休克防治的现代认识

休克防治的现代认识 休克（shock） acute circulatory failure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function 病理生理 有效循环 BP 组织灌注 缺O2 代谢紊乱 酸中毒 微血栓DIC 各种细胞质膜破裂 细胞自溶 组织损伤 MODS MOF 代偿机制：加压反射，交感肾上腺 轴兴奋，选择性收缩外周及内脏血管 危害因子：酸中毒 舒血管介质（组 胺、缓激肽），血细胞聚集，溶酶体 膜破裂，酸性水解酶溢出，氧合血红 蛋白解离曲线右移，细胞功能受损 休克的生理模型研究提示 tissue hypoxia resulting from poor tissue perfusion is the basic physiologic defect of all shock syndromes 传统分类 cardiogenic shock traumatic shock neurogenic shock septic shock 新分类(1975 MH, Weil) Classification Hypovolemic 低血容量性 Cardiogenic 心源性 Distributive 分布性 Obstructive 梗阻性 Hypovolemic Blood lose 失血 - blood volume lose =20% Injury of solid organs & large vessels Fluid lose 失液 - extracellular fluid burn, bowel obstruction, diarrhea key point - out of circulation Preload Diastolic filling CO (SVR) Cardiogenic Any type of heart failure 心功能衰竭 Myocardial infarction 心肌梗塞 Cardiaomyopathy 心肌病 Severe arrhythmia 心律失常 CHF 心源性肺水肿 Out & In (flow) 瓣膜疾病 systolic function diastolic function CO Distributive Septic shock 感染中毒性休克 anaphylactic shock 过敏性休克 neurogenic shock 神经源性休克 adrenal insufficiency 肾上腺功能低下 Key point - redistributed within circulation Preload SVR or (CO) myocardial depression(systolic & diastolic function ) CO Obstructive 流出(入)道梗阻 Tension pneumothorax 张力性气胸 Pericardial temponade 心包 填塞 diastolic filling diastolic function Pulmonary embolism 肺动脉栓塞 ventricular afterload systolic function 瓣膜疾病 Clinical features 临床表现 Early stage 早期 烦躁不安 紧张头晕 口渴 呼吸浅快 面色苍白，皮肤湿冷（肢体） 脉搏加快 尿量正常或减少 血压正常 或 升高 或 脉压差缩小 Clinical features 临床表现 Decompensation 失代偿 神志淡漠 迟钝 嗜睡 昏迷 呼吸费力 频数 或深慢 皮肤苍白 湿冷 花斑 脉搏细弱 血压下降 脉压差缩小 少尿 或 无尿 血压下降 - 休克已进展了 90% Diagnosis 诊断 Shock suspected 临床提示 Hypotens ion 血压下降 Tachycardia 心动过速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注 Oliguria 少尿 Encephalopathy 神经系统症 状 Diagnosis 诊断 Initial Diagnostic Steps 诊断步骤 Directed history & PE 病史和查体 Laboratory: Hb WBC Plt (化验指标) PT APTT ABG Electrolytes Mg Ca PO4 BUN Cr Lactate EKG Chest X-ray 休克的监测 1.一般监测 精神、皮肤 温度 色泽 血压 脉率 脉率/收缩压休克指数，正常 0.5 1.0-1.5休克 2.0 严重休 克 尿量=30ml/h 2.特殊监测 1）CVP 5-10cmH2O , 20 心功 能 2）PCWP 左房、室及肺静脉压 615 mmHg 血容量不足 肺水肿 3）CO 及CI COSV*HR=4-6L/min CI=CO/ 体表面积2.53.5 L/min*m2 4)外周血管阻力 SVR (MAP-CVP)/CO*80 =100-130KPa*S/L 2.特殊监测 5) SvO2 0.75 6)DO2 和VO2计算 DO21.34SaO2*Hb*CO*10 VO2 CaO2-CvO2 *CO*10 7）动脉血气分析：PaO2 80100mmHg PaCO2 36-44 mmHg PH BE BB SB 2.特殊监测 8)动脉血乳酸 正常11.5mmol/L 乳酸/丙酮酸盐（L/P）10:1 异常 9）DIC检测 PLT3” FBG 20% 10) Phi = 6.1+log (动脉 HCO3/0.33胃囊生 理盐水PCO2) 7.357.54 Therapeutic Principle 治疗原则 Initial Management Steps 早期处理 Admit to ICU 转入ICU Venous access and/or CVC 开放大静脉 Arterial catheter 动脉置管测压 EKG monitoring 心电监测 Pulse oximetry 脉搏血氧饱和 度 Hemodynamic support(MAP 65 mmHg - SvO2 70% - PAOP = 15 18 mmHg - CI 2.2 L/min/m2 (Septic or traumatic shock 4L/min/m2) Immediate Goals in Shock 早期治疗目标 Maintain Oxygen delivery 维持氧输送 - Hb 10g / dl 纠正贫血 - SaO2 92% 保证氧合 - Supplemental oxygen & mechanical ventilation 氧疗 及 机械通气 Immediate Goals in Shock 早期治疗目标 Reversal of organ dysfunction 纠正器官功能障碍 Decreasing lactate( 4.0L / min /m2 维持心输出量 Therapy 治疗 Distributive Shock 分布性休克 Septic Shock 感染中毒性休克 - Identify site of infection & drain, if possible - Antimicrobial agents - ICU monitering & support with fluids vasopressors & inotropic agents Therapy 治疗 Obstructive Shock 梗阻性休克 Pericardial tamponade 心包填塞 - Pericardiocentesis 心包穿刺 - surgical drainage 外科引流 Tension pneumothorax 张力性气胸 - thoracic drainage 胸腔闭式引流 Therapy 治疗 Obstructive Shock 梗阻性休克 Pulmonary embolism 肺动脉栓塞 - heparin 肝素 - ventilation/pe