r哈尔滨医科大学-临床麻醉学课件-气管支气管内插管

气管支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation 哈尔滨医科大学附属第二医院 麻醉科ICU-A 李海波 2007.4.4 *Free template from 目 录 插管前准备及麻醉 气管内插管 支气管内插管 拔管术 气管、支气管内插管的并发症 非气管导管性通气道 *Free template from 气管和支气管内插管 Thacheal intubation and bronchial intubation 气管内插管(Thacheal intubation)是通过口腔或 鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内,如 把导管插入单侧支气管即称支气管插管 (bronchial intubation). 气管插管术是麻醉医师必须掌握的临床重 要技能. *Free template from 第一节 插管前准备及麻醉 一、术前检查和估计 1.病史 2.一般检查 3.头颈活动度 4.口齿情况 5.鼻腔、咽喉 6.辅助检查 *Free template from 头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度，关系到气管插管 时口、咽、喉三轴线的重叠 。正常头颈伸 屈范围在16590，如头后伸不足80即可 导致插管操作困难。 甲颏距离（thyromental distance），即在 头伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏 尖端的距离。正常值在6.5cm以上， 如果此距离小于6cm，可能窥喉困难。 *Free template from *Free template from 甲頦间距甲頦间距 颈部完全伸展时颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离甲状软骨切迹至頦凸的距离 6.5 cm 6.5 cm 不会发生插管困难不会发生插管困难 6.06.5 cm 6.06.5 cm 插管会有困难插管会有困难 6.0 cm 6.0 cm 不能经喉镜插管不能经喉镜插管 *Free template from 甲頦间距甲頦间距 *Free template from 头颈活动度 胸颏间距即胸骨上窝和颏突的距离，正常 人的胸颏间距大于12.5cm。如小于此距离 ，可能会遇到插管困难。 下颌骨的水平长度，即下颌角至颏的距离 来表示下颌间隙的间距，小于9cm气管插 管的操作困难增加。 *Free template from 口齿情况 3-3-2法则：正常人张口度为3横指，舌-颌 间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在 舌骨下2横指。正常成人最大张口时，上下 门齿间距应为3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2横 指),常妨碍喉镜置入。 有活动义齿，在麻醉前应摘下，以防止误 入气道和食管。 *Free template from 张口度（成人）张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离最大张口时上下门齿间的距离 正常正常 3.55.6 cm 3.55.6 cm 平均平均 4.5 cm4.5 cm 度度 2.53.0 cm2.53.0 cm 度度 1.22.0 1.22.0 cmcm 度度 1.0 cm 1.0 cm *Free template from Mallampati 气道分级 Mallampati 气道分级 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂； 级仅见软腭、悬雍垂； 级只能看到软腭； 级只能看到硬腭。 *Free template from Mallampati 气道分级 *Free template from 喉镜暴露分级 喉镜暴露分级 (Cormach-Lehane分级) 级能完全暴露声门； 级能看到勺状软骨（声门入口的后壁） 和后半部分的声门； 级仅能看到会厌； 级看不到会厌。 *Free template from 喉镜暴露分级 *Free template from 喉镜暴露分级 级、级插管容易，级插 管难度明显增加，但对有经验者并 不构成威胁，级插管困难。 Mallampati气道分级为级者， 喉镜几乎为-级。 *Free template from 术前检查和估计 鼻腔、咽腔: 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出 血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 气管(trachea): 气管狭窄（外部受压、气管 创伤、 气管造口、气管内肿瘤） 辅助检查: 间接喉镜或纤维喉镜检查;X线检 查;CT检查. *Free template from 二、插管用具及准备 1.面罩 2.气管导管 3.麻醉喉镜 4.其他插管用具: 纤维光导支气管镜 气管导管管芯 插管钳 牙垫 喷雾器 麻醉机和吸引器 *Free template from 气管导管 (tracheal tube) 1. 制作材料及要求 2. 型号 两种标号： 导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm 法制(F)标号，F号 = 导管外径(OD) 3.14 两种标号间的换算： F号 = ID号42 3.导管的选择 成人：男性,8.0mm ID，插入深度cm; 女性,7.5mm ID,插入深度1cm . 气管狭窄者所需导管外径 = X线气管狭窄处内径- 1.5mm *Free template from 小儿导管选择 可参考下表，亦可参考下列公式： F = 年龄18 或 ID = 岁 / 4 4.5 导管的插入深度（cm）年龄212 *Free template from 小儿导管选择 *Free template from 插管深度 导管斜口插入声门后继续推进 3 -5cm即可，使导管斜口位于气管 中段（即相当于胸骨上切迹处）。 小儿插管深度（cm）= 年龄 / 2 12 *Free template from 气管导管 套囊(cuff) (1) 作用防漏 (2) 套囊的分类及特点 : 低容高压套囊 高容低压套囊 *Free template from 喉镜 直喉镜（Miller） 弯喉镜（Macintosh） McCoy喉镜，其镜片前端可弯起 。 *Free template from *Free template from 可视喉镜 *Free template from 其他插管用具 纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) 是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（ 喉）镜，简称纤支镜。常用于气管内插管困难时 引导气管插管。 气管导管管芯(Stylet) 衔接管(Connector) 插管钳(Forceps) 牙垫(Bite block) 喷雾器(sprayer) 麻醉机和吸引器 *Free template from 三、插管前麻醉 预充氧(Preoxygenation) 全麻诱导(General anesthesia induction) 局部麻醉(Local anesthesia) *Free template from *Free template from 环甲膜穿刺麻醉 *Free template from 第二节 气管内插管 气管内插管根据径路可分为 经口腔气管内插管 (oratracheal intubation) 经鼻腔气管内插管 (nasotracheal intubation) 经口或经鼻均可采用明视或盲探插管法 *Free template from 气管内插管 *Free template from 气管内插管适应症 保护气道 防止误吸 频繁进行气管内吸引的病人 实施正压通气 对一些不利于病人生理的手术体位,应用气管导管便于改 善病人通气 手术体位在头、颈部或上呼吸道难以保持通畅 使用面罩控制呼吸困难的病人,如无牙的病人 保证影响呼吸道通畅疾病如下颌后缩、巨舌症、声门上或 下肿瘤及肿块压迫气道者的呼吸道通畅 *Free template from 气管内插管禁忌症 喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下血肿 当紧急抢救患者生命时，气管内插管无绝 对禁忌症存在 *Free template from 经口明视插管法 面罩通气 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管 *Free template from *Free template from 经口明视插管法 *Free template from 气管内插管 *Free template from 确认气管导管进入气管内的方法 直视下导管进入声门 压胸部时，导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺 可听到有清晰的肺泡呼吸音 如用透明导管，吸气时可见明显的白雾样变化 病人如有自主呼吸，接呼吸机后可见呼吸囊随呼 吸而张缩 如能监测呼气末二氧化碳分压（）则 更易判断，有显示则可确认无误 *Free template from 经鼻气管插管法 1经鼻气管插管准备 （1）表面麻醉 （2）导管选择 成人宜选用ID7.0或ID7.5导 管。 2经鼻盲探插管 3经鼻明视插管 *Free template from 有误吸危险病人的插管 疑有插管困难，则首选清醒气管内插管 非困难插管者，快速气管插管 肌松药选择起效快的去极化肌松药琥珀胆 碱 环状软骨按压（selliek手法） *Free template from 困难气道的识别与处理 困难气道（difficult airway）：一般指面罩通气 和直接喉镜下气管插管困难 ASA定义： 困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练 的麻醉医师在行面罩通气豁（和）气管插管时遇 到了困难 面罩通气困难（difficult mask ventilation, DMV ） 喉镜暴露困难 气管插管困难 *Free template from DMV的发生率 与气管插管困难一样，文献报道的 DMV发生率也因其判断标准的不同而变化 较大。许多文献报道DMV的发生率极低， Asai等报道为1.4%，Rose和Cohen报道为 0.9%，EL-Ganzourl等报道为0.07%，这些 文献中都没有提及详细的判断标准 *Free template from 气管插管困难与DMV 气管插管困难与DMV之间有着较高的 相关性。气管插管困难的病人中，DMV发 生率为15%。Langeron等采用半主观判断 标准研究发现，DMV发生率为5%，存在 DMV的病人中，有插管困难者为30%，这 与Hawthorne等研究结果相符。 *Free template from 插管困难和通气困难同时存在的发生率 Benumof报道为0.01%，Parment等报道为 0.1%,Langeron等报道为1.5%。发生率相差如此 之大，可能是由于对DMV认识上的不同所致。以 前判断插管困难和通气困难同时存在都是基于气 道困难致脑死亡的标准，而目前认为氧饱和度 90%即认为存在DMV。同时，在许多气道困难 被逆转的回顾性研究中，也发现不少病例存在 DMV。许多文献也提及，目前对DMV的认识还 不够，其发生率可能远不止于此。 气管插管困难与DMV *Free template from 分 类 1.根据困难气道发生的类型将其分为 通气困难 插管困难 2.根据是否存在通气困难分为 急症气道：通气困难插管困难 非急症气道：插管困难，而无通气困难 3.根据术前估计分为 确定的或预料的困难气道 未能预料的困难气道 *Free template from 困难气道的原因 1.气道的生理解剖变异 2.局部或全身疾患 3.颌面部创伤 4.其他 *Free template from 困难气道的处理原则 病人只会死于通气失败，而不 会死于插管失败。 *Free template from 困难气道的处理原则 术前已知的困难气道的病人，清醒气管内 插管。 已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时， 应在面罩通气保证合适气体交换前提下选 用各种插管技术。 极端困难气道的病人应及时采用紧急的应 急措施。 应该有一个应急预案 *Free template from 常用困难气道插管技术 稳定性气道： 自然气道 气管内插管 气管切开 过渡性气道： 托下颌 口咽通气道 喉罩 食管-气管 联合 导管 环甲膜穿刺等 *Free template from 常用困难气道插管技术 气管导管法 管芯 插管探条 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食管-气管联合导管(the esophageal-tracheal combitube, ETC) *Free template from 紧急通气技术 气管喷射通气技术(transtracheal jet ventilation) 环甲膜切开术 气管切开术 *Free template from 环甲膜切开术 *Free template from 环甲膜切开术 *Free template from 环甲膜切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from 气管切开术 *Free template from *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from 逆行插管 *Free template from ASA困难气道处理原则 *Free template from 第三节 支气管内插管 支气管内插管:随着胸腔手术的发展,要求术 中将两肺分隔并能进行单肺通气. 支气管内插管的器具: 双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube，DLT) 单腔支气管导管（endobronchial tube） 单腔支气管堵塞导管 *Free template from 适应症 大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液 面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污 染健侧肺 支气管胸膜漏、气管食道漏 拟行肺叶或全肺切除术的病人 外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧 漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补 分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗 胸主动脉瘤切除术 主动脉瘤缩窄修复术 动脉导管未闭关闭术等 *Free template from 优缺点 Advantages ： 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或 分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。 Disadvantages： 单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较细，明显增加通气阻力， 应辅用肌松药。 *Free template from 双腔气管导管 双腔导管种类 双腔导管插管方法 双腔管定位方法 双腔气管插管的并发症 双腔气管插管的相对禁忌症 *Free template from 单腔支气管堵塞导管 最常用的是Univent导管 此技术是将气管导管与支气管堵塞结合，获得有 效的肺隔离 此技术可应用于选不到合适型号双腔管的儿童 最小的双腔管是26，适应8-12岁、体重25-35kg 的病人 单腔气管导管与支气管堵塞管联合应用,其单腔口 径大,便于吸引和通气 *Free template from 单腔支气管堵塞导管的特点 Univent导管的放置容易,速度更快,同样能达到单肺通气的 目的,尤其适用于困难插管和抗凝治疗的患者 放置支气管堵塞管时病人可持续通气,侧卧位病人也很容 易放置 Univent导管术后可以留在原位行机械通气,避免了换管 如果术中患者体位改变, Univent的位置不会变 由于支气管堵塞具有可移动的特点,可选择性肺部分堵塞, 有利于避免单肺通气的低氧血症 支气管堵塞期间可通过支气管堵塞管的官腔对萎陷实施 CPAP *Free template from 单腔支气管堵塞导管临床 应用存在的问题 影响全肺切除的操作,在切开结扎支气管残 端前,必须将内套管缩至呼吸道,因此在切开 缝扎支气管时有漏气 不能对任意单侧肺行间歇性正压通气和吸 引功能,所以不适于湿肺病人的手术 内套管移位及阻塞不全的发生率较高 *Free template from 单腔支气管堵塞导管的 适应症 预计术后必须行机械通气的病人,可避免术 后换管带来的危险 胸椎手术术中需变换体位,应用单腔支气管 堵塞导管可避免导管移位 如果气道严重变形,可能会影响双腔管的放 置,而对支气管堵塞导管的影响则很小 如果双肺都需要阻塞,最好选用单腔支气管 堵塞导管 *Free template from 单腔管支气管插管 在咯血的病人，应用单腔管进行支气管插 管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的 方法，尤其是对于左肺出血 当条件有限又必须对小儿行单肺通气时， 可选择单腔管的支气管插管 *Free template from 第四节 拔管术 深麻醉或几乎完全清醒的条件下拔管 清醒拔管的指征： 病人完全清醒，呼之能应 咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复 潮气量和每分通气量恢复正常 必要时，让病人呼吸、空气20分钟后，测定血气 指标达到正常值 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳 *Free template from 第五节 气管、支气管内插 管的并发症 气管插管即时并发症： 牙齿及口腔软组织损伤 高血压和心律失常 颅内压增高 气管插管误入食管 误吸 *Free template from 留置气管内导管期间并发症 气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰不当 *Free template from 拔管和拔管后并发症 喉痉挛 拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 拔管后气管萎陷 咽喉痛 声带麻痹 勺状软骨脱位 喉水肿或声门下水肿 上颌窦炎 肺感染 其他 *Free template from 第六节 非气管导管性通气道 面罩通气 通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩,其余 三指将下颌托起,防止舌后坠引起的上呼吸 道梗阻 可能发生面罩通气困难 口咽通气道 鼻咽通气道 *Free template from 面罩通气 *Free template from 面罩通气 *Free template from 喉