危重病人的容量评估及管理ppt课件

危重病人的容量评估及管理 皖北煤电总医院SICU 王磊 危重病患者的容量缺乏 n发热 500 ml/d/C (37C以上) n胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 n毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 危重病患者的容量缺乏 绝对性低血容量 n外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 n内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出 相对性低血容量 n静脉容量增加 为何需要扩容治疗? n一名25岁体重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的 血流动力学处理措施为: IV输注胶体液250 ml 无需任何处理 IV输注5%葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注 多巴酚丁胺输注 为何需要扩容治疗? 原因 n组织灌注不足 n低心输出量? n低血压? n低中心静脉压? 目的 n增加前负荷 n提高心输出量 组织灌注不足的表现 n皮肤花斑 n四肢冰冷 n毛细血管再充盈时间延长 n尿量减少 n意识障碍 n代谢性酸中毒 n乳酸酸中毒 为何需要扩容治疗? CVP (mmHg) CO (L/min) 对容量状态的评估 ? 临床表现 根据临床表现判断容量状态 n四肢冰冷(血管收缩) n毛细血管再充盈时间延长 n心动过速 n呼吸频率(低灌注时加快) n代谢性酸中毒 n低血压 n尿量减少 n意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒 动态指标静态指标 容量状态评价 根据临床表现判断循环状态 参数预测预测 正确比例预测预测 正确百分比 PAWP31/10230 CO49/9751 SVR39/8844 RAP54/9855 Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553 根据临床表现判断容量状态 因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 速尿 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音 液体治疗 对容量状态的评估 临床表现 ? 中心静脉压(CVP) CVP与右心前负荷 RVEDV (ml) CVP (mmHg) CVP不能预测扩容反应 CVP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147 有关CVP的说明 n正常人坐位时CVP 20 L/min n此时CO和血容量均 达最大值, 但CVP并未 升高 35- 30- 25- 20- 15- 10- 5- 0- CO (l/min) -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 CVP (mmHg) Notarius et al Am Heart J 1998 影响CVP的因素 n血容量 n血管容量 n肺动脉压 n胸腔内压 n心脏顺应性 心功能曲线 n心功能曲线反映心 输出量与右房压之间 的关系 n右房压反映舒张末 心肌纤维的长度 Pra Q 静脉回流曲线 n静脉回流曲线反映 静脉回流与右房压之 间的关系 n右房压反映静脉回 流驱动压力梯度的下 游压力 n静脉回流的动力是 体循环充盈压与中心 静脉压的压力差 Q Pra 心功能曲线与静脉回流曲线 n心输出量:5 L/min n右房压:0 mmHg n体循环充盈压:7 mmHg 正常的心功能曲线 n右房压起点为负值 低于大气压 n曲线向右上方走行 n定性分析时曲线位 置并不重要 Pra Q 正常的静脉回流曲线 n静脉回流曲线与横坐标 的交点为体循环平均充盈 压(Pms) 心输出量为0 横坐标截距为7 mmHg n这一交点作为静脉回流 曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流 阻力降低) 逆时针方向(静脉回流 阻力升高) Pra Q 7 心功能曲线与静脉回流曲线 正常的静脉回流曲线 n与横轴相交于7 mmHg n与心功能曲线的交 点为右房压0 mmHg, 心输出量5 L/min n曲线斜率反映静脉 回流的正常阻力(RVR) Pra (mmHg) Q (L/min) 70 5 Pms 心功能曲线与静脉回流曲线 干预或治疗 对心功能曲 线的影响 对静脉回流 曲线的影响 高动力或低动力体循环平均充盈压静脉回流阻力 心功能曲线的影响因素 Pra (mmHg) Q (L/min) 交感张力的改变 应用正性肌力药 心肌梗塞 其他心脏病变如 心肌病或心瓣膜病 静脉回流曲线 Pra (mmHg) Q (L/min) 70 5 Pms 血容量增加(输血, 液体潴留) 血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部) 血容量减少(失血, 脱水) 血管容量增加 Pms Pms 静脉回流阻力的影响因素 Pra (mmHg) Q (L/min) 70 5 Pms 血管扩张 血液稀释(贫血) 动静脉瘘 血管收缩 血液粘滞度增加 (真红细胞增多症) Rvr Rvr 静脉回流曲线与心功能曲线 PraPra QQ Pra Q 静脉回流曲线心功能曲线 低中心静脉压 Pra Q Pra Q 高心输出量 正常容量 正常回流功能 正常心输出量 低容量 低回流功能 高中心静脉压 Pra Q Pra Q 低心输出量 正常回流功能 正常心输出量 高容量 高回流功能 CVP与右心前负荷 RVEDV (ml) CVP (mmHg) 导致CVP降低的原因 n心功能改善 n静脉血管阻力增加 n平均循环充盈压(MCFP)降低 血容量丢失 血管容量减少 根据CVP判断容量状态 低CVP n低血容量 n血管扩张 补液 高CVP n血管收缩 n肺动脉高压 n右心功能衰竭如COPD n胸腔内压升高 补液? 对容量状态的评估 临床表现 中心静脉压(CVP) ? 容量负荷试验 为何需要快速补液 时间(hr) 血管内容量 容量负荷试验 用于血流动力学不稳定的患者 n定量反映输液过程中心血管的反应 n快速纠正液体缺乏 n避免液体负荷过多的风险 容量负荷试验 液体选择 n基础疾病 n丢失液体种类 n循环衰竭的严重程度 n血清白蛋白水平 n出血的危险性 容量负荷试验 输液速度 n确定一定时间内的输液量 没有硬性规定 n使用输液泵 600 1000 ml/hr nSSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量负荷试验 目标 n取决于进行容量负荷试验的原因 低血压 心动过速 尿少 皮肤灌注(皮温) 乳酸? 容量负荷试验 安全限度 n快速输液的严重并发症 充血性心力衰竭引起的肺水肿 n提示肺水肿的临床指标 PAWP CVP 容量负荷试验 测定时间 n间隔10 min n持续监测 n医生 vs. 监护仪 鉴别某些波动的指标变化(房颤) 及时发现不良反应 容量负荷试验 判断标准 每10分钟测定CVP nCVP 2 mmHg 继续快速补液 nCVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 nCVP 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP nPAWP 3 mmHg 继续快速补液 nPAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 nPAWP 7 mmHg 停止快速补液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 容量负荷试验 判断标准 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 0 10 5 2 0 10 7 3 CVP 2 5 rule PAWP 3 7 rule CVP对容量负荷试验的反应 血管内容量 CVP (mmHg) 5 mmHg 容量负荷试验 停止快速输 液 n容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液 速度 n改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降 CVP对容量负荷试验的反应 10 CVP (mmHg) 时间(hr) 容量不足容量足够容量过多 容量负荷试验 实例1 基础水平+ 10 min+ 20 min 液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75 安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14 继续终止 成功的快速补液 容量负荷试验 实例2 基础水平+ 10 min+ 20 min 液体种类: RL 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60 安全压力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15 继续终止 不成功的快速补液 若没有中心静脉压 n观察指标 心率 血压 n均没有公认的判断标准 若能够测定心输出量 n应当以心输出量的变化为判断标准 n不应仅监测血压和(或)心率改变 提高血压不是根本目的 血流优于血压 容量负荷试验 目标 n平均动脉压 n心率 n心输出量 安全限度 n充盈压 容量负荷试验 优点 n定量的客观指标替代了主观判断 Lets see what happens and call me if you are in doubt n容量缺乏得到更快纠正 n减