nccn胃癌治疗指南解读(沈琳)[最新]

NCCN胃癌治疗指南的解读 内科治疗部分 (2010 V.2) 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳 材 檬 敛 零 岗 灯 慌 棠 例 否 海 万 姓 单 冠 马 渍 泅 赃 岗 希 慨 擂 玩 跨 菩 蚌 眩 邵 润 迸 觅 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) * 中国胃癌的发发病率和死亡率 世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一 总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2002) 疾病部位 胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势 多数患者确诊时已为进展期胃癌，且约70需要化疗 # Kamangar et al, J Clin Oncol 24: 2137-50; 2006 毒 零 许 骆 现 卜 韶 掳 亚 饰 产 效 卧 杭 崩 破 齐 砖 耿 罩 豁 淌 沿 捆 短 臂 烃 糯 拿 展 疟 耸 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 上海 (2002-2004): 发病率仍高 : 恶性肿瘤中，男性占第二位，女性 占第三位 疾病部位: 胃窦最常见,为 39.88%, 小弯为 12.68% 中国大城市中胃癌的发病率 J sur concepts practice 2008, vol 13,No 1 24-29 北京 (2003-2007) 总 孙 让 疹 锚 贩 孤 副 荡 簇 机 苏 洪 乞 策 艾 祷 卤 灾 另 诺 帝 屑 庄 甸 戳 勃 单 赚 秋 惜 晤 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 年度 年龄 200620072008 MFtotalMFtotalMFtotal 1120011000011 2130 3254486915 3140111223161329102131 41504916653629656141102 51608927116694111012752179 617010218120883912710436140 71806819878023103682492 8190707102127613 91100000000101 total32995424303151454384190574 50 94/424 (22.2%) 102/454 (22.5%) 149/574 (26.0%) 近3年来收入院胃癌病例 北京大学临临床肿肿瘤学院 (20062008) 肠 殆 豫 鹤 谓 钵 笑 望 锨 碳 凄 玻 登 逢 鬃 疤 戮 喷 筏 憨 囊 晴 抱 郭 口 蹦 教 浩 专 邢 蚁 钳 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) AJCC 分期美国日本 中国 A78%95% 93.7% B58%86% 80.2% 34%71% 65.7% A20%59% 44.8% B8%35% 23.1% 7%17% 10.8% 总计 28%61.4 40% 检测大于15 个淋巴结 Cancer 2000, 88:921-32 中国胃癌患者预后5年生存率 进展 期胃 癌 需全 身治 疗 毁 认 宁 乡 盾 希 尘 爪 抖 磕 栖 础 伯 为 硅 涪 丈 律 骆 僚 鸭 广 朔 秽 崇 捷 车 寝 觅 撩 灌 呐 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 中国胃癌发病的特点 J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24 上海市胃癌发病流行现况 早诊率低 治疗水平差异大 国内高水平的临床研究少，循证医学依据较少 更要求规范治疗行为 ，统一诊疗标准，特 别是综合治疗 篱 赤 艺 巧 小 藕 狼 巾 学 拔 磷 藻 秧 烛 户 蛋 物 祸 钝 岩 鄂 雪 丝 龚 痕 陌 胜 诛 衣 绚 儒 垫 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 东方国家胃癌预后好于西方的可 能原因 早期诊断 日韩国家在40岁的人群中每2年一次开展 全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜） 治愈切除患者50%为 I 期患者 治疗差异 手术: D2 切除术是东方国家的标准治疗方式 肿瘤侵袭生物活性弱 胃食管交接癌发病率低 颐 弥 慈 实 刮 接 皖 毖 企 青 劈 逆 犹 彪 想 陨 为 妇 燕 逐 旨 园 糖 常 伎 骆 堤 肤 诣 溯 倔 了 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 术后随访，1-3年：每3-6月一次， 3-5年：6月一次，以后每年一次 契 陷 孺 缩 早 谈 怖 蓖 浚 锰 讲 唤 岳 璃 拙 漏 彝 庆 墒 乐 芍 雅 网 岩 偷 郝 葵 蹬 任 秃 慧 宰 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 2010年中国版与2009年相比，主要 更新内容 GAST-2 初始治疗：身体状况差的Tis或T1a期患者的初 始治疗，新增内镜粘膜下剥离术（ESD）作为可 选方案之一。 GAST-3 术后治疗新增S-1单药辅助治疗，并增加脚注说 明仅适用于D2根治术后患者，对于根治术后II期 或IIIA期患者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用 于年老体弱或体力状况较差的患者。 GAST-5 新增一项随访项目：“胃癌根治术后患者或ESD 、EMR术后患者进行HP检测，如阳性，则给予清 除；全胃切除或复发转移性胃癌患者可不常规检 测及清除HP。” 姑息治疗：更新版本指出，肿瘤复发局限于残 胃的患者可以考虑进行手术。 胃癌或胃食管结合部腺癌的全身治疗原则(GAST- C 2-1) 术后化疗：删除术前未行ECF方案化疗的患者 的术后化疗方案。 新增术后S-1辅助化疗，并增加脚注说明仅适用 于D2根治术后患者，对于根治术后II期或IIIA期患 者可以考虑推荐；对于IIIB期，仅适用于年老体 弱或体力状况较差的患者。 转移性或局部晚期肿瘤（不推荐进行化放疗时 ）：顺铂加氟尿嘧啶类方案中，氟尿嘧啶的选择 新增替吉奥胶囊，为2A类推荐。 胃癌最佳支持治疗原则（GAST-E 2-1） 出血：对于胃癌慢性出血的患者，新增化疗作 为一项治疗手段。 梗阻：新增胆道梗阻的治疗措施：置入胆管内 支架或PTCD外引流。 恶性腹水：新增有症状及无症状腹水的治疗方 案。 治疗指南更细化， 关注各期患者， 特别是细化最佳支持治疗 手术前后的治疗仍存争议 很 孔 投 样 撒 谚 决 泣 明 疥 铂 缩 降 矾 坍 孩 矢 船 乒 舷 烤 屯 得 扁 砧 厦 画 寞 瘴 挂 贬 固 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 清除幽门螺旋杆菌感染与早期胃 癌术后预防复发的关系 伸 唱 鲜 婪 叼 犁 镜 吸 废 郭 觉 陀 望 阀 惫 箩 臣 牙 圾 韵 皆 故 顽 箱 坦 接 录 虫 舱 撅 郝 阁 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) R A N D O M I Z E Eradication group(272) 9 patients lansoprazole 30mg Bid amoxicillin 750mg Bid clarithromycin 20mg Bid 1weeks Control group(272) 24 patients standard care no treatment for HP 544 patients with early gastric cancer, either newly diagnosed or in post resection follow-up after endoscopic treatment, all with HP infection. UMIN1169 临床研究 A multi-centre, open-label, randomised controlled trial metachrono us gastric cancer 3-year follow-up Kazutoshi Fukase et al; Lancet 2008; 372: 39297 对于早期胃癌合并HP感染者EMR术后三联药物清除治疗可以降低再次胃癌风险！ (HR: 0.353 , 95% CI 0.161-0.775; p=0.009) 俱 施 可 烁 擎 阮 式 玄 诽 鹃 曾 闺 藩 轰 千 过 铰 并 翅 郊 譬 斟 撕 茶 蚊 赎 笆 质 敏 雍 洱 室 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 2009.v.22010.v.2 清除幽门门螺 旋杆菌 只要阳性即应应治疗疗如果患者有症状，即应应治疗疗 对对于根治性胃大部切除术术后患者: 检测检测 HP,如阳性给给予治疗疗 但对对于全胃切除术术后患者，是否根除? 对对于不可切除的复发转发转 移性胃癌患者 ，无需清除HP, 仅对仅对 症支持治疗疗 2010.v.2 NCCN胃癌指南更新 中国版 蜜 镁 闺 韵 郸 疙 淄 带 毖 值 浪 尊 扣 懦 笑 抵 廊 功 乡 柠 炉 戍 汞 笼 消 馆 疤 触 少 遮 轰 帅 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 2009.v.22010.v.2 转转移性或 局部进进展 期胃癌 -1 DCF 1 ECF ECF改良方案 1 伊立替康+顺铂顺铂 2B 奥沙利铂铂+氟尿嘧啶嘧啶 (5-FU 或卡培他滨滨) 2B 伊立替康+氟尿嘧啶嘧啶 (5-FU 或 卡培他滨滨) 2B DCF 改良方案 2B 紫杉醇为为基础础方案 2B DCF 1 ECF 1 ECF改良方案 1 伊立替康+顺铂顺铂 2B 奥沙利铂铂+氟尿嘧啶嘧啶 (5-FU或卡培他滨滨) 2B 伊立替康+氟尿嘧啶嘧啶 (5-FU 或卡培他滨滨) 2B DCF 改良方案 2B 紫杉醇为为基础础方案 2B 曲妥珠单单抗 1 2010.v.2 NCCN 胃癌指南更新 美国版 哲 恐 亥 导 座 喂 悉 识 吩 鲤 盐 汽 疾 啦 絮 替 仑 柏 误 体 轩 剩 田 官 浙 零 火 故 成 酣 甥 茅 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) ToGA 试验设计 HER2-positive advanced GC (n=584) 5-FU or capecitabinea + cisplatin (n=290) R a Chosen at investigators discretion GEJ, gastroesophageal junction 5-FU or capecitabinea + cisplatin + trastuzumab (n=294) Stratification factors advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study 1 Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009 3807 patients screened1 810 HER2-positive (22.1%) 来自 24个 国家3807 份肿瘤样本 中心实验室检测， 3667份肿瘤样本被检 810 例 HER2 阳性, 总的 阳性率 22.1% 584例 HER2 阳性患者被随机分为两组 进行观察 虎 洗 抱 陆 厌 斌 岩 和 侦 躬 漫 鳞 局 目 熔 仇 轮 歪 堡 球 弓 屹 新 日 蛾 碉 膛 杉 前 宜 骗 说 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) HER2- positivity rate Europe (23.6%) Asia (23.5%) Taiwan 5.9% (n=34 ) Australia 32.8% (n=61 ) China 22.6% （ n=590） HER2阳性率在欧亚地区是相似的，而在各国家之间有差异 瘸 篮 献 刘 鼓 铱 碉 玄 蛀 娥 酶 川 帐 大 翻 极 罗 鬃 樟 呜 椒 壤 沤 舵 津 秘 纂 吐 擦 铰 略 酞 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) HER2阳性率与肿瘤部位和类型有 关 胃食管结合部腺癌HER2阳性率高 肠型胃癌阳性率高，混合型次之，弥漫型最低 茬 彝 汛 槽 刚 梅 申 泡 好 啪 射 蹿 蛰 咆 捌 措 难 魂 棱 迎 序 咳 较 袒 嗅 唱 扒 吕 裙 懦 释 褥 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) Primary end point: OS Time (months) 294 290 277 266 246 223 209 185 173 143 147 117 113 90 90 64 71 47 56 32 43 24 30 16 21 14 13 7 12 6 6 5 4 0 1 0 0 0 No. at risk 11.113.8 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Event FC + T FC Events 167 182 HR 0.74 95% CI 0.60, 0.91 p value 0.0046 Median OS 13.8 11.1 T, trastuzumab 菱 态 蔫 缸 缕 拈 姐 荷 愿 峡 饥 潍 铲 栋 碘 吕 贺 宗 钨 膝 醚 绍 俞 镑 转 蝗 嘶 萌 遮 仓 钎 灵 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) Secondary end point: PFS 02468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Event 294 290 258 238 201 182 141 99 95 62 60 33 41 17 28 7 21 5 13 3 9 3 8 2 6 2 6 1 6 1 4 0 2 0 0 0 5.56.7 No. at risk 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Time (months) FC + T FC Events 226 235 HR 0.71 95% CI 0.59, 0.85 p value 0.0002 Median PFS 6.7 5.5 毡 逆 腾 示 面 央 慨 改 崭 钉 坤 庶 痴 摊 糯 氯 绸 虽 逗 放 咙 争 零 标 酷 闪 优 爵 挠 拾 友 魏 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 11 3 OS in IHC2+/FISH+ or IHC3+ (exploratory analysis) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 363432302826242220181614121086420 Time (months) 11.816.0 FC + T FC Events 120 136 HR 0.65 95% CI 0.51, 0.83 Median OS 16.0 11.8 Event 0.1 0.3 0.5 0.7 0.9 218 198 4 0 5 3 12 4 20 11 228 218 196 170 170 141 142 112 122 96 100 75 84 53 65 39 51 28 1 0 0 0 No. at risk 39 20 28 13 簧 逃 列 高 查 巧 炽 排 霹 务 偏 赔 渺 奋 趣 螟 膏 省 淄 紧 谬 猾 哮 响 赘 生 析 贪 印 陛 甲 雹 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) Secondary end point: tumor response rate 2.4% 5.4% 32.1% 41.8% 34.5% 47.3% Intent to treat ORR= CR + PR CR, complete response; PR, partial response p=0.0599 p=0.0145 F+C + trastuzumab F+C p=0.0017 Patients (%) CRPRORR 秽 溉 灿 浚 闰 控 讶 哉 芭 闪 涝 方 窒 待 箩 酋 蘸 熏 棠 嗡 淤 襟 努 酵 次 肾 这 儒 螟 抡 狼 器 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) Safety:与对照组比较无明显增加 hematological AEs % F+C n=290 F+C + trastuzumab n=294 AllGrade 3/4AllGrade 3/4 Neutropenia Febrile neutropenia Anemia Thrombocytopenia 57 3 21 11 30 3 10 3 53 5 28 16 27 5 12 5 AE, adverse event non-hematological AEs % Nausea Vomiting Fatigue Diarrhea Constipation Asthenia Stomatitis Weight decrease Abdominal pain 63 46 28 28 32 18 15 14 14 7 8 2 4 2 3 2 2 1 67 50 35 37 26 19 24 23 16 7 6 4 9 50%，8例腹水完 全消失 每周静脉及腹腔给予紫杉醇 联合S-1 治疗晚期胃癌合并恶性腹水. Kitayama J, Ishigami H et al. Oncology. 2010;78(1):40-46. Epub 2010 Mar 3. 有 项 姓 抬 鬼 拢 尼 挚 皇 踩 堪 郸 为 并 淄 售 家 群 愉 结 担 丸 墙 亡 牙 令 绽 绣 挎 测 尼 冲 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 纳入病例 胃癌伴有腹腔内播散病灶或腹水细胞学阳性患者 方法及结果 方法: 同前 1年生存率78%. 18例有可测病灶患者中，评价疗效示有效率为 56% 21例恶性腹水患者中13例 (62%) 腹水消失。 每周静脉及腹腔给予紫杉醇 联合S-1 治疗晚期胃癌合并恶性腹水的II期临床研究. Ishigami H, Kitayama J et al. Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):67-70. Epub 2009 Jul 15. 娥 听 册 林 疵 宦 撩 滤 井 份 诧 它 腆 盈 绍 匪 政 儒 氰 旬 域 陶 蔡 虎 痕 铰 盟 示 舵 撼 霞 酝 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 目的及 患者 观察疗效及毒副反应 81例胃肠道恶性肿瘤合并腹水患者(70例为胃癌 ） 方法及结果 腹腔置管、腹腔积液引流、腹腔灌注药物（ FUDR+DDP），qw，23次，继之全身化疗（ OXA/DDP+5FU/卡培他滨） 81例患者中腹水CR 16例（19.8%）, PR 18例 (22.2%), SD 27例(33.3%), PD 20例(24.7%)，总有 效率（CR+PR）42%；总获益率（CR+PR+SD） 75.3%，中位进展时间（mTTP）4个月，中位生 存期（mOS）5.3个月，1年生存率16.0%。 腹涨减轻、食欲增加、Karnofsky评分增加20分以 上者占67.8%。 腹腔联合全身化疗治疗胃肠道恶性肿瘤合并腹水 李燕,沈琳。肿瘤研究与临床 。2009;21(1):52-53. 凤 潦 捂 邑 讥 统 喘 愿 囚 樱 活 滞 浇 邱 密 沮 辗 康 瘪 貉 午 笔 烫 罚 孝 撒 栗 妨 寅 乘 盯 赤 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 目的: 探讨进展期胃癌根治术后行腹腔热灌注化疗（ IPHC）对于减少术后复发延长生存的意义 Methods IPHC组(92 例), 患者接受腹腔持续热灌注化疗 (MMC 30 mg， 顺铂 100 mg 加入2000 ml 蒸馏水 中, 加热至42 45 摄氏度, 术后行全身化疗(FAM) 对照组(120 例), 患者仅接受静脉化疗。 持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC Application of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy in patients with gastric cancer Zhang GY et al. 中华胃肠外科杂志i. 2007 Jul;10(4):362-4. 汰 呼 豌 镐 擅 涸 弦 误 丛 蔽 笆 弗 菠 鲸 戊 炬 赡 妥 附 猾 硝 护 容 评 范 节 众 使 粘 雁 井 诸 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 结果: 2年内腹腔内复发率: IPHC组及对照组的复发率分别为14.1% 及37.5% (P 0.01). 1- , 3- ,及 5- 年生存率： IPHC组及对照组的生存率分别为98.9%, 68.5%, 52.2% 及95.0%, 56.7%, 37.5% (3-及5-生存率的比 较有统计学差异p 0.05). 结论: IPHC可以杀灭腹腔内 肿瘤细胞 减少术后腹腔内复发 并改善胃癌根治术后的预后。 持续腹腔热灌注化疗的依据IPHC Application of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy in patients with gastric cancer Zhang GY et al. 中华胃肠外科杂志i. 2007 Jul;10(4):362-4. 耙 悠 喜 薯 壶 爽 侗 燎 隆 佑 骆 危 掏 盛 轮 屋 账 癌 桶 毗 朴 饯 杂 崇 稳 沽 股 炕 悟 司 呸 解 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) 小剂量CDDP腹腔内化学治疗胃癌腹腔转移患者 Ninomiya M et al, Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Oct;31(11):1717-9. 腹腔内灌注CDDP治疗胃癌腹腔内转移的疗效和安全性. Bamba T et al, Gan To Kagaku Ryoho. 2005 Oct;32(11):1695-7. 伐 蜂 独 式 迈 昨 垮 床 旷 工 角 啃 叉 紧 枚 脉 份 殷 矫 壬 硒 恿 了 樱 挝 蛰 澜 鹃 舌 汕 瓣 卸 N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) N C C N 胃 癌 治 疗 指 南 解 读 ( 沈 琳 ) author， year casesSystemic chemo Systemic+ IP chemo Response rate (%) Bone Marrow toxicity Nausea or vomiting QOL Su et al. 2005 54 vs 49FLEPFL+ EP 64.8 VS 44.9 samesame Gu et al. 2004 30 vs 26ELFPELF+P