脑动脉瘤的介入治疗ppt课件

1 +动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 +动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 2 +较高的含氧量要求： 大脑占人体重量的2% - 心脏血液输出量的15% 人体需要的氧气总量的20%。 +持续的供氧要求 缺血几分钟 就可造成不可挽回的伤害。 +神经元 主要依靠氧气。 3 4 +若干功能失调引起的并发症 +动脉硬化症 最常见的疾病 +高血压 +心脏病 心房颤动 +外伤 +肿瘤 +感染 5 +50% - 血栓性 动脉硬化 大血管 30%（颈动脉、大脑中动脉） 小血管 20%（腔隙性脑中风） +30% 栓塞性（心脏病/动脉硬化） 早期、快速、大面积产生（大脑中动脉） +20% 出血性 大脑内腔或蛛网膜下腔 高血压/先天性疾病 6 血管狭窄和血栓 动脉血管变窄动脉血管变窄 栓塞 血块移动并行进到血块移动并行进到 动脉末梢，阻塞血动脉末梢，阻塞血 管管 7 缺血性中风 +占所有中风的83% +中断大脑的血液供应 +营养物质的缺失/限制 导致大脑不同程度 的损伤 出血性中风 +不太常见，致命程度高 ，占所有中风的17% +脑内腔或蛛网膜下腔出 血 +直接或随后对大脑组织 造成伤害 8 uu血渗入大脑软组织血渗入大脑软组织 uu由高血压、由高血压、AVMAVM、动脉、动脉 瘤引起瘤引起 uu脑细胞机械损伤脑细胞机械损伤 uu随后出现缺血和中毒随后出现缺血和中毒 现象现象 9 +外伤 硬脑膜外 出血 硬脑膜下 出血 +脑出血 脑内出血 蛛网膜下腔出血 混合性出血 10 基底核出血 脑桥出血 11 +囊状（球性）动脉瘤破裂 +血管畸形 +细菌性动脉瘤（细菌性血栓） +外伤 12 u动脉瘤破裂引起的软组织 外出血 u蛛网膜下腔出血可引起血 管痉挛和延迟的缺血性功 能缺损 CT扫描可确认95 %的SAH 蛛网膜下腔出血（SAH） 13 14 +动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 +动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 15 +囊状（球性） +动脉粥样硬化（梭形） +真菌（感染） +夹层动脉瘤（较少见） 16 +在血管分支处产生 +囊状结构 +平滑肌和弹力纤维缺失 +常见多个动脉瘤并发 +多发区域 大脑中动脉 颈内动脉 大脑前动脉 +非损伤蛛网膜下腔出血最 常见的成因 +85 - 90%的颅内动脉瘤在 前循环中产生 17 +动脉瘤位于蛛网膜下腔处 +受力破裂后出血进入 脑室和脑内结构 18 血管壁分层 动脉、小动脉和小静脉 内膜 中膜 外膜 19 20 21 22 23 +一般在40到50岁之间出现症状 +占人口总数的1.5-5% +3-5百万美国人患有脑内动脉瘤 +出血率1-3%/年 +患多个动脉瘤的概率为15-20% 24 +大小 小型： 25mm +颈部大小 颈部较窄 颈部较宽 25 顶部与颈部比率 宽颈动脉瘤： 瘤颈4mm Or 瘤体/瘤颈2 26 +手术治疗：切除 +血管内治疗：栓塞 弹簧圈闭塞 球囊闭塞 支架辅助弹簧圈闭塞 27 +全身麻醉 +开颅 +显微扩清 +固定动脉瘤 +切除 +闭合 固定骨瓣 缝合皮肤 观察病情 28 +其他材料的使用 加固血管壁 重构血管组织 闭塞动脉瘤颈部 +栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法 +栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。 +在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。 在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。 29 +局部麻醉 +股骨穿刺 +插入导管 +采用铂金或其它材料 的弹簧圈 +加固血管壁 +充盈并包扎 +使血管结构正常 无颈部 30 +弹簧圈：Coil: MDS Balt 公司，1993年用于临床。（Prof. J-Moret) GDC Boston 公司，G. Guglielmi 发明。 EDC ev3 公司 Orbit Cordis 公司 Hydrocoil MV 公司 Cerecyte Micrus 公司 +液体栓塞材料： Onyx HD-500 - ev3 公司 31 球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管 的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。 球囊辅助弹簧圈闭塞 32 然后弹簧圈分离，重复上述步 骤，直到动脉瘤闭塞。 球囊辅助弹簧圈闭塞 33 34 +球囊 用于治疗宽颈动脉瘤： Sentry Balloon BSC 公司 Hyper Glad ev3 公司 Hyper Form ev3 公司 +支架 用于治疗宽颈动脉瘤 Neuroform BSC 公司 Leo - Balt 公司 Enterprise Codman 公司 Solitaire AB ev3 公司 35 +动脉瘤的诊断： 出血性卒中 动脉瘤的诊断 +动脉瘤的治疗： 夹闭治疗 血管内治疗 选择 36 相关研究对照 37 38 +有经验的血管外科医生公布的历史数据表明: 夹闭的未破裂动脉瘤 致残率 4 10.9% 死亡率 1 3% (King, 1994; Raaymakers, 1998; Solomon, 1994). 39 +未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调查 了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残 率为15.7%，高于之前的数据 +几个大型的研究估计栓塞的风险为3.7- 5.3%致残率和1.1-1.5%死亡率 (Brilstra, 1999; Henkes, 2004). 40 +英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT ）表明栓塞比夹闭更加安全 (Molyneux, 2002) +在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的 SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术 41 +这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现 栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为30.6% 。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选 择 +ISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之 前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率， 栓塞组有略高的再出血率 (Molyneux, 2005). 42 +对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070个 分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一年 的随访结果 +在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（23.5% ）个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术治疗的 病人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。 +绝对风险降低了 74% (95% CI 36112, p=00001). +早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(log rank p=003). +分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出 血的风险较高 43 +对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合， 栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于 夹闭手术 +栓塞的生存优势持续至少7年 +晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭 更为常见 44 +只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉 瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包 括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近 脑死亡） +我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史 风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一 些。 45 +这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的 2621个病人，包括回顾和前瞻性部分 +在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅内 动脉瘤的自然史 +727个病人没有SAH(group 1) +722 有出血史并且被成功治疗(group 2) +在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤 的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率 46 +在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0.05% +在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年) +10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第一 组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6% +动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素 +术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组 17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组13.1% 。年龄是判断手术预后的因素。 47 +小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第 一组病人中非常低，在第二组病人中较高 +外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超 过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破 裂风险 48 从这两个大宗病历临床研究(ISAT & ISUIA) 的 结果来看: 栓塞的优势： 绝对风险降低：7.4% 生存优势持续至少保持 7年。 癫痫发生率低 栓塞的问题： 再出血的发生率高于夹闭。 Page 49 of 65 49 +平滑肌收缩时间延长 +血管壁肥厚、纤维化和变性以及 其他炎症是其他迟发性症状 +40 - 70% 的患者产生造影性血 管痉挛（ 4-17天）。 +血管痉挛出现在20 - 30%的临床 患者中 +峰值频率：SAH后7 10天 50 对血管痉挛的血管内治疗方法： +血溶性灌注治疗 医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸 镁等等） +超选