对糖尿病眼病的再认识与评价ppt课件

对糖尿病眼病并发症的再认识 山东省千佛山医院 内分泌科 李曙远 1 HumulinPro20090103 国际糖尿病联盟的糖尿病流行病学调查： 2 经济发展了不知道咋生活了！经济发展了不知道咋生活了！ CHENXUHAI WORKINGROOM 2002 COPYRIGHT 3 4 5 2型糖尿病病因 “西方化”生活方式驱动的疾病 上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车） 上班期间缺乏体力活动（自动化、计算机辅助） 业余时间缺乏体力活动（电视、计算机游戏、半 自动化的家务和庭院劳动） 热量高脂肪高的食物（“可口可乐”、“麦当劳 ” ） 垃圾食品！ 6 我国糖尿病流行情况有以下特点 特点1： 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占 93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7% 特点2： 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病 学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关 。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 特点3： 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中 发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加 7 ： 特点4： 未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁 以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖 尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应 该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行 普查 特点5： 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2。 与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能 可能更差，更易出现B细胞功能衰竭 8 遗传因素（家族史，基因 ） 个人因素（年龄，性别） 其他 Porte, D. Jr. Ellenberg and Rifkins Diabetes Mellitrs 375-390 2型糖尿病的危险因素 不健康生活方式 肥胖 身体脂肪分布（ 体表面积，腰臀 比，腰臀围） 9 HumulinPro20090103 *糖尿病是肾衰、新发致盲及非创伤性截肢的首要原因 糖尿病 致盲* 肾衰* 截肢* 预期寿命减少5-10年 心血管疾病发生 风险增加2-4倍 60% - 70% 的病 人存在神经损害 4th 致死率 Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13. 糖尿病的危害糖尿病的危害 10 HumulinPro20090103 糖尿病的危害糖尿病的危害 人均成本 起始治疗 急性并发症 长期并发症 时间 长期慢性并发症是糖尿病花费的主要原因 治疗糖尿病本身的费用可能只是冰山一角，而巨大的医疗支出将需要用 于糖尿病的各种并发症，尤其是各种慢性的并发症。 11 糖尿病的慢性并发症，即糖尿病眼病、 心脏病、脑病、肾病、足病。已经成为 导致糖尿病患者痛苦、死亡以及花费最 大的主要因素，给社会和家庭带来严重 的经济负担。防治糖尿病并发症成为治 疗糖尿病的核心和重点。 12 13 糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病， 如角膜溃疡、青光眼、玻璃体积血、视 神经病病变，最常见的是视网膜病变， 长期的高血糖，可以损坏眼睛后面非常 细小的血管。这种损害的医学名称是糖 尿性视网膜病。这种并发症可以导致视 力衰退，甚至失明。 糖尿病视网膜病变的患病率，随糖尿病 病程发展而有所不同。发生率逐渐升高 ，对视力影响及大。 14 除了常说的糖尿病视网膜病变，还有 以下几种眼疾： （1）近视：表现为没有近视的人发生近视或已近视的人 眼睛度数不断发生变化。在更换眼镜的同时，应想到 有无糖尿病的可能。 （2）眼睑下垂：突然出现一侧眼睑下垂（上眼皮下垂， 睁不开眼），老年患者起病较急，多为一侧发病，伴 有面部疼痛，同时眼球运动受限，出现视物成双影， 要及时找医生做出正确的诊治。 也要与神经科病变鉴 别。 （3）白内障：经常表现为视力逐渐下降。 （4）麻痹性斜视：一般都是突然起病，视物成双影，眼 球运动受限。外观上看眼球向外或向内偏斜。病人会 感到头晕、走路不稳，严重者恶心、呕吐，应及时查 找原因进行积极的治疗。 15 （一）预防是防止糖尿病眼病的重要环节： 由于糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状 ，在疾病进展之前视力可以没有变化。所以， 从患糖尿病开始就要做全面的眼部检查，检查 项目包括视力（近距离、远距离）、瞳孔对光 反射、扩瞳后查眼底、眼压测定、眼底照相、 必要时做眼底荧光血管造影。至少每年检查一 次眼底，以便及早发现病变和治疗。 （二）控制血糖达到理想目标： 积极有效地控制糖尿病，要使空腹和餐后血 糖均接近正常水平，使糖化血红蛋白控制在7% 以下，是防治糖尿病视网膜病的基本措施，血 糖控制的优劣，关系到视网膜病变的轻重。 16 （三）做好患者的心理疏导： 因糖尿病为终身性疾病，当发现合并眼病，会出现 焦虑、恐惧心理，不利于治疗。针对病人存在的不同 心理问题，做好心理疏导。 （四）提倡健康的生活方式： 1）吸烟可使血管痉挛，引起血液循环不良，饮酒可 使血管扩张，更易引起眼底出血，大便干燥更会加重 出血。戒烟、戒酒，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便 通畅，防止便秘。 2）日常生活中注意眼部保健及眼部清洁，平时可使 用按摩的方法进行眼睛的保健。 3）有糖尿病视网膜病变者，特别是眼底出血的病人 ，必须禁止过劳、长时间看电视、看书，也不宜做剧 烈运动及潜水等活动。 17 （五）激光治疗 （六）白内障手术 18 糖尿病视网膜病变 19 20 21 由于长期血糖控制不好，体内代谢紊乱 ，致全身微循环障碍。眼底视网膜血管 容易受损，即发生糖尿病性视网膜病变 （diabetic retinopathy ，DR ）。是 糖尿病患者引起盲目的主要原因之一。 流行病学调查表明，大约有75%的糖尿病 患者不重视血糖控制，在发病15 年内发 生糖尿病性视网膜病变。在糖尿病患者 中，发生糖尿病视网膜病变者，达50%以 上。 22 糖尿病造成机体损害的病理原因是高血糖对微 小血管的损伤，使视网膜毛细血管的内皮细胞 受损，导致毛细血管失去正常的屏障功能，出 现渗漏现象，造成周围组织水肿、出血，继而 毛细血管的闭塞引起视网膜缺血，血供与营养 缺乏，导致组织坏死及新生血管生长因子的释 放产生的新生血管，从而引起视网膜 大量出 血与玻璃体的大量积血，产生增殖性玻璃体视 网膜病变。 年龄愈大，病程愈长，眼底发病率愈高，预后 越差。若糖尿病能得到及时控制，不仅发生机 会少，同时对视网膜损害也较轻，否则视网膜 病变逐渐加重，发生反复出血，导致视网膜增 殖性改变，甚至视网膜脱离，或并发白内障。 23 糖尿病视网膜病变有哪些表现？ 除全身症状及血糖升高为特征外，双眼视网 膜出现鲜红色毛细血管瘤，火焰状出血，后 期有灰白色渗出，鲜红色新生血管形成，易 发生玻璃体红色积血为主要特征的眼底改变 。 早期眼底病变不影响黄斑部时，视力不受影 响，患者无自觉症状，有时感觉视力减退。 若病变发展3 -5 年，可引起不同程度的眼底 出血、渗出、水肿、血管瘤。如眼底黄斑受 累，除视力下降，眼前黑影，视野中心暗点 ，中心视力下降外，还会有视物变形等症状 。重者甚至失明。 24 糖尿病视网膜病变应如何防治？ 将血糖控制在正常或接近正常水平，同 时血压控制在130/80mmHg。 适当控制饮食及运动。 早期检查视力和眼底，早期治疗，保住 视力提高您的生活质量。 25 无症状糖尿病 有些糖尿病患者无明显糖尿病症状，也 会有合并症的表现，如突然视物模糊， 视力障碍，无原因的周身皮肤瘙痒或反 复起疖子，女性病人外阴瘙痒，频繁的 尿路感染，脚发凉，四肢麻木或疼痛， 以及突然出现脑血栓、意识障碍及昏迷 等，发现以上情况均应立即去就诊，以 便及早诊断是否患有糖尿病。 26 糖尿病患者看起来仅仅血糖高，实际上，血糖 高的人群中还有不同程度的其他问题，如肥胖 、高血压、血脂异常等，这些因素加在一起， 就容易引发血管病变。心脑血管病是糖尿病的 第一并发症。而且，糖尿病并发心血管疾病后 的病情，比一般心血管病人要严重得多。复旦 大学公共卫生学院的调查数据显示：在糖尿病 患者中间，并发心脑血管病的几率是26%，外 周神经疾病的几率是17.8%，眼部疾病是14.8% ，肾脏病是10.6%。其中，心脑血管并发症的 危险系数最高。 27 在2型糖尿病病人中，年龄大于40岁、吸 烟、胆固醇升高、有冠心病家族史的更 是高危人群。芬兰研究人员提出“糖尿 病是冠心病的等危症”的说法。 28 尽管糖尿病可能引发各种并发症，只要及时干 预，完全可以起到预防并延迟并发症的效果。 无论糖尿病，还是心血管并发症，基因遗传的 影响只占 l0%，9O%是后天不健康的生活方式 造成的，比如吸烟、运动少、饮食不合理、精 神紧张等。 糖尿病并发症有无或其严重程度对糖尿病 患者的生命及预后起着决定性作用，因此每位 糖尿病患者为提高生活质量，应采取有效的措 施预防合并症的发生。 29 糖尿病并发症的治疗误区 注重降糖、忽视防控 大多数糖尿病患者都很重视每天的血糖 变化，但是对于会导致并发症的血糖动 态变化却关注较少。对于目前市场上常 见的降糖产品，如阿卡波类、双胍类、 磺脲类等。 盲目用药，不听取建议 忽视日常检查 30 世界卫生组织呼吁： 不要让无知夺取你的生命 糖尿病如未得到及时诊断和积极治疗，可引起全身 多种并发症，影响到心、肾、脑、眼等多种器官的 功能，对人体有诸多方面的不利因素。据澳大利亚 某老年医学机构所研究表明，老年病人因用药不当 而入院者高达15-30%。用药种类越多，不良反应发 生率越高。有人统计，同时用1-5种药物的病人，其 不良反应的发生率为18.6%; 5种药物并用,不良反 应发生率增至81.4%。 31 世界卫生组织统计,全世界1/3死 亡病人中,死因不是疾病本身,而是不 合理用药所致,尤其是老年人,病情复 杂,心、肺、肝、肾、脑等重要器官代 偿功能显著减退, 个人差异增大, 一 旦出现药物不良反应,往往促使病情急 转直下, 造成无可挽回的结果，这由 老年人的药代动力学特点所决定 32 控制高血糖和避免低血糖是一 对矛盾，为了能处理好这一对矛 盾，患者需要了解自身所用降糖 药的作用强度和持续时间。尤其 是了解一些口服降糖药物同时还 具有防治并发症的作用。 33 n 每 年 大 约 有 10% 的 2 型 糖 尿 病 患 者 出 现 继 发 失 效 n 糖 尿 病 病 程 为 5 年 时 ， 50% 2 型 糖 尿 病 需 要 及 时 调 整 药 物 治 疗 。 n 糖 尿 病 病 程 为 15 年 时 ， 60% 2 型 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 n -细 胞 功 能 衰 竭 后 ， 任 何 口 服 降 糖 药 物 均 无 法 维 持 血 糖 控 制 。 34 擅自停药 病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自 觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已 经痊愈，还应继续用药维持，同时不能 放松饮食控制和体育锻炼，切忌擅自停 药，否则会造成高血糖卷土重来、病情 恶化。 35 口服降糖药原发失效口服降糖药原发失效( (无效无效) ) 指发生在开始治疗的第一个月内糖 尿病未能得到控制 “降糖药物继发性失效”，实际上形同未 治。有的病人一直吃着药，结果还是出现 了并发症，原因就在于此。 36 口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效 指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失 效达3个月以上 原因： - 肝葡萄糖输出 ( 26.1% ) - 胰岛素抵抗 ( 17.3% ) - 细胞功能恶化 ( 12.6% ) - 原因不明 ( 44% ) 37 口服降糖药失效标准口服降糖药失效标准 目前普遍接受的失效标准是： 1.FBG 10 mmol/L 2.HbA1c 9.5 % 38 餐后血糖波动是糖尿病患者心血 管疾病的直接和独立危险因素 Ceriello A. Diabetes, 2005;54:1-7 39 现有的流行病学证据表明 与空腹血糖相比，餐后高血糖对死亡率和 缺血性心脏病的危险性更大 40 严格掌握适应证 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等 熟练掌握药物的作用机制 安全合理应用降糖药的内容 41 糖尿病患者关注药品安全 终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关 注 患 者 药品 安全性 42 IDF餐后血糖管理指南建议的血糖控制目标 HbA1c2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术酮症酸 中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱葡萄糖苷酶 抑制的效果。 70 拜唐苹治疗效果治疗效果 可显著降低餐后高血糖； 空腹血糖亦可有轻度降低； HbA1c降低约1，与磺脲类合用HbA1c可降 低约2； 不增高血清胰岛素，反而使其稍降低； 不增加体重，少数病人体重可下降； 单独应用不引起低血糖； 与其他降糖药或胰岛素合用有可能引起低 血糖。 71 拜唐苹与胰岛素联合优势 减少低血糖发生，减轻血糖波动，使血糖平稳 达标； 减少胰岛素剂量，减轻胰岛素治疗带来的体重 增加； 合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事 件风险； 不依赖胰岛B细胞功能，不增加胰岛B细胞负担 72 预混胰岛素与拜唐苹 联合应用弥补预混胰岛素的不足 阿卡波糖不增体重和严重低血糖的优势 阿卡波糖显著降低T2DM患者体重和BMI