中国抗癌协会治疗指南与规范(2015版)— 乳腺癌全身治疗解读(张瑾教授)

中国抗癌协会治疗指南与规范(2015版) 乳腺癌全身治疗部分解读 PP-GC-CN-0113 中国乳腺癌流行病学 l每年仍有约21万新发患者，死亡4.5万 l发病率增加的速度是全球水平的两倍 l2008年发病率：约为10-60/100,000, 预计2021年发病率：100/100,000 l诊断中位年龄：45-55岁 l2个发病高峰：55-59岁 100(19): 1352-60. Chinese cancer registry annual report, 2012. 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5-9 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 85+ 全国 城市 农村 城市 全国 农村 年龄 (岁) 十万分之 中国抗癌协会治疗指南规范(2015版)背景 l目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 l要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流(定期更新)，又符合国情 l产生方法： 提出草案 2006.06 专家评审 2006.09 共识会议 2006.11 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12 09版修订 2008.10 11版修订 2011.04 13版修订 2013.05 15版修订 2015.07 主要内容 l乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 l乳腺癌新辅助化疗临床指南 l复发及转移性乳腺癌全身治疗临床指南 内分泌治疗指南 化疗的临床指南 HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南 l终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择 原则：乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险(表1)个体化评估 与肿瘤病理分子分型(表2)及对不同治疗方案(表3)的反应性 乳腺癌术后复发风险分组 该表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低， 是制定全身辅助治疗方案的重要依据 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择 乳腺癌分子分型的标志物检测和判定 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择 指南：医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗 不同分子分型的推荐治疗 乳腺癌术后辅助化疗的临床指南 适应证 1. 浸润性肿瘤大于2 cm 2. 淋巴结阳性 3. 激素受体阴性 4. HER-2阳性(对T1a以下患者目前无 明确证据推荐使用辅助化疗) 5. 组织学分级为3级 禁忌证 1. 妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎 重选择化疗 2. 年老体弱且伴有严重内脏器质性病 变患者 乳腺癌术后辅助化疗的临床指南变化 2013 vs. 2015 差别所在20132015 适应证应证 辅辅助化疗疗方案的制定应综应综 合考虑肿虑肿 瘤的临临床病理学特征、患者方面的 因素和患者的意愿以及化疗疗可能的 获获益和由之带带来的不良反应应等 以上单单个指标标并非化疗疗的强制适应证应证 辅辅助化疗疗方案的制定应综应综 合考虑虑上述肿肿 瘤的临临床病理学特征、患者生理条件和 基础础疾患、患者的意愿，以及化疗疗可能 获获益与由之带带来的不良反应应等 辅辅助化疗疗 方案与 注意事项项 一般推荐首次给药剂给药剂 量不得低于推 荐剂剂量的85% 一般推荐首次给药剂给药剂 量应应按推荐剂剂量使 用，若有特殊情况需调调整时时不得低于推 荐剂剂量的85% 激素受体阴性的绝经绝经 前患者 未提及 激素受体阴性的绝经绝经 前患者 在辅辅助化疗疗期间间可考虑虑使用卵巢功能 抑制药药物保护护患者的卵巢功能 推荐化疗疗前12周给药给药 ，化疗结疗结 束后 2周给给予最后一剂药剂药 物 乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 l适应证 激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者 l治疗前谈话 辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率 内分泌治疗的不良反应 l内分泌治疗与其他辅助治疗的次序 辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效 一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用 乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 l绝经前：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代AI l使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了 解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后， 患者仍处于绝经前状态，部分患者(如高危复发)可考虑延长服用至10年 如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用AI剂5年，或停止用药 l卵巢去势(手术、放疗、药物2-5年) 高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用 卵巢去势后也可考虑与第三代AI剂联合应用 不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用 对他莫昔芬有禁忌者 肿瘤方面复发风险发风险 高或需要使用辅辅助化疗疗 患者方面相对对年轻轻(如小于35岁岁)、在完成辅辅助化疗疗后仍未绝经绝经 的病例 乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南 2013 vs. 2015 差别所在20132015 绝经绝经前患者辅辅助内分泌 治疗疗方案与注意事项项 一般情况下，首选选他莫昔芬 20 mg/d5年 辅辅助内分泌治疗疗有3种选择选择：他莫昔芬，卵巢 功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代 AI (淡化他莫昔芬首选选地位) 选择选择需要考虑虑两方面的因素：肿肿瘤方面，复发发 风险风险高或需要使用辅辅助化疗疗；患者方面，相对对 年轻轻(如小于35岁岁)、在完成辅辅助化疗疗后仍未绝绝 经经的病例 (突出两大考虑虑因素) 卵巢去势联势联合第三代AI：但 目前尚无充分证证据显显示芳香 化酶抑制剂联剂联合卵巢功能抑 制将优优于他莫昔芬联联合卵巢 功能抑制 卵巢去势联势联合第三代AI：TEXT与SOFT联联合分析 提示卵巢去势联势联合第三代芳香化酶抑制剂优剂优于卵巢 去势联势联合三苯氧胺 药药物性卵巢去势势，目前推荐 的治疗时间疗时间 是23年 药药物性卵巢去势势，目前推荐的治疗时间疗时间 是25年 TEXT 31(14):1732-9. 随机前后的不良反应对比 (3级) Park YH, et al. J Clin Oncol. 2013;31(14):1732-9. 不良事件 (%)第1-6周期第6周期以后 维持 (n=116) 观察 (n=115) P值 维持 (n=116) 观察 (n=115) P值 中性粒细胞减少69.067.80.5761.20.96个月 1个可测量的病灶 (RECIST) ECOG PS1 足够骨髓、肝肾功能 生存期预计超过12 周 既往无严重的心、 肺、肝、肾疾病 治疗至疾病进展或8 个周期；每8周进行 一次疾病评价 GT 组 紫杉醇 175 mg/m 2 (3 hr) D1 健择 1250 mg/m2 )D1,8 GP 组 健择 1250 mg/m2 D1，8 顺铂 75 mg/m2 (3 hr) D1 主要终点：PFS 次要终点：ORR，OS, 安全性 Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18. GP vs GT实验结果: 探索性分析显示PFS,ORR均有 显著差异，得到一个优效结果 ORRs: 67.9% (76/112) vs. 50.4% (58/115), P= 0.008 mPFS, 232 vs.194 days, P= 0.009; HR 0.692, 95%CI 0.523-0.915 mOS, 672 vs.556 days, P= 0.611 Hu X, et al. Lancet Oncol. 2015 March 18. HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南 适应证 HER-2/neu阳性的复发或转移性 乳腺癌 相对禁忌证 1. 治疗前LVEF50% 2. 同时进行蒽环类化疗 3. 治疗过程中，LVEF较基线下降小 于等于15% 治疗前谈话 1.在常规化疗的基础上加用曲妥珠单抗不但可以提高客观有效率和中位PFS，而且可延长患者 的总生存期 2.曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10 年以上的临床应用总体安全性良好，但有可能影响心 脏射血功能和增加充血性心力衰竭的机会 3.曲妥珠单抗价格贵，HER-2/neu状态确认的重要性及其检测费用 HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南 治疗前准备 l准确的HER-2/neu检测 有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER-2状态是 否有转变。 并可将原手术组织的标本和转移灶标本(蜡块或白片)送往国内有 条件的病理科进行复查 l心功能检查 心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍 l签署治疗知情同意书 HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南 一线治疗方案的选择和注意事项 l曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡 铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛+帕妥珠 单抗 lHER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者中，对病情发展较 慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗 l使用期间，每3个月检查1次LVEF HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南 二线治疗方案的选择和注意事项 在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺 癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路 1.可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨 2.也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物，如卡培他滨 3.也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕 替尼联合曲妥珠单抗，或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗(目前尚 未在国内进行临床试验) 4.也可考虑使用TDM-1 HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南 2013 vs. 2015 差别所在20132015 治疗疗前 谈话谈话 如果解救阶阶段停用分子靶向治疗疗，可能会 导导致肿肿瘤反弹弹。在经济经济 支付能力方面应应 与患者充分沟通 删删除 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南 原则 姑息治疗是一门临床学科，通过早期识 别、积极评估、控制疼痛和治疗其他疾病 相关症状，包括躯体、社会心理和心灵的 困扰来预防和缓解身心痛苦，改善因疾病 而威胁生命的患者和他们家属的生活质量 适应人群 有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困 难、厌食和恶液质、恶心呕吐等 有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和 心理问题 有严重的伴发疾病、精神和社会心理状况 预期生命小于等于6个月 患者及家属有对疾病发展过程了解和参与治 疗决定的需求 患者及家属有姑息治疗的需求 治疗前谈话 1.与患者及家属沟通，使他们了解该疾病发展的自然病程和预后，抗肿瘤治疗的意义和可能带 来的不良反应和并发症，理解后续治疗的性质和方法 2.了解患者及家属对姑息治疗的预期和要求，做出相应的治疗决定和制定具体措施 3.治疗过程中反复与患者及家属沟通，及时了解他们的治疗预期和要求的变化 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南 主要措施 l提供疼痛控制与其他痛苦症状的临床医疗服务，使患者尽可能减 轻痛苦 l维护和尊重生命，把死亡看作一个正常的过程。不提倡放弃治疗 和安乐死，也反对过度治疗，既不刻意加速死亡，也不刻意延缓 死亡 l整合患者的精神心理和心灵为一体进行姑息照护 l提