r异位妊娠课件

病例 患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3 天前无诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮， 未在意，3小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力 ，来医院就诊。 问题： 1.病例特点是什么？ 2.初步诊断是什么呢？ 异 位 妊 娠 大连医科大学附属第一医院妇产科 李超然 什么是异位妊娠？ 定义：受精卵在子 宫体腔以外着床。 习称宫外孕 妇科急腹症 输卵管妊娠 占异位妊娠的95% 壶腹部妊娠最常见 为什么会发生异位妊娠 病 因 输卵管因素 输卵管炎症：异位妊娠的主要病因 输卵管黏膜炎，输卵管周围炎 流产和分娩后感染引起输卵管周围炎 淋病和沙眼衣原体引起输卵管黏膜炎 输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常 病 因 辅助生殖技术 避孕失败 其他：子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫内膜异 位症 病 理-重点 输卵管妊娠的特点： 输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织 不能形成完好的蜕膜 四个结局： 流产 破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产： 8-12W；壶腹部妊娠 受精卵种植在输卵 管粘膜皱襞中，蜕膜 形成不完整 胚泡向管腔突出， 突破包膜出血， 胚泡与管壁分离 胚泡剥离，刺激输 卵管逆向蠕动， 排出至腹腔 胚泡剥离完整，出血不多 胚泡剥离不完整，反复出血 刑场血肿 输卵管妊娠破裂： 6W；峡部妊娠 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞中， 绒毛向浆膜方向生长， 穿破浆膜，形成破裂 短期内造成大量腹腔内出血，休 克，腹痛剧烈，也可反复出血， 形成血肿 间质部妊娠：1216W，结局 均为破裂，出血凶猛，短期出 现休克。 陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，长期 反复内出血形成血肿，机化变 硬并与周围组织粘连。 n继发性腹腔妊娠：存活的绒毛组织排至腹腔 内，重新种植，继续生长发 育。 子宫的变化：子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应 。 临产表现-重点 停经 腹痛 阴道流血 并不是所有患者都有停经史 胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌 不规则阴道流血，小于等于月经量 与患者的失血量不成正比 典 型 症 状 n晕厥休克 n腹部包块 体 征 一般情况：出血不多时无特殊表现 腹腔内出血多时-休克表现 n腹部检查：下腹部压痛反跳痛，移动性浊音 n盆腔检查：阴道后穹窿饱满，宫颈举痛或摇摆 痛，子宫漂浮感，子宫一侧或其后 方 可触及肿块 诊 断 详细的病史+查体 辅助检查：HCG测定-尿妊娠试验 定性 简单 血-HCG 定量，意义更大 超声检查 后穹窿穿刺 腹腔镜检查-金标准 子宫内膜病理检查 后穹窿穿刺 腹腔镜检查-金标准 在确诊的基础上同时治疗 子宫内膜病理检查 仅见蜕膜，未见绒毛 鉴别诊断 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性阑阑尾 炎 黄体破 裂 卵巢囊 肿肿蒂扭 转转 停经经多有有无无多无无 腹痛撕裂样样下 腹剧剧痛,自 一侧侧向全 腹扩扩散 下腹中央 阵发阵发 性 坠坠痛 两下腹 持续续性 疼痛 转转移性右 下腹痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 下腹一 侧侧突发发 疼痛 阴道 流血 量少,色暗 可有蜕蜕膜 由少到多无无无或如 经经量 无 休克程度与外出 血不成比例 程度与外 出血成比 例 无无无或较较 轻轻 无 体温正常或稍低正常高高正常稍高 输输卵管 妊娠 流产产急性输输 卵管炎 急性 阑阑尾炎 黄体 破裂 卵巢囊肿肿 蒂扭转转 盆腔检查检查宫颈摇宫颈摇 举举痛,宫宫 旁扪扪及 包块块 宫宫口稍 开,子宫宫 增大变变 软软 举宫颈举宫颈 时时两下 腹疼 无包块块 直肠肠指诊诊 右侧侧高位 压压疼 一侧侧附 件压压疼 ,无包 块块 宫颈举宫颈举 疼, 触及肿块肿块 白细细胞记记数/ 血红红蛋白下降正常或 稍低 正常正常下降正常 后穹隆穿刺不凝血阴渗出液 或脓脓液 阴血液阴 -HCG检测检测+ B型超声一侧侧附 件低回 声可见见 孕囊 宫宫内见见 孕囊 双附件 低回声 子宫宫附件 无异常 一侧侧附 件低回 声 一侧侧附件 低回声,边边 缘缘清晰 病例 患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3天前无 诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮，未在意，3 小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力，来医院就诊 。 查体：T:36.8C，P:100次/分，BP:90/60mmHg。贫血貌， 右下腹部压痛反跳痛，移动性浊音(+)，阴道后穹窿饱满，宫 颈举痛，子宫右侧可触及包块D=4cm，压痛（+）。 尿妊娠试验（+），血-HCG 3360IU/L 彩超提示子宫内膜厚5mm，子宫右后方可见包块443.5cm 后穹窿穿刺抽出不凝血3ml. 异 位 妊 娠 治 疗 适应症适应症：无明显腹痛，出血少无明显腹痛，出血少 随诊可靠；无发生破裂证据随诊可靠；无发生破裂证据 血血-HCG 1000U/L-HCG 1000U/L且继续下降且继续下降 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径3cm3cm 无腹腔内出血无腹腔内出血 期待疗法 药物治疗 适应症适应症：无药物治疗禁忌症无药物治疗禁忌症 未发生破裂或流产未发生破裂或流产 输卵管妊娠直径输卵管妊娠直径 4cm4cm 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 无明显内出血无明显内出血 MTX治疗 中药治疗 方法方法： 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)(MTX) 0.4mg/kg.d5d 0.4mg/kg.d5d imim 1mg/kg 1mg/kg 单次单次 imim 50mg/m2 50mg/m2 imim 单次单次 imim 观察： 治疗第四日和第七日监测血-HCG 若15% 重复治疗 每周监测血-HCG 直至5U/L 显效 用药后用药后1414日日血血-HCG-HCG 下降并连续下降并连续3 3次阴性次阴性 腹痛缓解或消失，腹痛缓解或消失， 阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止 病情无改善，甚至发生急性腹痛或腹腔内出血征象， 需急诊手术治疗 手 术 治 疗 适应证适应证： 生命体征不平稳或有腹腔内出血征象；生命体征不平稳或有腹腔内出血征象； 诊断不明确；诊断不明确； 异位妊娠有进展者；异位妊娠有进展者； 随诊不可靠者；随诊不可靠者； 期待疗法或药物疗法禁忌证者。期待疗法或药物疗法禁忌证者。 保守性手术保守性手术 有生育要求者，特别是对侧输卵管已经切除或有生育要求者，特别是对侧输卵管已经切除或 有明显病变者。有明显病变者。 持续性宫外孕：保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长， 再次发生出血，引起腹痛。 根治手术：根治手术： 无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的 急症患者。急症患者。 腹腔镜手术 腹腔镜下行输卵管开窗取胚术，输卵管切除 术，同时可将MTX注入妊娠囊内或输卵管系膜 内。 病例 患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3天前无 诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮，未在意，3 小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力，来医院就诊 。 查体：T:36.8C，P:100次/分，BP:90/60mmHg。贫血貌， 右下腹部压痛反跳痛，移动性浊音(+)，阴道后穹窿饱满，宫 颈举痛，子宫右侧可触及包块D=4c