【精品】肝癌的靶向性介入治疗15

肝癌的靶向性介入治疗 武汉协和医院 冯敢生 郑传胜 介入治疗对肝癌细介入治疗对肝癌细 胞生物学行为的影胞生物学行为的影 响响 肝癌细胞表现出“耐缺血性”、“耐栓塞性” 1.栓塞可以促进肿瘤细胞的血管生成相关因子的表达 UFLP栓塞组 未栓塞组 我们的动物实验研究表明:鼠肝移植瘤模型TAE后残 肝肿瘤VEGF表达是增强的，微血管密度增加 微微 血血 管管 密密 度度 2. 栓塞可以促进残存肿瘤细胞的增殖活性 我们的实验研究表明：兔VX2肝移植瘤模型TACE术后未栓塞 的瘤细胞增殖指数增加 N=15 tAI=0.711，P0.05 tPI=5.31，P0.01 tSPF=2.96，P0.05 AI：凋亡指数 PI：增殖指数 SPF：S期细胞比例 l肿瘤细胞的生物学行为是在不断变化的， 其对任何治疗有一定的适应能力 lTACE术后残存肿瘤细胞及正常细胞促生长 类因子表达增强，可导致残存肝癌的复发 和转移潜能增加，使正常的肝组织具备肝 癌发生的土壤 现代药学的系列研究成果 l碘化油（lipiodol） l血管栓塞微球（microsspheres）、微囊 (microcapsules) l脂质体（liposomes） l纳米粒（nanoparticles） l磁性微球（magneticmicrosperes） l复合乳剂（multiple emulsion）、微乳（ microemulsion）、细胞载体（cellular carriers） l免疫纳米粒（immune nanoparticles）、免疫 脂质体 （immune liposomes） l药物大分子结合物（drug-macromolecular conjugates） l药物-配体结合物（drug-ligands conjugates ） l药物-单克隆抗体结合物（drug-monoclonal antibody conjugates）等新型DDS(drug deliver systems,DDS)和前体药物，这些DDS和 前体药物可通过介入疗法或静脉注射、口服给 药而使药物相对地浓集于某些病变器官、组织 或细胞。上述这些靶向药物或制剂分别从器官 （组织）、细胞和分子水平实施靶向治疗。 lKonno T等报道了对330例不能手术切除的 原发性肝癌和110例肝转移癌经肝动脉使 用碘化油和碘化油与化疗药的乳剂治疗的 研究：330例原发性肝癌1、2、5年的生存 率分别为85%、52%、34%，110例肝转移癌 1、2、5年的生存率分别为61%、32%、22% 。 一器官水平的靶向治疗 l李欣等经动物实验证明5-FU白芨微球栓塞后肿 瘤生长受到显著抑制，肿瘤坏死以重度坏死为 主。 l黎维勇等用5-FU白芨微球对11例原发性肝癌患 者肝动脉栓塞后研究表明， 5-FU白芨微球体内 过程符合二室模型，曲线下面积（AUC）和表关 分布容积（Vc）明显增大，分布半衰期 (T1/2)和消除半衰期（T1/2）明显延长， 分别为对照组的3.7倍和9.38倍（P0.01）， 清除率降低。 l纳米粒是利用天然高分子或合成的化学物 质为载体制成的载药微粒直径1-100nm.依 据结构的不同，可分为纳米球和纳米囊： 药物可包埋或溶解在纳米粒的内部，也可 吸附或偶合在其表面。血管内注射纳米粒 后，纳米粒主要为网状内皮系统（RES） 吞噬。 l于波涛等证实氟尿嘧啶类脂纳米粒（5-FU ELSE ）冻干粉剂能明显改善氟尿嘧啶在体内的分布 ，约70%药物浓集于肝。 l陈江浩等实验表明阿霉素-聚氰基丙烯酸正丁 脂纳米粒（NADM）对肝脾表现明显的靶向性， 而血、心、肺、肾中的药物分布减少。米托蒽 醌聚乳酸缓释纳米粒冻干针剂在肝脏分布明显 高于米托蒽醌水针剂，给药24小时后药物在肝 脏的分布保持在80%以上，说明药物不仅具有肝 靶向性而且具有缓释性。 lSoma等研究表明，经动脉或静脉注射载柔 红霉素聚氰基丙烯烷脂纳米粒，肝脏 kupffer细胞吞噬大量纳米粒，成为一种 重要的储药库，降解纳米粒能不断的释放 出游离的药物至肝脏肿瘤组织，同时被激 活的吞噬细胞释放出毒性因子，潜在地提 高了药物疗效。 二细胞水平的靶向治疗 l利用某些细胞具有靶向肿瘤部位的特性， 可直接实施免疫攻击，也可作为受体细胞 携带病毒载体和（或）外源基因进行治疗 。 l包括一些免疫细胞，如巨噬细胞、体细胞 、自然杀伤细胞、树突状细胞、肿瘤浸润 淋巴细胞等，也包括目前仍在探索的干细 胞，但细胞分离培养困难、靶向肿瘤特性 不确切，尚待深入研究。 三分子水平的靶向治疗 l定义：利用具有一定特异性的载体，将药物或 其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到 肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在 特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常 细胞、组织器官的功能，从而提高疗效、减少 毒副作用的一种方法。 l这种通过受体封闭、活酶抑制、刺激物拮抗等 手段，以病变细胞为靶点的治疗，相对手术、 化疗、放疗三大传统治疗手段而言，具有最彻 底的“治本”功效。 l优点：具有特异性强、疗效显著、基本不 损伤正常组织。 l主要包括： l信号转导抑制剂。 l新生血管生成抑制剂 l单克隆抗体和基因治疗 l表皮细胞生因子受体（EGFR）是目前研究 最多的信号传导分子靶点。许多肿瘤细胞 表面有EGFR的表达或高表达，而且往往预 示侵袭性高、进展迅速、预后不良。 lEGFR与表皮细胞生长因子（EGF）结合后 可促进细胞的分裂增殖，并可使正常细胞 恶变，还可影响肿瘤血管与间质的生长， 促进肿瘤的转移与复发。 表皮细胞生因子受体（表皮细胞生因子受体（EGFREGFR） l研究表明，肝癌中存在EGFR的高表达，与肝癌 的形成、生长和发展有密切的关系。EGFR是肝 癌复发和转移的一个重要因素，因此可能成为 肝癌治疗的靶点， l吉非替尼（Gefitinib Iressa）是选择性EGFR 酪氨酸激酶抑制剂，用以治疗多种EGFR表达的 肿瘤均有效。近年的实验表明，将吉非替尼作 用于肝癌细胞可阻止其生长，还可阻止基质金 属蛋白酶-9的生成，提示可抑制肝癌的转移。 表皮细胞生因子受体（表皮细胞生因子受体（EGFREGFR） l恶性肿瘤的生长和转移与肿瘤区域的血管 生长密切相关。血管靶向治疗以肿瘤血管 内皮细胞表面存在的组织特异分子为靶标 ，肿瘤部位新生血管高表达肿瘤特有的血 管内皮生长因子受体（VEGFR），因而可 以作为血管靶向治疗的理想靶点。肝癌组 织大多血供丰富，研究表明，肝癌组织血 管内皮生长因子（VEGF）呈高表达，并在 肝癌的发展进程中起重要作用 肿瘤血管内皮生长因子受体（肿瘤血管内皮生长因子受体（VEGFRVEGFR） 复旦大学肝癌研究所的干预实验表 明，TNP-740、苏拉明、内皮抑素、金属 蛋白酶抑制剂BB-94(batimastat)、干扰 素等多种抗血管生成剂均可通过阻断 VEGF与VEGFR的结合而抑制肝癌组织的生 长和侵袭转移。Bevacizumab(Avastin)通 过特异性抑制恶性肿瘤中VEGFR阻断肿瘤 的血液供应，使肿瘤不能在体内播散。 肿瘤血管内皮生长因子受体（VEGFR） 单克隆抗体 单克隆抗体（单抗）与靶分子特异性结合 杀伤肿瘤细胞，近年取得了突破性进展。 目前肝癌靶向治疗中常用的MAb载体有抗 甲胎蛋白（AFP）抗体，抗铁蛋白抗体、 抗人肝癌单抗HIII、HAb18和HAb25等，常 用的效应分子有弹头、放射性核素（131I 和125I）、化疗药物（阿霉素、丝裂霉素 及博莱霉素等）毒素及细胞因子等。 Al-Iufti RA等报道了使用131I-碘化 油在体外对肝癌和结直肠癌细胞株放射治 疗的研究：131I-碘化油对肝癌和结直肠 癌细胞有显著的细胞毒性，其细胞毒性随 剂量的增加而增加。 单克隆抗体 l美妥昔单抗注射液是美妥昔单抗与碘化钠交联 的放射性标记物，该交联物标记抗体将放射性 核素碘131I靶向并浓聚在肝癌组织，通过 碘131I发射射线直接电离杀伤癌细胞， 并通过“交叉火力”效应扩大了肿瘤区域的杀 伤半径。 单克隆抗体 术后6天ECT 协和医院 2008 利卡丁 基因治疗 l基因治疗定义：通过将人的正常基因或有 治疗作用的基因以一定的方式导入人体靶 细胞来纠正基因的缺陷或通过药物手段来 逆转某些基因发生的改变，从而达到治疗 疾病的目的。 l寻找新的更有效的治疗基因 l寻找更好的载体增加转染效率 l选择更合适的导入途径 研究方向 基因治疗 肝癌的基因治疗的方式主要有：肝癌的基因治疗的方式主要有： 免疫基因治疗免疫基因治疗（如白细胞介素（如白细胞介素-2-2、白细白介、白细白介 素素1212、22干扰素、干扰素、22干扰素和肿瘤坏死因干扰素和肿瘤坏死因 子子），），反义基因治疗反义基因治疗、抑癌基因治疗抑癌基因治疗（如（如 p53p53基因等）、自杀基因疗法（基因等）、自杀基因疗法（HS-tKHS-tK等）、等）、 耐药逆转治疗耐药逆转治疗、溶瘤病毒治疗溶瘤病毒治疗、RNARNA干扰技干扰技 术术等等 l基因治疗的载体有病毒载体(腺病毒、逆 转录病毒等)和非病毒载体两类。 Gerolami等报道，来源于人类免疫缺陷病 毒1（HIV-1）的慢病毒载体可以在体内或 体外有效地感染人HCC细胞，无论采用何 种给药方式，未发现体内正常肝细胞被明 显的转染。 基因治疗 l P53 基因被称为“基因卫士”，是与 人类肿瘤相关性最高的抑癌基因, 一旦细胞基 因组DNA遭受损害， P53蛋白将启动DNA的修复 程序；如果修复失败， P53又能启动细胞程序 性死亡，诱导细胞自杀，阻止具有癌变倾向的 基因突变的细胞产生。P53 基因的失活与肝癌 的发生、发展密切相关。 基因治疗：基因治疗：抑癌基因治疗抑癌基因治疗 l国内有研究经肝动脉途径灌注p53基因治疗晚期 肝癌的疗效，治疗组生存期最短14d,最长405d, 平均238.1d。对照组生存期最短18d,最长167d, 平均80.7d(p0.01），证实了p53基因治疗晚 期肝癌有效。 基因治疗：抑癌基因治疗 P53 P53腺病毒注射液（协和医院腺病毒注射液（协和医院 2006 2006） 免疫组化染色P53蛋白 基因治疗：反义基因治疗 反义基因疗法是利用反义基因在转 录和翻译水平阻断某些异常基因的表达， 以期阻断瘤细胞内异常信号的传导，使瘤 细胞进入正常分化的轨道或引起瘤细胞凋 亡。反义基因包括反义RNA、反义DNA和核 酶三类 混 合 组 Liver 1d3d6d Liver TAI 组 基因治疗：基因治疗：反义反义VEGFVEGF寡核苷酸与碘油混合寡核苷酸与碘油混合 协和医院 2004 基因治疗：免疫性基因 有研究表明大鼠体内应用TNF-可引起多 种试验性肿瘤的消退, 且已有人临床使用TNF- 治疗肿瘤患者 Ki67 Ki67染色染色 rmhTNF结合TACE对肿瘤MVD和ki67的影响(协和医院，2004) 自杀基因是某些病毒、细菌等原核 生物，具有特殊功能的酶类基因，把此类基 因导入哺乳动物细胞后，产生的酶能将无毒 或低毒的药物前体转化成细胞毒性代谢产物 ，从而导致细胞自杀 基因治疗：基因治疗：自杀基因 RNA干扰是指双链RNA引起的mRNA 水平互补 序列基因表达的关闭,即序列特异性转录后基 因沉寂,是生物体进化过程中抵御外来基因和 病毒感染的进化保守机制。RNA 干扰技术不仅 被广泛地运用于基因功能研究,而且在基因治 疗中显示出极大潜力 基因治疗：基因治疗： RNA干扰技术的应用 基因治疗：联合基因治疗 将免疫基因、抑癌基因、反义基因、自 杀基因等联合应用，各种基因协同作用，能发挥 更有效的抗肿瘤效应。目前研究最多的是自杀基 因和免疫基因的联合应用，已有取得了较单一基 因治疗效果好的结果 lLin等构建了腺病毒介导的蜂毒肽（MEL）基因和AFP启 动子系统，在肝癌的体内、体外实验都产生了明显的抗 肿瘤效应。 限制基因临床治疗的 主要因素 l外源基因转染成功率较低 l安全性有所顾虑 未来介入基因联合治疗的发展方向 l选择更加有效的目的基因并联合应用，作用于 肿瘤治疗不同的环节 l将TACE与基因治疗联合应用，可采用目前最常 用的“三明治”法，同时作好基因与化疗药物 的联合，并尝试制备附有治疗基因的特制栓子 ； l对肝癌TACE术后分子学行为研究为基因治疗找 到新的靶基因，克服介入治疗的副作用。 l四. 结束语：分子靶向治疗已成为21世纪 肿瘤治疗的主要方向和潮流，随着分子生 物学研究的深入，可供临床研究和应用的 分子靶点越来越多，但目前它还是一个年 轻的领域，还有许多未知空间有待探索， 许多数据和结果仍有矛盾有争议。分子靶 向药物和传统的化疗相比，更多的是作为 抑制剂，常常需要和化疗药物联合应用， 怎样联合及怎样选择合适的患者才能使其 疗效最佳，这都有待进一步探索 l总之， 对于不能手术切除的肝癌和术后 复发的肝癌患者，介入疗法已经成为这些 患者的首选方法，对于延长他们的生命、 提高生活质量和减轻痛苦都取得了良好效 果，相信随着更多、效果更好的分子靶向 性药物投入临床使用，会有更多的分子靶 向药物在肝癌介入治疗中应用，必将为肝 癌的防治提供更安全可靠的治疗方案。 w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x- 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