滋养细胞肿瘤新进展PPT演示课件VIP

滋养细胞肿瘤新进展 1. 概述 妊娠滋养细胞疾病是一组与妊娠相关的不 常见疾病，可以分为良性葡萄胎及恶性妊 娠滋养细胞肿瘤。 前者分为部分性和完全性葡萄胎，后者包 括较常见的侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌，以 及较为少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上 皮样滋养细胞肿瘤。 2. 葡萄胎的诊断 最常见的临床表现为妊娠期阴道异常流血。 其经典的临床表现包括：妊娠剧吐、子痫、甲 亢、肺动脉瘤栓，子宫大于孕周。 由于目前超声的普及，葡萄胎早孕期得以诊断 ，上述经典表现并不多见。早孕期超声检查也 常常不出现典型的落雪征，甚至有些葡萄胎是 在自然流产或胚胎停育后清宫的组织学检查中 方得到诊断。 由于葡萄胎的发病年龄趋向于两极，对于高龄 孕妇尤其发生胚胎停育且伴有高水平血清hCG 的患者，更需要病理检查明确诊断。 3. 葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤的诊断 葡萄胎清宫后需要每周监测血清hCG 水平，如果发 生以下情况之一者即可诊断为滋养细胞肿瘤： （1）间隔3 周、4 次（即：第1、7、14、21 天） 测定血清hCG呈持续平台，平台的定义为血清hCG 较上一周上升或下降不超过10%。 （2）连续2 周、3 次（即第1、7、14 天）监测血 清 hCG 均较上一周上升超过10%。 （3）葡萄胎清宫术后6 个月或以上血清hCG仍然未 降至正常水平。 （4）有组织病理学诊断为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜 癌。 4. 非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤的诊 断 仅有约50%的GTN 继发于葡萄胎，其他的 则继发于自然流产、异位妊娠、早产或足 月产。 对于这些非葡萄胎妊娠的患者，通常在妊 娠终止后不会进行严格的hCG 监测。 其临床表现较为多样：可以为异常阴道流 血或各种转移部位的出血，如肺部转移所 致的咯血，脑转移导致的头痛、呕吐、昏 迷等颅内高压症状。 5. 辅助检查 肺转移：一旦诊断GTN，为了明确分期， 应当在化疗开始前行肺CT 检查，以明确是 否有肺转移。预后评分中肺转移的计数则 以胸片可见或肺CT 中3 cm 以上转移灶为 准。 肝转移：超声或CT 。 脑转移：MRI 或CT 。 6. HCG 高糖化hCG（hCG-H），由细胞滋养细胞产 生。是恶性或侵袭性滋养细胞疾病的绝对 标志物，并能用于鉴别活性和静止期疾 病、评估化疗的必要性。 整分子hCG 由分化良好的合体滋养细胞产 生。 7. 葡萄胎的治疗 应尽快在超声监测下由有经验的妇科医生行清宫 术。术前应配血、开放静脉通路、术中应在充分扩 张宫颈的情况下用最大号吸管吸宫，在超声监测 下、尽量1 次清宫干净。 不常规行二次清宫术，只有当清宫时子宫超过孕 12 周大小时，1 次可能难以完全清净，可以在术后1周 行超声检查了解有无残留，如有残留、则需行二次 清宫术。 清宫后应每周监测hCG 直至降至正常水平，正常后 应继续随诊血hCG，并严格避孕6 -12个月后方可再 次妊娠。 避孕方式：屏障避孕或口服避孕药。 8. 正常妊娠合并葡萄胎 葡萄胎很少与正常妊娠共存，常常是通过 超声检查得到诊断，其自然流产的风险较 高，约40%患者可获得活产，并且不增加 GTN 风险。 患者若无并发症，如：甲亢、妊娠期高血 压疾病等，而且遗传学检查正常，可以在 严密监测下继续妊娠。 9. 滋养细胞肿瘤的处理 全面评估包括：病史、体检、血清hCG 测 定、血常规、肝肾功能及影像学检查、盆 腔超声等。 10. 11. 12. 为了分期和计算危险因素评分，患者的诊 断用罗马数字I，II，III或IV来表示分期。用 冒号分开，随后用阿拉伯数字表示实际风 险因子分数总和。例如：Stage II:4，Stage IV:9。每一患者都需要分期和评分。 13. 低危GTN 常用于初治、低危患者的一线化疗方案有 氟尿嘧啶、MTX或放线菌素 D等 单药化 疗。 单药化疗失败的危险因素为：治疗前 hCG 水平10 000 U/L，年龄35 岁，FIGO 评 分4分，以及较大的阴道转移病灶。 56 分者或治疗前血清-hCG 水平较高者 （10 000U/L）直接选用联合化疗更为合 适。 14. 15. 高危GTN 多药联合化疗方案用于治疗高危型GTN。 最常用的是EMA-CO（依托泊苷，氨甲蝶呤 ，放线菌素D，环磷酰胺，长春新碱）。 16. 17. 超高危GTN 预后评分12 分，合并肝、脑或广泛转 移。 合并严重疾病患者，给予标准化疗可能会 引起严重的骨髓抑制导致出血、败血症， 甚至多器官衰竭。可通过使用较低剂量和 减少频率的方案来避免。如依托泊苷 100mg/m2，顺铂20mg/m2第1天和第2天， 每周重复，治疗1-3周后才开始常规的化疗 方案。 18. 19. 手术的作用 一般情况下，GTN 的治疗以化疗为主，但 是对于复发或耐药病例，手术的价值不容 忽视。 子宫出血不能控制时常使用子宫动脉栓塞 ，也可以考虑子宫切除术。有肝、胃肠 道、肾和脾等器官出血可能需要开腹止 血。有脑内出血或颅内压增高也需要手 术。存在孤立的耐药肿瘤病灶时，切除孤 立的颅或肺部结节或子宫可以提高生存 率。 20. 放疗 除了治疗脑转移，放疗在GTN的治疗中作 用有限，是否比鞘内注射甲氨蝶呤有效尚 有争议。 21. 中间型滋养细胞肿瘤 PSTT和ETT的对化疗的敏感性低于绒癌。 子宫切除术是主要的治疗方式。如果希望 保留生育，病灶局限者可以考虑保守治疗 ，如刮宫、宫腔镜切除病灶和化疗。保留 生育功能不适用于弥漫性病变。 距离先前妊娠48个月以上再发病者是最显 著的不良预后因素。 22. 随访 随访内容：血清-hCG 水平测定和影像学检 查。 监测的间隔为：治疗结束后的第1 个月内，每 周测定1 次血清-hCG ；第23 个月，每2 周 测定血清-hCG ；第49 个月，每月测定血清 -hCG ；第 1015 个月，每 2 个月测定血清 -