脑胶质瘤的靶区勾画原则ppt课件

LOGO 脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则 1 脑胶质瘤的发病概况 v 成人最常见的颅内原发肿瘤 v 约占脑肿瘤的35%60% v 近年发病率呈逐渐上升趋势 2 脑胶质瘤的病理分类 共分为四大类： v 星形细胞肿瘤 v 少突胶质细胞肿瘤 v 混合性胶质细胞肿瘤 v 室管膜肿瘤 3 脑胶质瘤的WHO分级 根据细胞异型性、核分裂、血管增生及坏死程度分级 v 低级别胶质瘤（Low-grade glioma,LGG）: WHO级 v 高级别胶质瘤（High-grade glioma,HGG）: WHO III级 4 v脑胶质瘤的术后放疗原则 v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 5 v脑胶质瘤的术后放疗原则 v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 6 v低级别胶质瘤的术后放疗原则 v高级别胶质瘤的术后放疗原则（略） 7 术后放疗的争议较大 主要集中在以下两个方面： 1.术后放疗的时间问题：术后早期放疗还是疾病进展时？ v术后放疗的剂量问题 8 1.术后放疗的时间问题 9 EORTC22845 Trial EORTC22845 III期临床随机研究 目的：评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 10 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 方案设计 11 研究结果（1） v 中位生存期 早期放疗组：7.4年 延迟治疗组：7.2年 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 12 研究结果（2） v 中位无进展生存期 早期放疗组：5.3年 延迟治疗组：3.5年 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 13 结 论 v尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别,但可延长PFS v对年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早 期放疗 v对于年轻(45岁）、临床仅表现为癫痫、预后良好的患者，可采 用“wait and see”策略 van den Bent M J, Afra D, de Witte O, et al. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low- grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial J. Lancet, 2005,366(9490):985- 990. 14 术后放疗剂量的问题 vEORTC 22844 Trial vNCCTG/RTOG/ECOG Study 15 术后放疗剂量的问题 vEORTC 22844 Trial vNCCTG/RTOG/ECOG Study 16 研究方法及目的 期前瞻性临床随机研究 v 共379例LGG术后患者 v 分低剂量组（45Gy/25次）和高剂量组（59.4Gy/33次） v 研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量效应关系 Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556. 17 研究结果（1）：生存情况 中位随访期74个月 v 5年总生存率： 低剂量组:58% 高剂量组:59% v 5年无进展生存率： 低剂量组:47% 高剂量组:50% Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556. 18 研究结果（2）：毒性反应 v 急性反应轻微，两组间未见统计学差异 v 未见明确的放射性脑坏死 v 晚期毒性及生活质量两组间未见差异 Karim A B, Maat B, Hatlevoll R, et al. A randomized trial on dose - response in radiation therapy of low-grade cerebral glioma: European Organization for Re-search and Treatment of Cancer (EORTC) Study 22844.J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 36:549- 556. 19 术后放疗剂量的问题 vEORTC 22844 Trial vNCCTG/RTOG/ECOG Study 20 术后放疗剂量的问题 vEORTC 22844 Trial vNCCTG/RTOG/ECOG Study 21 研究方法及目的 v 203例LGG术后患者 v 分低剂量组（50.4Gy/28次）和高剂量组（64.8Gy/36次） v 对比两组间的生存及毒性 Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276. 22 研究结果（1）：生存期及TTP v 5年生存率： Low-dose RT组:72% High-dose RT组:65% Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276. v 中位肿瘤进展时间（TTP）： Low-dose RT组 vs High-dose RT组 无显著差异（p=0.65) 23 研究结果（2）：毒性反应 v严重CNS放射毒性发生率： Low-dose RT组 6% vs High-dose RT组 10% Shaw E, Arusell R, Scheithauer B, et al. Prospective randomized trial of low- versus high- dose radiation ther-apy in adults with supratentorial low- grade glioma: ini-tial report of a North Central Cancer Treatment Group/Radiation Therapy Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study J. J Clin Oncol, 2002, 20:2267- 2276. 24 结 论 以上两个研究均表明： v高剂量放疗对延长患者生存期无益 v可能加重放疗的毒性反应 25 小 结 1.完全切除的LGG患者（毛细胞型除外）：年龄40岁且无高危因素者可观察，否则应早期放疗 2.未完全切除的LGG患者：年轻、症状稳定或可控者可观察或放疗; 年老、局部神经功能缺陷、高颅内压或认知力下降的患者，应早期 放疗 3.放疗的推荐放疗剂量为45Gy54Gy，1.82.0Gy/次 26 v脑胶质瘤的术后放疗原则 v脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 27 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 v已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转 变 v逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式 28 高级别胶质瘤靶区勾画原则 包括间变性少突胶质瘤、间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤 v 影像学资料：参考手术前、后MRI v 靶区定义： v 靶区剂量：CTV：5460Gy，1.82.0Gy/次 GTV：术后MRI强化区+瘤床 CTV：GTV+23cm（包全MRI T2W水肿区） PTV：CTV+0.5cm 须注意包全解剖学易受侵犯区域，如胼胝体 29 Tumor bed Tumor bed CTV1CTV1 CTV2 瘤床+23cm为CTV1，若 CTV1250cm3，照射至 4650Gy时，可缩野至瘤 床外1cm（CTV2），推 量至60Gy 30 低级别胶质瘤靶区勾画原则 包括星形细胞瘤和少突胶质瘤 v 影像学资料：参考手术前、后MRI v 靶区定义： v 靶区剂量：CTV：4554Gy，1.82.0Gy/次 GTV：MRI T2W或FLAIR异常高信号区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm 31 GTV CTV 32 室管膜肿瘤 包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤 v CSF检查：术后23周 v 影像学资料：参照手术前、后颅脑+全脊髓MRI v 放疗原则：局部野放疗：MRI及CSF检查脊髓均阴性者 全中枢+局部野放疗：MRI或CSF检查阳性者 33 室管膜肿瘤 v 靶区定义： 局部野： 全中枢+局部野： v 靶区剂量： 全中枢剂量：36Gy，1.82.0Gy/次 脑部原发灶CTV总剂量：5459.4Gy，1.82.0Gy/次 脊髓转移灶总剂量：45Gy GTV：瘤床+术后MRI强化区 CTV：GTV+12cm PTV：CTV+0.5cm 全中枢：全脑+全脊髓（S3下缘） 局部野：同上 34 MRI的缺陷 v 多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界 v 立体定向活检发现MRI：敏感性：96% 特异性：53% 准确性：68% v 对术后患者，MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特 异性改变（如血管增生、炎症反应、胶质增生等） 35 功能成像技术 v 反映肿瘤组织的代谢、生理及分子生物学的改变，为传统 影像学提供功能代谢信息 v 衍生出生物靶区（biologic target volume ，BTV）的概念 v 在脑瘤中应用较多的有PET、MRS等 36 11C-MET-PET显像原理 v 通过L-氨基酸转换系统进入细胞内，参与蛋白质的合成 v 在胶质瘤细胞内高浓聚，正常脑组织和炎症组织摄取率低，对比明显 FDGMET 37 11C-MET-PET的诊断价值 v11C-MET-PET ：敏感性：76%95% 特异性：87%100% 准确性：79% v Braun等发现：阳性预测值：96 阴性预测值：43% 38 PET与MRI融合图像各体积示例图 图1-1 11C-MET-PET和MRI融合图像上各体积及距离示例图 Vol-MRI（T2/Gd） Vol-METVol-MRI Vol-MET Vol-METVol-MRI Vol-MRI minus Vol-METVol-MRI Vol-MET minus Vol-METVol-MRI M D Maximal distance between PET and MRI MRI强化区或异常高信号区体积 11C-MET-PET异常高代谢区体积 PET与MRI并集的体积 PET与MRI交集的体积 MRI在PET外的体积 PET在MRI外的体积 两者边界的最大距离 39 定量分析结果（1） 表1-3. 11C-MET-PET与MRI T1W增强图像显示的病灶位置及范围 的对比结果 40 定量分析结果（2） 表1-2. 11C-MET-PET的异常高代谢灶与MRI T1W增强图像的强化 区之间各体积的统计学变量 58% 51% 2.0cm 占50%, 3.0cm 占23.3% 41 定量分析结果（3） 表1-5