2012四川结石病医院-西南泌尿结石微创技术高峰论坛-urs历程- 张弋教授 ppt课件

输尿管镜治疗上尿路结石 张弋 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 输尿管镜的开端 探寻体内的渴望 (speculum) 历程起点 (NITZE-1879) 历经100年 May, 1879 to May, 1979 输尿管镜发展史 儿童膀胱镜意外探查输尿管 (Young 1912) 纤维输尿管镜 (Marshall, Aso) 硬性输尿管镜 (E. Perez- Castro Ellendt) 混合输尿管镜 (Bagley) 半硬性输尿管镜 (telescopic) 输尿管镜微小化 (6-7ch) 纤维输尿管镜 (Takayasu) 第一个输尿管镜 25th May, 1979 by Dr. E. Perez-castro 50cm, 13Fr, working channel 5Fr, DOV 00 首个输尿管镜样本书 Dr. E. Perez-Castro & Karl Storz Endourology 1970s后期 to 1980s 近乎同时出现 科技发展 诊断方式 - IVP - CT - MRI 科技发展 内镜影像 科技发展 内镜影像 科技发展 内镜 科技发展 科技发展 能量系统 科技发展 器械 Any Position & Age 经典输尿管镜适应症 单纯诊断 治疗性 - 结石 - 梗阻 - 肿瘤 - 异物 现代适应症 病理性肥胖 孕妇 儿童 出血性疾病 PCN失败 下盏残余结石 透光结石 分叉型输尿管 输尿管憩室伴结石 梗阻（诊断-治疗） 输尿管镜发展未来 半硬性输尿管镜改进 逆行肾内手术 (IRRS) 与新技术整合 光动力诊断 机器人辅助纤维镜 虚拟输尿管镜 训练及培训 硬性 半硬性 软性 Semirigid (rigid instrument able to accommodate a small amount of bend) Rod lens vs. fiberoptic 输尿管镜 术前准备 设备和器械 内镜、影像设备、导丝、导 管、球囊、支架、碎石设备等 等 病人 影像、知情同意、预防性 抗生素等等 取石 -术前 结石大小、形状、位置 既往治疗史 肾盂造影 逆行/顺行 尿液状态 病人依从性 结石大小、形态、位置 小结石停留时间长 大结石 光滑 不规则 输尿管上段 髂血管水平以上 包裹不易发现 输尿管曲折、 接近困难 漂移 包裹 返回肾脏，备 其他治疗方式 既往病史和造影 SWL后，僵硬/嵌顿 开放或腹腔镜输尿管取石术后 局部粘连、僵硬或走行变化 造影表现 (retro/ante) - 曲折不一定 但在不同时相始终见到、而且 不随蠕动变化要警惕 - 走行和直径 - 近段输尿管长度和扩张程度 - 有无缝隙 尿液性状和病人依从性 如下情况 腰痛/胀满伴发热/ WBC升 高而尿液阴性 碎石后视野混浊 病人紧张 提示及对策 完全梗阻 - 灌注勿加压、取样送培养 - 尽早结束手术 - 如仍进行，冲洗轻柔、加大入 量、应用速尿 全麻 脊柱麻醉-病人呼吸训练 术中注意事项 仰卧截石位 医生姿势 设备/器械车/助手 双手执镜 手眼配合 流畅性和熟练度 合理灌注 膀胱充盈度 术中注意事项 软性输尿管镜 导丝辅助 X线监视 输尿管扩张 学习曲线 昂贵 消毒和保养 输尿管镜鞘 病例 1 男性， 38yrs 孤立肾 UPJ 狭窄 多发结石 ESWL失败 病例 1 病例 1 病例 2 女性， 59 yrs 输尿管多发结石 肾多发结石 病例 2 软性输尿管镜 完全上尿路探查率 94% 血尿原因确认率 78-83% 其中血管瘤 29-37% 肾结石 SFR 77-88% 下盏 60-88% 结石 2cm 45-93% 结石不能探及 14% 憩室 上盏和中盏 84% 下盏 29% 如果越过盏颈 SPF 83% EAU 指南 总之，采用何种治疗方式难分优劣 医生的经验、拥有的设备和病人特殊情况 对于某个具体病人也许是采用何种治疗方 式的决定因素 In conclusion, it is difficult or impossible to give priority to either of these procedures The urologists experience, access to adequate equipment and specific circumstances are probably the best determinants of which method will be most appropriate for a particular patient 学会指南 CUA, EUA, AUA 结石、血尿、肿瘤等