【精品课件教案ppt】 长期抗栓治疗的围手术期抗栓策略

长期抗栓治疗的围手术期抗栓策略 深圳市人民医院心内科 董少红 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 - 背景 l心血管病患者因外科手术/介入性处置而需要临时中止抗凝药物或抗血 小板物治疗，是一个常见的且富于挑战的难题。 l北美250万房颤或人工瓣膜病人中 ，每年就有近25万（10%）需手术 l挑战：停药带来血栓栓塞的风险，维持抗栓治疗又有引发手术出血的 危险。手术怕出血，血管怕栓塞；用抗栓药担风险，不用也担风险 l难点： （1）错综复杂、瞬息万变 - “一子错、满盘皆落索” （2）这是一个新的领域，随机试验和观察性研究都很少，因而很难比较 各种策略（如用与不用过渡性抗凝治疗、小手术时停与不停 VKA）之 间的优劣；许多相关研究的样本量都很小，因而难以确定处理方法是 否真正有效和安全，处理需要十分小心 正在接受抗栓治疗的患者的围手术期抗栓治疗 lPCI后非心脏手术血栓风险 l术前处理 接受抗凝药物患者的 接受抗血小板药物患者的术前处理 l术后处理 接受抗凝药物患者的术后处理 接受抗血小板药物患者的术后处理 l围手术期抗栓治疗原则 PCI后外科手术需平衡两大风险 血栓风险血栓风险出血风险出血风险 术前停用口服抗血小板药术前停用口服抗血小板药 创伤时促栓因子释放创伤时促栓因子释放 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 术后未及时恢复抗血小板治疗术后未及时恢复抗血小板治疗 早期支架表面未内皮化早期支架表面未内皮化 术前未停用口服抗血小板药术前未停用口服抗血小板药 短效抗血小板制剂短效抗血小板制剂 IVIV 术后早期恢复抗血小板治疗术后早期恢复抗血小板治疗 支架术后早期非心脏手术增加MACE风险 JACC 2007; 49:122-124JACC 2007; 49:122-124 早期早期: BMS: BMS后后1 1个月内个月内; SES; SES后后 3 3个月内个月内, PES, PES后后6 6个月内个月内 BMSBMSDESDES Cruden NL, ACC 2008 All All P P18 mm) 重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳 PCI 指征 急性冠脉综合征 病人因素 糖尿病 肾功能损害 高龄 LVEF低 血管内放射治疗 Circulation. 2007;116:e378-e382 接受抗凝药物患者的术前处理 1 1、建议在、建议在手术前手术前5 5天停用天停用VAKVAK，以便有充分的时间让，以便有充分的时间让 INR INR 恢复正常恢复正常(1 B)(1 B) 2 2、如果在手术前、如果在手术前 1212天天 INR INR 仍然升高（仍然升高（1.51.5），）， 建议给以口服低剂量建议给以口服低剂量 VitVit K K（12mg12mg），使），使 INRINR恢复正常恢复正常(2 C)(2 C) 3 3、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以、停药期间，建议按照血栓栓塞风险的高低给以“过渡性抗凝治疗过渡性抗凝治疗” 正在使用正在使用VitVit K K拮抗剂（拮抗剂（VAKVAK）治疗的患者，包括）治疗的患者，包括机械心脏瓣膜机械心脏瓣膜 / / 心房纤维颤动心房纤维颤动 / / 深静脉血栓的患者，深静脉血栓的患者，如果需要接受手术如果需要接受手术 / / 介入干预介入干预 n n 高度风险者高度风险者 n n 给以治疗剂量给以治疗剂量 的的 sc. LMWH. / sc. LMWH. / iv. UFH, (1 C) iv. UFH, (1 C) n n 中度风险者中度风险者 n n 给治疗剂量的给治疗剂量的 sc. LMWH. / sc. LMWH. / iv. UFH, iv. UFH, n n 或者低剂量的或者低剂量的 sc. LMWH. ( sc. LMWH. ( 如达肝素如达肝素 5000 IU 5000 IU qdqd. . 或者或者 UFH 5000 IU bid.) (2 C)UFH 5000 IU bid.) (2 C) n n 低度风险者低度风险者 n n 给以低剂量的给以低剂量的 sc. LMWH. sc. LMWH. n n 或者不给过渡性或者不给过渡性 抗凝治疗抗凝治疗. (2 C). (2 C) “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S“ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S n n 在手术前在手术前2424小时给以最后一次小时给以最后一次 sc. LMWH. sc. LMWH. 剂量应为每天总剂量的一半剂量应为每天总剂量的一半(1 C)(1 C) n n 给以治疗剂量给以治疗剂量 iv. UFHiv. UFH的病人，建议在手术前的病人，建议在手术前4 4小时停用小时停用 iv. UFH (1 C)iv. UFH (1 C) 接受抗血小板药物患者的术前处理 原则：因为手术/ 介入干预需要暂时停用 Aspirin或氯吡格雷的患者， 建议在手术前 710 天开始停药（2 C） - 对于接受抗血小板治疗的病人，不建议常规使用血小板功能检查 监测 Aspirin或氯吡格雷的抗栓疗效（2 C ） 计划行非心脏手术者计划行非心脏手术者 n 心脏栓塞 事件风险不风险不 高高者，建议 术前停用抗 血小板药物 （1 C） n 心脏事件风险高风险高 者 n 建议术前 /术中继 续使用 Aspirin ， n 但在术前至少5天 最好10天停用氯吡格 雷（2 C） n 建议术前/术中 继续使用 Aspirin n 术前至少5天， 最好10天停用氯吡 格雷（1 C） 计划行计划行CABGCABG者者 n 在裸支架植入裸支架植入 6 6周周 / /药物支架植入药物支架植入1212个个 月内月内需要行手术 n 建议在术前继续 使用Aspirin 和氯吡 格雷（1 C） 对支架病人处理的原则对支架病人处理的原则： n 建议将预防支架相关的 冠脉血栓栓塞 放在一个相对高的位置，而将避免在 手术期间双重抗血小板所带来的潜在的出血风险增加放在一个相对低的位置 n 由于目前缺乏相关的疗效和安全性资料，已接受冠脉支架的病人，如果在手 术前停用抗血小板治疗， 不建议在术前使用 UFH, LMWH, 璜达肝癸钠， 或 IIb/IIIa 抑制剂作过渡性性抗凝治疗（1 C） 接受抗凝药物患者的术后处理 原则：原则：建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使建议以可能发生的出血风险、及术后止血是否充分，来决定每个病人使 用用 LMWH/UFH /VKA LMWH/UFH /VKA 的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间的时机，而不是所有病人都用一个固定的时间（1 C ) n n 术前停用 VKA、 n 在术后12 24小 时(当晚或次晨)、且 充分止血后充分止血后重新使 用 VAKs （1 C） n n 接受小手术 或介入处置 n 不给肝素 n 在术后 24小 时(即1天后)且 充分止血后充分止血后重 新使用 VAKs （1 C ) n n 大的或出血风险较高的手术大的或出血风险较高的手术/ /介入处置介入处置 n 根据病人情况选择下列方案之一(1 C) - “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S 术前无过渡性抗凝治疗者术前无过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者接受过渡性抗凝治疗者 延迟到术后48 72小时、充分止 血后才开始给治 疗剂量的 LMWH / UFH 充分止血 后给以低 剂量的 LMWH/ UFH 不给肝素 治疗、同 小手术 接受抗血小板药物患者的术后处理 因手术暂时停用 Aspirin Aspirin 治疗的患者 n 一般患者一般患者 n n 建议建议术后术后 2424小时小时( (次晨次晨) ) 、且充分止、且充分止 血后重新使血后重新使 用用Aspirin (2 Aspirin (2 C)C) n 行行CABGCABG者者 n n 建议建议CABGCABG 术后术后 648 648 小时小时 重新开始应用重新开始应用 Aspirin (1 CAspirin (1 C） n 一般患者 n 建议术后24 小时(次晨）、 且充分止血后 重新使用氯吡 格雷(2 C) - “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S 因手术暂时停用 ClopidogrelClopidogrel 治疗的患者 n 行PCI术者， n 建议在术后重新 应用 氯吡格雷 n 并给以300 600 mg负荷剂量(1 C) 围手术期抗栓治疗原则 1、评估中止抗栓治疗后血栓栓塞的风险 l中止抗凝治疗后病人发生血栓栓塞事件的风险（如中风、机械瓣栓塞 ）增加，可能引起灾难性后果：缺血性卒中可使70%的病人死亡或发 生大的残疾；机械瓣栓塞可使15%的病人死亡；围手术期的心肌缺血 伴有24倍的死亡风险 l与之相类似，停止抗血小板治疗可使植入药物/裸金属支架的病人发生 支架内血栓和心肌梗塞。 l评价病人围手术期发生血栓栓塞的风险主要依据病人的临床特征：如 抗凝治疗的指针，现存的病理特点等等。 l虽然没有可靠的分级标准，但我们依照病人的抗栓治疗的指针将其分 为高危、中危和低危三级 动静脉血栓栓塞风险的分级 l危险分成 机械心脏瓣 房颤 VTE l l高危 各种人工二尖瓣，老式人工 CHADS2 评分5-6 最近（月内） l 主动脉瓣 ，（球或蝶瓣）， 最近（3月内）中风 严重的血栓形成倾向 l 最近（6月）中风 或TIA ，风心病 （蛋白，蛋白，抗 l 纤维蛋白酶缺乏症，抗磷 l 脂抗体或多种酶缺陷 l 以上需要华法林治疗 l中危 双叶人工主动脉瓣伴以下 CHADs3-4分 过去 VTE（3-12月内），非 l 一种（AF,以前中分，TIA, 严重的血栓形成倾向（凝血因 l 高血压，DM,充血性心衰,年龄75 子II，V杂合子突变）；最近 l 活跃肿瘤（最近6月内治疗或姑息） l低危 人工双叶主动脉瓣无AF,无 CHADs0-2分（以前 12月以前发生过的中风 l 其它中风危险因素 无中分或TIA ) 无其它危险因素 l 2007AHA-CHADS评分 l_ l危险因素 积分 l- l心衰 1 l高血压 1 l年龄 75 1 l糖尿病 1 l卒中 /TIA 2 l_ l0分用阿司匹林，1分用阿士匹灵或华法林；2分华法林 2010房颤指南CHA2DS2VASc积分 l l危险因素 积分 l l慢性心衰 /左室功能障碍（C) 1 l高血压（H) l年龄75岁（） l糖尿病（） l卒中/TIA/血栓栓塞史 （S） 2 l血管疾病 （V) 1 l年龄65-74岁 (A) 1 l性别（女性)(SC) 1 l最高积分 9 l HAS-BLED 3为高危患者 围手术期抗栓治疗的原则 2、评估手术或介入性处置的出血风险 l虽然出血是围手术期可以治疗的并发症，但越来越多 的证据表明出血所致的临床后果很严重，另外术后出 血使医生不得不推迟重新开始抗栓治疗的时间，这又 可能使病人发生血栓栓塞的风险升高 l围手术期出血的风险取决于手术本身的出血风险、以及 术后止血的状况 高度出血风险的手术 l伴有较高出血风险的手术：CABG、心脏瓣膜置换、 颅内或脊髓手术、主动脉瘤修补、外周动脉搭桥、 大的血管手术、大的矫形手术如髋膝关节置换、 整形手术、肿瘤手术、以及前列腺和膀胱手术等 l某些体表的手术或操作似乎出血风险较低，但是术后抗栓仍需小心， 因其血管丰富或止血不容易。如直肠息肉摘除，尤其是直径2cm时， 可能发生茎部出血；前列腺或肾活检由于血管组织丰富，内源性的尿 激酶可能促使出血；心脏起搏器 / 除颤器植入时囊袋出血等等 l对上述手术应该特别警惕。术后给以抗栓治疗尤其是以治疗剂量的 LMWH/ UFH作过渡性抗凝治疗时要十分谨慎 接受牙科、皮肤科和眼科手术患者的 围手术期抗栓治疗 l接受牙科/皮肤科小手术、或白内障摘除术的患者， l如果正使用 VKA ，建议在围手术期继续使用 （1 C） l如果正使用 Aspirin ，建议在围手术期继续使用 （1 C） l如果正使用 Clopidogrel ，建议在术前至少5天、最好 10天停用 Clopidogrel （2 C） - “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S 接受紧急手术患者的围手术期抗栓治疗 l处置的方法 / 观察指标 / 材料来源 - “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S- “ACCP 8” CHEST 2008; 113: 299339S 使用使用 VKAsVKAs 的患者的患者 n 如果因紧急手术或 介入性处置需要逆转 抗凝疗效 n 建议给以低剂量 (2.55.0mg) 的 Vit K, IV 或口服以对抗VKA 的作用（1 C） n 如果需要立即立即逆 转抗凝疗效 n 建议除给以低剂 量的 Vit K之外， 输注冰冻新鲜血浆 或凝血酶原复合物 （2 C） 如需紧急手术并有危及生命 的围手术期出血的风险，建 议输注血小板浓缩液或给以 其他止血药物（2 C） 使用 Aspirin 或/和 Clopidorrel 的患者 围手术期抗栓治疗的原则 3、个体化平衡栓塞和出血的风险 l血栓栓塞或卒中风险高的病人，需要特别注意预防血栓栓塞，围手术期 应以抗栓治疗为主，预防出血风险为辅。对于此类病人，血栓栓塞事件 可能是致命的，或可能造成永久性残疾，远超过出血潜在的临床结果。 因此，需要给以过渡性抗凝治疗，或围手术期继续抗栓治疗。如果一定 要停抗栓药物，手术中给以最优的止血方法以减少出血的风险，尽快恢 复术前的抗栓治疗 l中度血栓栓塞风险的病人，单一的策略并不足够，采取的方案更加依赖 对病人个体的风险评估。预防血栓不如高危病人重要，过渡性抗凝治疗 需要提早结束/ 加强监测 / 降低强度，同时加强预防出血。 l低度血栓栓塞风险的病人，预防血栓的要求更低，而将预防出血放在首 位；可以不用过渡性抗凝治疗；如果给以过渡性抗凝治疗，也应提早结 束以防出血 这是最关键的一步 关键影响因素 l抗栓治疗: ASA，氯吡格雷，UFH, LMWH, VAKs, 溶栓药, 联合用药 l患者因素: 高龄, 肾功能下降，高凝因素、ACS，卒中，人工瓣，AF，VTE， l操作方式：手术类型，大手术、小手术、易出血、不易止血、紧急/非紧急 出血出血栓塞栓塞 高龄、肾功能、抗栓药高龄、肾功能、抗栓药 大大/ /紧急手术、敏感部位紧急手术、敏感部位 ACS/ACS/支架、脑卒中、支架、脑卒中、AFAF 人工瓣膜、停药、高凝人工瓣膜、停药、高凝 围手术期抗栓治疗的原则 4、具体操作问题 减少出血 l术前停药留足时间 ： l对于需作大手术的病人，如果需要消除所有 的抗栓治疗的作用，应该在术前停药一定的 时间（VKA停药大于 5天，抗血小板药物停 药 710天，UFH,iv. 停药4小时，LMWH停 药约 24小时），保证手术时没有或很少抗 栓药物作用，减少术中出血的风险。 l手术后首先保证有良好的止血 围手术期抗栓治疗的原则 l术后过渡性抗凝： l手术后给以快速作用的抗凝剂如LMWH / UFH会增加出血 的风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（治疗剂量 低剂量），以及给药距手术的时间（越接近手术风险越高 ） l延迟给药时间：治疗剂量的 LMWH / UFH 术后2448小 时给药，高危患者可延迟到4872小时 l减低剂量，或不使用抗凝药，都可以减少术后出血的风险 。但要注意低剂量的 LMWH / UFH（如达肝素 5000 IU . qd, UFH 5000 IU bid）对预防 VTE 是有效的；但预防 动脉血栓栓塞是否有效尚缺少证据 围手术期抗栓治疗的原则 4、具体操作问题 减少血栓 l术前确定血栓栓塞的风险 l风险高者如必须停抗拴药，应该使用过渡 性抗凝尽量缩短停药时间 l风险不高者可以不停抗拴药，或者只停 Clopidogrel，保留Aspirin 围手术期抗栓治疗的原则 l术后尽早重新抗栓治疗： l首先要确定已良好止血，根据患者情况选择合适的抗拴药 l术后1224小时给以 warfarin ，需要 23天才能发挥抗凝 作用； l术后2448小时使用 LMWH， 需要35小时才能达到最大 作用； l术后2448小时给以 aspirin ，数分钟就可以有抗血小板 作用； l术后2448小时给以Clopidogrel， 75mg,需 37天， 300600mg. 26小时才能最大抑制血小板聚集 围手术期抗栓治疗的原则 l追踪观察 l大多数手术 / 干预不是住院完成，或仅住院 很短时间，血栓栓塞的或出血的相关并发 症多发生在病人家中，特别是手术后2周之 内。 l建议在术后密切追踪病人，早期发现和治 疗相关的并发症 总结：围手术期抗栓治疗 对接受对接受VKA VKA 或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术或抗血小板药物治疗，而又需要行择期手术 / / 介入处置的