2008影本肝癌的介入治疗

1 肝脏恶性肿瘤介入治疗 罗 斌 泸州医学院影像诊断与技术学 教研室 前言 恶性肿瘤治疗治疗现状和理念 肿瘤治疗要求：微创，高效，低毒。 介入治疗的作用 肿瘤并发症的介入治疗 2 学习目的和要求 掌握原发性肝癌肝动脉灌注化疗栓塞术原 理，方法，适应症。 了解其他治疗方式，掌握融术。 掌握肝癌并发症的介入治疗 掌握原发性肝癌的粒子植入治疗 3 第一节 原发性肝癌 概述 4 病因与病理 原因：病毒，污染，基因 病理：结节型，巨块型，弥漫型 微小肝癌，小肝癌，中肝癌，大肝 癌 肝细胞型，胆管细胞型，混合型 发病比例95%为肝细胞型，及特点 5 临床表现及诊断 临床表现：肝区疼痛，消化不良症候群， 转移症状。 并发症症状：肝动静脉瘘，门静脉高压， 出血，癌栓脱落等 实验室：AFP相对特异性增高 影像学：超声筛选，CT确诊，MRI评价活 性 6 临床表现及诊断 肝动脉造影表现： 肿瘤血管形成，肿瘤染色，血管受压移位 ，动静脉瘘，门静脉或和肝静脉癌栓。 7 临床表现及诊断 肿瘤血管： 8 临床表现及诊断 肿瘤染色 9 临床表现及诊断 血管移位 10 临床表现及诊断 肝动脉静脉瘘 11 肝动静脉瘘 12 肝动脉肝静脉瘘 13 临床表现及诊断 门静脉癌栓 CT表现 14 门静脉癌栓 15 门静脉癌栓 DSA 16 肝癌的介入治疗 17 一： 经过肝动脉灌注化疗栓塞术 肝动脉灌注化疗栓塞术 原理： 血管基础：肝脏血供，70-75门静脉， 25-30肝动脉，肝肿瘤血供95-99来源于肝 动脉。 生物学基础：肿瘤血管缺乏平滑肌，缺 乏Kupffercells细胞，碘油沉积。 药代动力学：首过效应，时间、浓度依 从性，碘油药物载体。 18 肝段栓塞 肝脏小叶，肝段的完全栓塞，包括完全栓 塞其供应动脉及周围的门静脉 肝段栓塞适用于中下肝癌，肝功能正常， 正常肝组织较多的患者。 19 化疗药物的选择 常用的化疗药物：表柔比星，无氟尿嘧啶 ，丝裂霉素，卡铂或者顺铂等 灌注化疗药物次要作用，栓塞为主要作用 20 适应症及禁忌症 适应症：小肝癌，外科手术前的肝癌，失 去手术切除的肝癌，手术后复发者-几 乎所有的肝癌 禁忌症：晚期病人 21 栓塞术优缺点 肿瘤大部分坏死，效果良好 缺氧刺激血管内皮生长因子增加，肿瘤生 长，为栓塞的局限性 多种介入治疗方式联合运用 22 典型病例 23 典型病例 24 典型病例 25 肝癌肝动脉造影，动脉早期 26 肝癌实质期 肿瘤染色及肿瘤 血管 27 灌注化疗栓塞后肿瘤不染色 28 平片显示肿瘤碘油沉积情况 29 消融治疗 慨念：影像设备监视下，经皮穿刺技术， 直接对肿瘤组织实施物理及化学消融手术 射频消融术：高频电流 高温 蛋白凝固 适应于小肝癌，栓塞后的补充治疗 微波消融：微波炉原理，分子震荡 热量 蛋白凝固。相似于射频 30 消融治疗 冷冻消融治疗 HIFU刀，超声波穿透性，方向性，聚焦性 好的特点，聚焦高能量作用于肿瘤，高温 治疗 31 经皮穿刺药物注射治疗 药物主要为：无水乙醇，碘化油，乙酸等 。肿瘤直接坏死凝固，简便，价廉，多为 补充治疗。 32 肝癌的化学消融碘化油 33 34 穿刺针 35 穿刺针 放射性粒子置入 粒子治疗的简史 二十世纪初，开始 八十年代，随着影像设备的发展，外国开 展放射性粒子置入术 我国九十年代末开始125I放射性粒子置入术 36 放射性粒子生物学效应 直接作用：核射线直接作用靶细胞，细胞 核DNA断裂。 化学效应：电离作用，分子电离，电子不 配对，损伤细胞及酶系统，产生生物学效 应。 37 放射性粒子 38 肝癌放射性粒子置入 39 40 CT引导下粒子置入术 41 肝癌介入治疗术后反应与处理 42 栓塞后综合征是术后 最常见的反应，包括 恶心、呕吐、发热、腹痛、肝功能损伤、 黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓 塞等。上述反应多为一个性，对症处理即 可。其中发热多为肿瘤坏死导致，一般低 到中度，常持续714天，抗炎治疗效果不 理想，必要时予激素治疗。腹痛较重时， 可使用止痛剂。 并发症及处理 胆囊炎 8090%的患者可出现。常 为误栓胆囊动脉所引起。可予抗炎 、解痉和利胆处理。 胃十二指肠炎 食道胃底静脉曲张破裂出血。 肝癌并发下腔静静脉狭窄 肿瘤较大或靠近下腔静脉时出现下腔静脉 狭窄时，临床上出现腹水等梗阻表现，临 床治疗以下腔静脉支架释放术效果明显为 首选方式，其疗效明显。 门静脉癌栓 癌栓部位与病情、手术的关系 门静脉内支架植入术 门静脉内粒子植入术 45 PTCD及胆道内支架置入术 恶性梗阻性黄疸发现时已属晚期，外科切 除率低。自1974开始采用PTCD缓解恶性梗 阻性黄疸以来，特别是近几年来在器械及 技术方面的改进，在PTCD的基础上，加用 内支架置放在胆管梗阻部位，使瘀积的胆 汗得以依生理通道进入十二指肠，提高了 生存质量。 PTCD及胆道内支架置入术 1987年，上海医科大学提出，在PTCD及胆 道内支架基础上，结合引起梗阻的肿瘤病 灶，进行选择性动脉灌注化疗和/或栓塞术 ，以达到抑制肿瘤的生长，缩小肿瘤，复 通胆管的目的，称之为“双介入疗法”。 PTCD适应症： 手术 不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺 癌、肝门区肝癌。 (2)原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到 肝门部胆管汇合处。 (3)中、晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 PTCD适应症： (4)肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆总 管。 (5)各种因素致使行外科手术危险性大，如年 老体弱，心、肺功能差，或者手术部位解 剖结构复杂，技术上有难度等。 (6)外科手术前作暂时性引流以改善全身情况 ，为手术作准备。 PTCD禁忌症： (1)有出血体质的患者，凝血酶原时间低于 70%以下，经治疗后仍不能纠正。 (2)脓毒血症。至少在行引流术前3日内连 续给予大剂量的静脉滴注抗生素治疗。 (3)腹水。大量腹水可使肝脏与腹腹分开， 造成穿刺困难或误穿入腹腔内，即使穿 刺引流成功腹水沿着引流管外渗，引流 管容易脱落，或导致胆汁性腹膜炎。 (4)终末期病人。 PTCD及胆道内支架置入术 常选择右侧腋中线7-9肋间隙为穿刺点，穿 刺点应在肋骨的上缘，以免损伤肋骨下缘 行走的血管、神经，在透视下将千叶针平 行快速向椎体右侧缘穿刺（一般在胸椎10- 11之间）。穿刺时，令病人停止呼吸，当 穿刺针的位置固定后，嘱病人恢复平静呼 吸，然后一边缓慢推注30%的泛影葡胺， 一边缓慢回抽穿刺针。 PTCD及胆道内支架置入术 当确定针尖位于较大胆管时行造影，了解 梗阻部位及肝内外胆管扩张情况，再引入 导丝导管，导丝尽可能进入十二指肠，再 引入导管，作内外引流，如不能通过狭 窄处，可行外引流，两周后改为内外引 流。内外引流一周后放入胆道支架。 术后护理 PTCD术后需卧床24小时，每2小时观察血 压和脉搏1次，观察1日，并注意引流胆汁 内的含血量，检查上腹部有无进行性增大 的肿块及腹膜刺激征，输液加用广谱抗生 素、止血药和维生素K，注意补充电解质3- 5日，必要时给予输血。 经流导管的护理 PTCD术后的观察和导管的护理对于保持导 管引流通畅及避免导管脱落十分重要。导 管的护理分两期： （1）住院期间的护理 术后5-7日，每日用50- 100ml等渗氯化钠注射液加庆大霉素16万单位 冲洗1-2次。胆汁从混浊的墨绿色变清黄后，可 以隔日冲洗1次。 经流导管的护理 （2）出院后随访期护理 要让病人及期家属 学会如何护理导管，冲洗时要无菌操作， 定期到介入放射学门诊进行随访观察。常 用的引流导管叵处理得当，一般能保持通 畅4-5个月，每隔3个月需更换导管，以免 导管老化或堵塞。 经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术 经皮穿肝胃食管曲张静脉栓塞术（ Percutaneous Transhepatic Variceal Embolization, PTVE）是通过经脾穿刺肝内 门静脉支、栓塞静脉来治疗门静脉高压、 胃食管曲静脉破裂出血的一种方法。其方 法疗效明显，止血快，但不能预防静脉曲 张的远期再出血。 脾功能亢进部分脾栓塞 经颈静脉肝内门体静脉分流术 经颈静脉肝内门体静脉分流术（ Transju