青少年患牙，无明显的自发 性痛。 2、龋洞内有红色肉芽组织突出，呈 蒂状。 3、探不痛而易出血。 4、患牙及邻牙有大量牙结石。 5、肉芽组织来源为三种： 步骤 诊断依据 2、牙体硬组织有缺损。 问诊 1、患牙可定位，有长期冷热 刺痛史或自发痛史。 3、温度测定有异常。 【慢性牙髓炎诊断要点】 检查病牙 温度测试 4、叩诊反应异常 【鉴别诊断】 1、深龋 2、可复性牙髓炎。 3、干槽症。 （三）残髓炎 残髓炎（residual pulpitis)也属于慢性 牙髓炎，病牙经牙髓治疗后由于残留 有少量炎症的根髓或多根牙遗漏了未 作处理的根管，所以命名为残髓炎。 【临床表现】 1、常表现为自发性钝痛、放射性痛 、温度刺激痛。 2、患牙有咬合不适感或轻度咬合痛 。 3、患牙有牙髓治疗史或充填物。 4、患牙叩（+），温度测定反应迟 钝。 【诊断要点】 1、有牙髓治疗史。 2、有牙髓炎症表现。 3、温度测定患牙反应迟钝及叩诊疼 痛。 4、去除充填物，探查根管有感觉或 疼痛。 （四）逆行性牙髓炎 逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis)是患牙因牙周病造成深牙 周袋，而袋内的细菌和毒素通过根 尖孔或侧支副根管逆行进入牙髓， 引起牙髓的慢性炎症。 【临床表现】 （一）急性 1、自发痛、阵发痛。 2、冷、热刺激痛。 3、放散性痛。 4、夜间痛。 （二）慢性 1、自发性钝痛或胀痛。 2、温度刺激敏感或激发痛。 3、长期有牙周炎病史。 4、咬合无力或疼痛。 5、患牙松动，有深牙周袋或牙龈萎缩、 根分叉暴露。 【诊断要点】 1、患者有长期的牙周病史 2、近期出现牙髓炎症 3、患牙未查及引发牙髓病变的牙体 硬组织疾病。 4、患牙有严重的牙周炎表现。 三、牙髓坏死 牙髓坏死（pulp necrosis)常由各 型牙髓炎发展而来。 【原因】 1、深龋。 2、畸形中央尖折断。 3、外伤。 4、龋齿或楔状缺损充填后。 【病理变化】 1、牙髓坏死。其是无结构、无细胞 的，可叫干燥坏死，呈粉末状。 2、牙髓组织坏疽。是有细菌感染（ 湿性坏疽）坏死和坏疽不能完全分 开，它们有很多移行阶段。 【临床表现】 1、牙冠变色，呈黄褐色或灰黄色，失 去光泽。 2、没有自觉症状，牙髓活力为阴性。 3、牙髓坏疽，伴有根尖炎，叩痛。 4、开髓时有恶臭。 5、检查有深龋、充填物。 【诊断要点】 1、牙冠变色无光泽。 2、牙髓活力测定无反应。 3、患牙根尖处无瘘管。 4、X根尖无异常。 【鉴别诊断】 与慢性根尖周炎，后者牙冠虽 变色，但有瘘道或X示根尖有炎症 阴影。 四、牙髓钙化 牙髓钙化（Pulp calcification)是牙 髓的血液循环发生障碍，造成牙髓 组织营养不良，细胞变性，钙盐沉 积，形成微小或大块的钙化物质。 牙髓钙化有两种形式：结节性钙 化（髓石）和弥漫性钙化。 结节性钙化，又称为髓石，为一种 钙化物，多在髓腔内形成，可为游 力或覆盖在髓腔壁上。结构同牙本 质一样，有牙本质小管。 弥漫性钙化，呈层状堆积在根髓为 主，可造成髓腔闭锁。 【临床表现】 1、一般无症状。 2、髓石压迫神经出现放散痛。 3、牙髓活力测定迟钝或敏感。 4、X示髓石、髓腔闭锁。 【诊断要点】 1、X线检查。 2、痛自发性产生在体位改变时。 3、可疑牙温度测定异常等。 4、治疗后疼痛消失。 【鉴别诊断】 与三叉神经痛鉴别. 五、牙内吸收 牙内吸收（internal resorption) 是指 正常的牙髓组织变为肉芽组织，其 中的破牙本质细胞从髓腔内部开始 吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄， 严重者可造成病理性牙折。 【临床表现】 1、多数无自觉症状。 2、少数病侧有自发性、阵发性痛、 放散性痛和温度刺激史。 3、牙冠呈粉红色或暗黑色区。 4、牙髓活力测定正常或迟钝。 5、X示髓腔或根管内有大小不等阴 影。 【诊断要点】 1、X线检查为主要依据。 2、病史、临床表现为参考。 本章小结 正常牙髓 牙内吸收 牙髓充血 牙髓变性 增龄变化 牙髓炎 牙 髓 坏 疽 纤维性变 钙化性变 脂肪性变 牙 髓 坏 死 1、牙髓病变及它们之间的联系 急 性 慢 性 浆液 化脓 闭锁 溃疡 增生 残髓 2、对于各类牙髓病的诊断要点要避 免两个问题： （1）不能用病人的主诉来代替检查 ，或否定病人的主诉。 （2）不要在未诊断之前进行治疗。 第十三章根尖周病的临床表现及诊断 【概述】 一、定义：根尖周病是指发生于根 尖周围组织的炎症性疾病，多为牙 髓病的继发病。 二、病因 物理因素 1、急性创伤 2、咬合创伤 3、根管器械超 出根尖孔 4、根充超填 免疫因素 1、根管内的细 菌和毒素 2、坏死牙髓及 分解产物 3、变性牙髓 4、根管治疗药 物 三、临床分类 急性根尖周炎 1、浆液性 2、化脓性 根尖脓肿 骨膜下脓肿 粘膜下脓肿 慢性根尖周炎 根尖周肉芽肿 根尖周脓肿 根尖囊肿 根尖周致密性骨炎 各类型根尖周病的相互关系 第一节 急性根尖周炎 急性根尖周炎（acute periapical periodontitis)是从根尖部 牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组 织形成化脓性炎症的一系列反应过 程，是一个病变程度由轻到重、病 变范围由小到大的连续过程。 一、急性浆液性根尖周炎 【临床病理】 1、根尖周组织充血、水肿。 2、镜下：血管扩张、血浆渗出以浆 液为主，白细胞浸润，少量的中性 多为核细胞。 【临床表现】 （一）症状 1、自发性、持续性痛。 2、患牙有浮起感。 3、咬合痛，但咬紧患牙舒服、痛缓 解。 （二）检查 1、患牙有硬组织缺损或充填物，深 牙周袋。 2、牙冠变色。 3、牙髓活力测定无反应。 4、叩痛不明显，龈（）。 5、X线根尖周无异常。 【诊断要点】 1、有自发性、持续性痛，能定位。 2、有咬合痛，患牙有浮起感，但咬 紧患牙舒服。 3、叩痛，牙髓活力无或迟钝。 4、X线无异常。 二、急性化脓性根尖周炎 【临床病理】 （一）由浆液期或慢性根尖周炎发 展而来。 （二）镜下：根尖部的牙周膜有大 量的白细胞浸润，以多核白细胞为 主。细胞坏死后，放出蛋白溶解酶 的作用，以化脓为主。脓液逐渐集 聚向组织周围扩散到组织薄弱环节 中排出。 （三）化脓的发展阶段 （四）排脓 方式 1、 通过 髓腔 骨膜 粘膜 皮肤 排出 2、 通过 根尖孔 根管 冠部 排出 3、 通过 牙周膜 或牙周袋 排出 【临床表现】 急性化脓性根尖周炎在临床上分别表现为具 有各自特点的三个阶段。 q根尖脓肿 q 骨膜下脓肿 q 粘膜下脓肿 分述如下 1、根尖脓肿 （1）症状：自发性剧痛、持续性 跳痛，有伸长感，咬合疼痛，不敢 对合，可指出病牙。 （2）检查：叩痛明显；患牙松动 II0；根尖不潮红，无明显脓胀 ；相应的淋巴结大，压痛。 2、骨膜下脓肿 （1）症状：剧烈的持续性、搏动 性跳痛；患牙浮起伸长，极度 松动；伴有发热等全身症状。 （2）检查：患牙松动III0以上， 叩痛（+） ；根尖粘膜红肿 深部有波动感；颌面部肿胀， 淋巴结大压痛；血象白细胞增 多。 3、粘膜下脓肿 （1）症状：病人疼痛症状减轻，全 身症状缓解。 （2）检查：根尖脓肿局限，可呈半 球形，触为明显波动感，脓肿表面 易破溃。 【诊断要点】 1、根据各阶段的临床特征。 2、慢性根尖周炎急性发作，X示有骨质 破坏，急性的无骨质破坏。 【鉴别诊断】 1、颌骨骨髓炎。后者有明显的全身症状 ，体温39-400C 、WBC 1万-1.5万左右 。病人有脱水、便秘，严重可出现败 血症等。 2、急性牙周脓肿 牙周 脓肿 根尖周 脓肿 第二节 慢性根尖周炎 慢性根尖周炎（chronic periapical periodontitis)是指根管内长期有感染及 病原刺激物的存在，根尖周组织呈现 出慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽 组织的形成和牙槽骨的破坏。 慢性根尖周炎病变类型 根尖周肉芽肿 根尖周脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎 以上四种类型分述如下 【临床病理】 1、根尖肉芽肿 根尖部的牙槽骨吸收，被吸收的部 分牙周膜在髓腔局部形成增生性的肉 芽组织团块，称为根尖肉芽肿。肉芽 组织内有大量慢性炎症细胞浸润，主 要为淋巴细胞和成纤维细胞，少量中 性白细胞和吞*细胞，有毛细血管增生 ，外层有纤维结缔组织包绕形成肉芽 肿，其内含有上皮细胞。镜下：呈条 索状或团块状，来自牙周上皮余留。 2、根尖周脓肿 当肉芽组织不断发展，又有破骨细胞 的产生，造成骨质破坏区充满炎症脓 液潴留于根尖部的脓腔内，其主要是 淋巴细胞。肉芽组织中心坏死、液化 ，纤维包膜被破坏，根尖骨质不断破 坏吸收而形成窦管。这种窦管可分为 有窦型慢性根尖周脓肿和无窦型慢性 根尖周脓肿。 3、根尖周囊肿 根尖部的骨质破坏区被囊肿所占领 ，囊壁外层有纤维结缔组织，上皮 是复层鳞状上皮，内有皮衬里，囊 肿组成：囊壁、囊腔、囊液。囊液 呈黄色透明，含有胆固醇结晶。 【临床表现】 1、根尖肉芽肿 （1）有牙髓炎痛及反复肿痛史。 （2）无明显自觉症状。 （3）有轻度咬合。 （4）牙冠变色或根尖处有出脓史。 （5）牙髓活力丧失，测定无反应或迟钝 。 （6）X示根尖有圆形或椭圆形阴影，边 界清楚，直径不超过1cm。 2、根尖周脓肿 （1）症状与根尖肉芽肿相似。 （2） X示根尖有阴影呈云雾状，边界较 模糊。 3、根尖周囊肿 （1）小囊肿与根尖肉芽肿相似。 （2）大囊肿在相应部位触有乒乓球样感，无 红肿、疼痛。较大囊肿可使面部畸形。 （3）X线根尖有圆形阴影，边界清楚，周围 有白线反应。 （4）根尖囊肿与造釉细胞病和颌骨 囊肿鉴别是检查牙髓活力及X线片 。 【诊断要点】 1、患者咬合不适，有反复肿痛史和 治疗史。 2、牙冠变色，根尖有瘘管。 3、X线示根尖部有炎症阴影等。 4、牙髓活力丧失或反应迟钝。 本章小结 1、急性根尖周炎的临床表现 （1）自发性、持续性痛。 （2）患牙浮起、伸长、咬痛。 （3）患者可有发热、头痛等全身症 状。 （4）病牙可定位。（5）患牙根尖 部红肿、扪痛、叩痛、松动。 （6）相应部位红肿、淋巴结肿大压 痛。 （7）牙髓活力测定无反应或迟钝。 （8）X线绝大多数无异常。但慢性 根尖炎急性发作，X示根尖部有病 变阴影。 2、慢性根尖周炎的临床表现 （1）无明显自觉症状，患牙可有咬合不 适感。 （2）有反复肿痛史和治疗史。 （3）牙冠变色，失去光泽。 （4）有时好时坏的瘘管形成。 （5）牙髓活力测定无反应。 （6）X线示根尖部有病变存在，这是该 病的主要诊断标准。 3、根尖周组织病变特点 （1）基本上呈炎症反应。 （2）多数根尖周病变是由牙髓病变 继发而来。 （3）炎症可向周围组织扩散。 （4）慢性炎症可发生骨组织吸收。 第十四章 牙髓病和根尖周病 治疗概述 第一节 治疗原则和治疗计划 一、治疗原则 主要是保护活髓和保留患牙，以 维持牙列的完整性，维护牙齿的咀 嚼功能。 （一）保存活髓 1、意义：牙髓组织具有形成牙 本质和营养硬组织的功能，对 外来刺激能产生一系列防御功 能性反应，因此保存活髓具有 十分重要的意义。 2、适应证 （1）可复性牙髓炎。 （2）意外穿髓。 （3）年轻恒牙根尖孔未形成的早期 牙髓炎。 3、方法：盖髓术；安抚治疗。 （二）保存患牙 当患有牙髓病不能保存活髓时，应当 去除病变牙髓，尽量保存患牙，以维 持牙列的完整，维护牙的咀嚼功能。 1、适应证 （1）不可复性牙髓炎。 （2）根尖周病。 （3）外伤性牙髓感染。 2、方法 （1）牙髓塑化术。 （2）根管治疗术。 二、治疗计划 （一）治疗程序 1、控制急性炎症期。 2、拔除无保留价值的患牙。 3、治疗其它龋患牙。 4、治疗各类型牙髓病及根尖病或治 疗失败后的再处理。 5、牙周治疗。 6、充填或修复。 （二）术前谈话 1、告诉病人该治疗的方法、效果。 2、讲明整个治疗需用的时间及经济 支付。 3、治疗过程中出现的问题。 4、治疗后的并发症。 （三）治疗要求 1、严格要求无菌操作。 2、要求术区、器械做到无菌。 第二节 病例选择 牙髓病及根尖周病绝大多数病例 是符合做牙髓治疗的。但有些病例 存在争议，故在治疗前，医生要全 面分析，了解患者的健康、心理状 态和患牙的情况，确定治疗的可行 性，选择有效的方法，才能防止医 疗差错或事故，避免医、患双方不 必要的争纷及法律纠纷。 一、患者状态 （一）生理状态 1、年龄。任何年龄的牙病都可行牙髓治 疗，但不同年龄就有不同的疗效。 （1）幼儿患者对治疗有恐惧心理，故要 很好的开导，取得他们的配合。 （2）青少年及壮年患者，应选择好治疗 方法，保证疗效的成功。 （3）老年患者要注意选择治疗的适应证 。 2、健康状况 （1）心血管疾病：严重的心血管疾 病患者急诊，应请专家会诊后处理 ，近6个月内有心肌梗塞病史者不 宜作牙科治疗。 （2）出血性疾病：治疗前应作血象 检查，必要时请内科医师会诊。治 疗中要做好控制出血的准备。 （3）糖尿病：术前术后注意控制感 染。 （4）癌症：询问病史，了解病情， 才能决定病牙的治疗方案。 （5）艾兹病：在治疗中严格控制感 染，防止交叉感染。 （二）心理状态 1、患者有恐惧心理，医生尽量开导、安 慰，消除其恐惧心理。 2、患者有焦虑心情，医生要了解病人， 采取有效的手段控制其情绪。 二、患牙状态 （一）牙的状态 1、牙长度异常 正常恒牙的长度，前牙 为19-25mm，后牙为18-20mm，牙长 度25mm或15mm均为异常。 2、根管形态异常 如根管弯曲、根 管小、根尖孔呈喇叭状等。 3、牙根数目异常 如牙根中段分支 、牙根吸收等。 4、髓腔钙化 （二）牙的位置 1、治疗的可操作性与牙齿在牙弓上 的位置、牙萌出的方向、张口受限 的程度 密切相关。 2、邻近的组织结构 （1）上前牙治疗不严，易引起眶下间隙 感染。 （2）上前磨牙及第一磨牙治