k小儿液体疗法课件

小儿液体疗法 Infantile Liquid Therapy 1 小 儿 液体疗法 Infantile Liquid Therapy 目的要求 Objective概述 Summary 小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance 水电解质和酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte, n 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); n 三补(见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱)。 n三观察: 尿 量 (34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复) n 原则 静脉补液 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 65 静脉补液: 累积损失量: 从发病到开始治疗时的体液丢失量 。 继续损失量：治疗开始后每日继续发生的异常丢 失量。 生理需要量：为每日共同需要量。 因生病,仅补 每日基础代谢需要量即可。 66 静脉补液 l累积损失量的 补充 定量 定速 定性 轻度 30-50ml/kg 中度50-100ml/kg 重度100-120ml/kg 扩容用2：1含钠液 余累计量按脱水性质补 低渗脱水2/3张、等渗1/2张 高渗1/51/3张 扩容20ml/Kg1/2-1hr内入毕 余8-12hr内输完 按总量先给2/3 年长儿酌减1/41/3 67 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 一 定量 Volume 总 量 Total volume 累积损失量 Cumulated losing volume 维持输入阶段（生理需 要，继续损 失）Keep transfusing period（ physiological need, losing continuing） 轻 90 120ml/kg 3050ml/kg6070ml/kg 中 120 150ml/kg 50100ml/kg5070ml/kg 重 150 180ml/kg 100120ml/kg5060ml/kg 68 定量 脱水程度累积损 失 （ml/kg/d） 继续损 失（ ml/kg/d） 生理需要（ ml/kg/d） 总量（ ml/kg/d） 轻30501040608090120 中5010010406080120150 重10012010406080150180 69 二 定性 Quality 脱水种类 Dehydrant category 累积损失量 Cumulated losing volume 维持输入阶段（生理需 要，继续损 失）Keep transfusing period（ physiological need, losing continuing） 低渗性脱水 Hypotonic dehydration 4:3:2(2/3张) 1/31/4张含钠液 Sodic solution 等渗性脱水 Isosmotic dehydration 3:2:1(1/2张) 1/31/4张含钠液 Sodic solution 高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration 1/3张含钠液 Sodic solution 1/31/4张含钠液 Sodic solution 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 70 三 定速 Speed 总 量 Total volume 累积损失量 Cumulated losing volume 维持输入阶段（生理需要， 继续损 失）Keep transfusing period（physiological need, losing continuing） 24h812h1216h 810ml / kg /h 5ml / kg /h 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 71 四 休克扩容 Shock volume expansion，定量、定性、定速 扩 容 量 Volume 溶 液 名 称 Solution 速 度 Speed 20ml/kg 2:1或1.4NaHCO33060min 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 注：总量不超过300ml Total volume 300ml 72 继续继续 损失量损失量 补充补充 确定补液量 一般按1/21/3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入 约为1040ml/kg.d 确定补液成分 补充继续损失量补充继续损失量: : 73 生理需要量生理需要量: : 禁食情况下禁食情况下 热量 液量 基础代谢: 50-60卡kgd 每代谢100kcal（418kJ）能量需 100-150ml水.约6080mlkgd。 电解质 Na+、K+ 、Cl: 2-3mmol/100卡.d 74 生理生理 需要量需要量 补充补充 确定补液量 一般按1/51/4张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入 约为6080ml/kg.d （包括口服） 确定补液成分 生理需要量生理需要量: : 75 五 代谢性酸中毒的治疗 Treatment of metabolic acidosis 轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。 Mild or moderate metabolic acidosis metabolic acidosis: No special treatment 重度代谢性酸中毒 Severe metabolic acidosis： 1.4%NaHCO3 3ml/kg， HCO3- level can increase about 1 mmol. 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 76 l见29页31页代谢性酸中毒的治疗 77 纠正酸中毒 n轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶 液。 n按公式计算补碱量：需补5%NaHCO3(ml): n按CO2CP计:=(18-测CO2CP mmol/L) 0.5 体重(kg) n或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血浆CO2CP 1mmol/L (VoL%)。 78 n病儿 10kg， CO2CP ： 9 mmol/L n需补碱(18-9) 1090ml 的5% NaHCO3 79 六 低钾血症的治疗 Treatment of hypokalemia 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾 浓度0.20.3（不能超过0.3 ），每日补钾总量 静滴时间不应短于8小时。 Supply kalium after urination (urination 6 hours of preadmission, bladder percussingdull note) Kalium supplement concentration: 0.20.3(0.3) Venoclysis period of total Kalium supplement per day 8 hours 小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy 80 l补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl l轻症患者可口服补钾 低钾血症的治疗 81 低钾血症的治疗原则为四不宜 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补 钾，静脉补入氯化钾。 剂量不宜过大: 轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。 82 低钾血症的治疗原则为四不宜 浓度不宜过高:不应超过0.3，一般0.150.3%（ 0.3% ）；每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推.可能引起心肌抑制、死亡 ！ 一般静脉补钾要持续46天。（因钾为细胞内离子，为 平衡细胞内外液钾补充） 能口服时可改为口服补充。 肾功能不好则禁补钾。 83 1补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 其他处理 补钙注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！ 84 l2补镁: l 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考 虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04 ，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23 次，症状消失后停用。 l3补充维生素B1: 85 总结第1天静脉补液 n总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。 n定输液总量(定量) : 第1天补液总量: n轻度脱水为90120ml/kg， n中度脱水为120150ml/kg， n重度脱水为150180ml/kg。 n先按1/2至2/3量给予，余量视病情决定取舍。 86 累积损失量 继续损失量 生理需要量 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理需要量 87 n定输液种类(定性): 原则为先盐后糖。 n 低渗性脱水: 2/3张液， 等渗性脱水: 1/2张液， 高渗性脱水: 1/31/5张液。 若临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给. 88 n原则:先快后慢。 n补液总量的1/2在头812小时内补完， 速度约为812ml/kg/hr。 n重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或1.4碳酸 氢钠, 20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。 n扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。 n余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。 定输液速度(定速): 89 n对低渗性脱水的纠正速度可稍快。 n高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24 小时内均匀输入，纠正高钠以每日降低血清 钠l0 mmol/L为宜。 n若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服 补液。 注意： 90 第2天及以后的补液 l脱水未纠正者: 按第1天补液的方法重新计算补充 。 l需根据病情轻重估计脱水情况来决定补液量，继续 损失明显者:一般只需补充继续损失量和生理需要 量。 l两部分液体于1224小时内均匀输入。 l脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续补 钾和纠正酸中毒的问题。 91 婴儿腹泻静脉补液法 在静脉补液的实施过程中需做到: 三 定:定量、定性、定速 三 先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 三 补:见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱 四 三 量 : 累积损失量、继续损失量、生理需要 量 一注意:注意病情变化,随时调整补液方案。 三观察：尿量、酸中毒、皮肤弹性 92 第一天的补液方法 93 重度脱水的补液 重度脱水伴明显循环障碍(扩容): 2:1等张含钠液 (2份NS+1份1.4%NaHCO3) 或1.4%NaHCO3 (伴重度酸中毒时) 20ml/kg, 3060分钟内快速输入. 继续补液:按上述补液方法继续补液。 补充的累积损失量需扣除扩容已输入的 液量和碳酸氢钠量。 94 l(一)新生儿的液体疗法 l1 新生儿脱水和酸中毒表现常不明显，应密切观察，尽早判断，以免延 误治疗 l2 肾脏浓缩稀释功能差，如有脱水多为高渗性，补液应1/51/10 张含 钠液。 l3 新生儿肾脏功能不成熟，所用电解质应适当减少正常儿生后一天内不 补钠，3天内不补钾，如有脱水及电解质紊乱，根据实际情况补，注意 Gs的浓度和速度 l4.新生儿补液速度宜慢：除急需扩充血容量者外，一般每小时不应超过 10mlkg。 几种常见的儿科不同情况的输液原则几种常见的儿科不同情况的输液原则 及注意事项及注意事项 l 5. 新生儿对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，对钠和氯的排泄功能低， 如氯化钠入量较多，易出现水肿；如氯过多，易引起酸中毒。 95 几种常见的儿科不同情况的输液原则几种常见的儿科不同情况的输液原则 及注意事项及注意事项 l（二）婴幼儿急性肺炎的液体疗法 l1 补液总量及含钠液相应减少，速度宜减慢，以免 加重心脏负担，诱发心衰，一般60-80ml/kg，如伴 有腹泻者每日补液总量减少1/3-1/4 l2 对高热、呼吸增快者，不显性失水相对多，补液 时应考虑 l3 对于呼酸病人，重点在于改善肺的气体交换，不 需急用碱性液 96 几种常见的儿科不同情况的输液原则几种常见的儿科不同情况的输液原则 及注意事项及注意事项 l（三）营养不良儿的液体疗法 l1 补液总量比一般减少1/3，常用2/3 张液，输液 速度宜慢 l2 如有周围循环衰竭，要立即扩容，扩容量按 20ml/kg l3 补钾可稍多，时间约一周，及早补钙镁 l4 注意热量和蛋白质补充 97 几几种常见的儿科不同情况的输液原则种常见的儿科不同情况的输液原则 及注意事项及注意事项 l（四）肾衰的液体疗法 l严格掌握出入量的平衡，重点在少尿期 l每日液体入量=前一日尿量+异常丢失+不显性失水- 内生水 l尿量用1/3张液补，余用10%GS 24小时 匀速补入 l多尿期应密切观察有无脱水，低钠低钾表现 98 小儿液体疗法的护理 （一）补液前的准备阶段 l1补液开始前应全面了解患儿的病史、病情、补液目 的及其临床意义，应以高度责任心，迅速认真地做好 补液的各项准备工作。 l2熟悉常用液体的种类、成分及配制 l3做好家长工作，以助配合，对于患儿亦要做好鼓励 与解释，以消除其恐惧心理，不合作患儿加以适当约 束或给予镇静剂。 l4、严格查对。 99 （二）输液过程中注意事项 1按医嘱要求全面安排24小时的液体总 量，并本着急需先补、先快后慢、见尿 补钾的原则分期分批输入。 2严格掌握输液速度，明确每小时应输 入量，计算出每分钟输液滴数，并随时 检查，防止输液速度过速或过缓。有条 件最好使用输液泵，以更精确地控制输 液速度。 100 3，认真观察病情、细心做好护理 。 （1）注意观察生命体征： 包括体温、脉搏、血压、呼吸、精 神状况。若出现烦躁不安、脉率增 快、呼吸加快等，应警惕是否有输 液量过多或者输液速度太快、发生 心力衰竭和肺水肿等情况。 101 （2）观察脱水情况： l注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干 燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐 及腹泻次数及量等，比较治疗前后的变化，判定 脱水减轻或加重。 l若输液后排尿，示血容量恢复。 l若输液后无口渴，皮肤弹性及眼窝凹陷恢复、口 舌湿润，表示脱水已纠正。 l若输液中发现眼睑水肿，说明含钠多。 102 （3）观察酸中毒表现： 观察患儿面色及呼吸改变，小婴儿有无精 神萎靡。注意酸中毒纠正后，由于血浆稀 释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。注意 碱性液体有无漏出血管外，以免引起局部 组织坏死。 103 （4）观察低血钾表现： 注意观察患儿面色及肌张力改变，有无心 音低钝或心律不齐，有无腹胀，有无腱反 射减弱或消失等。 补充钾时应按照见尿补钾的原则；严格掌 握补钾的浓度和速度；绝不可作静脉推入 ，以免发生高血钾。 104 4. 计算液体出入量 24小时液体入量包括口服液体和胃肠道外补液量。液体 出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时，不显性 失水增加 45倍； 体温每升高1oC，不显性失水每小时增加 05ml/kg； 环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水； 体力活动增多时，不显性失水增加 30。 补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗 法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可用 “秤尿布法”计算液体排出量。 105 n患儿1岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便 ，10余次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排 尿3次，量少。 nT38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷， 唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率 130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹 性差。肠鸣音弱。四肢冷。 n诊断？检查？治疗（液体疗法）？ 病例: 106 病例: 1岁腹泻患儿,体重10kg. 检查:粪常规:镜检:未见细胞. 血(mmol/L)Na+125, CO2CP 11, K+3.0 诊断:婴儿腹泻. 重度低渗性脱水. 代谢性酸中毒(中度). 低钾血症. 治疗: 第1天的补液方案。 107 小儿腹泻液体疗法 病案分析 患儿，男，9个月，因腹泻2天于98年8月10日入院。 2天前因吃未煮豆腐花后出现排黄色蛋花汤样大便，量多，无红 白冻子，无里急后重，每日排便1015次，入院前6小时排便一次 ，量少，尿黄。体查：T38C，R32次/分，P120次/分，烦躁不安 ，体查不合作，前稳囟1.51.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差 ，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（），心率120次/分，率齐，心音稍 钝，双肺（），腹稍隆起，腹软，肝肋下1.5cm未扪及，肠鸣音 1012次/分，未闻及高调音，双下肢膝腱反射阴性。 108 Case analysis Infant, male, 9 months, diarrhea 2 days, admission date 1998-08-10. After eating un-boiled bean curd 2 days ago, yellow waterish stools, bulky, no blood, no tenesmus, defecation 10 15/day; one stool 6 hours of preadmission, a little, yellow urine. Physical examination：T38C, R32/min, P120/min, dyspyoria, Fontanel 1.51.5cm2, sunken, orbit sunken, decreased Skin turgor, dry lip, dry periglottis, pharynx (), heart rate 120/min, no arrhythmia, mild dull heart sounds, lungs(), mild abdomen sw