y射频治疗肝癌的价值.ppt - 应激状态下胃酸分泌的改变及制酸剂应用价值

射频消融治疗 肝癌 冷循环射频治疗仪的 临床应用价值 苏州大学附属第一医院介入科 倪 才 方 n 肝癌是影响国人健康的最重要恶性 肿瘤 n我国是肝癌发病大国，发病率和死 亡率占全球45 （ 45万/年 ） 前 言 肝癌的治疗 Treatments for Liver Cancer n药物治疗（Chemical therapy) n手术切除(surgical resection) n肝脏移植(liver transplantation) n动脉化疗栓塞治疗(transarterial chemoembolization) n射频消融术(radiofrequency ablation) n 其它:注入无水酒精，应应用冷冻冻（液氮、氩氩 氦刀）、强度聚焦超声、微波、激光、r刀) 前 言 手术切除 Surgical Resection n目前最常用治疗肝癌的方法 影响能否接受切除手术的因素 n癌症肿瘤的位置 肿瘤涉及两叶或已扩散 n肝功能 80%的肝癌患者都患有肝硬化，令肝功能 受损，无法承受局部肝脏切除 n 只适用于约20%的肝癌患者 n中晚期肝癌患者两年生存率为为，个 月的生存率 前 言 进行肝脏移植的条件 n 肿瘤5厘米，肿瘤结节(nodules) 不多于 3个的早期肝癌患者 n 等候时间较长（2至3个月1年） n 供肝缺乏 只适用于约5%的肝癌患者 n 肝脏移植Liver Transplantation 前 言 动脉化疗栓塞 不能完全消灭肿瘤 前 言 前 言 nRFA于1990年问世，但 在实质性肿瘤治疗应用 的范围和价值仅在近年 来才引起人们的高度关 注。 n2001年美国NIH开始进 行RFA肿瘤治疗II期临床 应用范围的l临床研究。 n自动导动导 航多极射 频频治疗仪疗仪 （又称 为为多弹头弹头 射频频治 疗仪疗仪 ) 射频消融 Radiofrequency Ablation n最近发展的治疗技术 n 可单独应用 配合药物治疗 和切除手术混合使用 n 3种途径 n经皮穿刺射频消融术(percutaneous) n腔镜射频消融术(laparoscopic) n开放射频消融术(open ) 前 言 影像学导向、 检测与术后评估 何謂射頻？ 所謂射頻（radiofrequency, RF）是 具有一定頻率的電磁波，一般用于 无线电及电视頻率发射，其频率介 于10Hz3106MHz之間。 一、射频治疗工作原理 射频频消融源的工作频频率一般在200KHZ500KHZ 范围围内。输输出功率在100W400W 一、射频治疗工作原理 n 射频固化(Radiofrequency Ablation)治疗，是利用射频产 生热量使肿瘤组织凝固、坏死， 控制其生长，以此达到治愈或延 长病人生命的目的。 热量可达到80100，可有效快速地杀死局 部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织 凝固形成一个反应带，使之不能断续向肿瘤 供血和有利于防止肿瘤转移 n射频肿频肿 瘤消融仪仪由五个部分组成： n射频频消融源（能量发生器） n测测控单单元 n消融电电极 n外电电极 n计计算机 二、射频治疗仪组成和类型 类型 但其功能都基于相同的原理 差异仅在电极的设计 及能量发生器上 n测测控单单元是通过监过监 控肿肿瘤组织组织 的阻 抗，温度等参数的变变化，自动调节动调节 射频频消融源的输输出功率，使肿肿瘤组组 织织快速产产生大范围围的凝固性坏死。 二、射频治疗仪组成和类型 二、射频治疗仪组成和类型 n消融电极核心部件 n 直接影响凝固坏死区的大小、形状和产生凝固性 坏死区的速度. n 有单电单电 极、双电电极、多电电极、冷却电电极及多钩钩可 展开式电电极等. n 理想的凝固坏死区形状应为球形或扁球形。 n 二、射频治疗仪组成和类型 n外电电极 由于消融仪仪的功率较较大，治疗时疗时 间较长间较长 ，故射频肿频肿 瘤消融仪仪的外电电极有效面 积积必须须足够够大，否则则易造成患者皮肤与电电极 接触部位的灼伤伤。 计计算机一般用来设设定控温曲线线，记录记录 患者档 案和治疗过疗过 程中的各种参数。 二、射频治疗仪组成和类型 nRITA Medical Systems Inc. nBoston Scientific Corp. (Radio Therapeutics) nHiTT System nRadionics Inc. RITA Medical Systems Inc. 输输出功率在250W 以温度为基础 RITA Medical 14g, 15cm expandable array 460 kHz generator Boston Scientific Corp. 输输出功率在200W 以阻抗为基础 RF-2000 输出功率100W HiTT System 输输出功率在50W 以温度和阻抗为基础 可在MR引导下使用 Radionics Cool-Tip TM n最大输出功率200W,频率500KHz n自动监测输出功率、组织的电阻抗以及电极的 温度 n冷却泵 n中空电极 工作原理 n冷循环射频系统利用转轴挤压管道，将致 冷的液体持续地泵入电极的内置管中，不 断带走针尖的热量，使针尖温度保持在 14-20，这样减少电极周围组织的碳 化和阻抗的增高，使射频能量更好地释放 ，扩大了治疗的范围。 射频的比较 n传统单极射频针凝固直径1.6cm n能量增大组织汽化、碳化阻抗 增加射频能量降低 在治疗中，消融电极周围组织结痂或碳 化。不仅使凝固坏死区范围大大缩小， 影响疗效，且术后易出现收回电极子针 困难而产生医疗事故。 带有冷循环系统的射频针，可以降低 针周围组织的温度而增加射频能量的 释放。 采用中空冷循环水降低消融电极温度 的方法也能解决电极针周围组织结痂 与碳化问题。 冷循环(Cool tip)射频治疗仪 n涂有特殊纳米材料的冷循环电极 在B超、CT下显示清晰，有利于准确 定位、动态监控 n单极针（裸端1cm）毁损范围23cm, n单极针（裸端2cm）毁损范围34cm, n单极针（裸端3cm)毁损范围45cm， n集束针毁损范围最大，可达7cm， 冷循环射频系统技术指标 集束针 单极针 射 频 针 单极针 长 度：10,15,20和25cm 裸露部分：1,2和3cm 集束针 长 度：10,15和20cm 裸露部分：2.5cm 不同规格满足不同体 积肿瘤的治疗需要。 三、适应证 1、4个 2、不能手术切除 3、高龄、体弱、全身情况差或合并其他疾病、糖尿病 无 法耐受手术的/不愿意接受手术 4、肿瘤位置不佳（临近大血管、胆管）切除困难的 5、手术风险大的 6、术前判断手术难度大或手术中探查无法切除的 7、术后复发或不宜再次手术的 禁忌证为： 病灶数超过过4个 病灶位于肝门门区 弥漫性肝癌一般情况差，不能耐受治疗疗者 四、操作方法 n术前完成各项有关检查， n治疗前禁食，注射安定或杜冷丁 n背部放置弥散电极并与射频发生器相连 导向设备:B超/CT、MRI定位 CT Pinpoint系统和瞬时CT透视扫描 n设计治疗途径并确定进针点 n沿预定的穿刺线局部浸润麻醉 n可以镇静麻醉 操作方法 n 将射频针插至 肿瘤底部并超出 边缘0.2-0.5cm。 n 依次开启冷循 环泵及射频治疗 仪。 操作方法 操作方法 射频治疗时间为12分钟,治疗结束后调 节输出功率使针尖温度保持90-99，持 续10秒钟，以使针道碳化止血，亦可防止 针道癌细胞转移或种植。拔出电极针，手 术区域腹带加压包扎。 对直径小于3cm的肿瘤,采用1次 或2次消融；直径大于3cm的肿 瘤需要多次重叠消融 How the RF Ablation Treatment Works How the RF Ablation Treatment Works 五、术后处理 n严密观察生命体征变化 n病灶较大者吸氧 n输液、抗菌素、保肝药物 n复查X片、B超、CT及MRI，发现残存肿瘤追加 RF或行TACE n临床评价（生存质量、生存期） n影像学评价 n 影像学在热凝固治疗中的作用有: n病灶定位,引导穿刺。术中实时监测。术后随访 n通常用B超、CT或MRI来进行评价： n包括 肿瘤大小改变 n 内部回声、密度或信号的变化 n 血供改变三方面 六、疗效评价 六、疗效评价 n射频治疗后B超表现为回声增强： n术前低回声术后呈等回声或高回声 n 等回声成高回声或稍高回声 n 高回声仍为高回声或不均匀高回声 n超声上肿块回声增强代表肿瘤 n组织坏死、纤维结缔组织增生， n是治疗有效的标志 六、疗效评价 CT增强造影可以在术后立即显示肿 瘤区由原来的增强实质型转变成低 密度区。3-4天后此区与正常组织对 比更为明显，边缘也更清晰。 六、疗效评价 肝肿瘤治疗前、后CT扫描图像观察: 增强CT可显示肿瘤完全凝固坏死征象病 灶呈完全无强化区，其周边常有一条反差强烈 的锐利边缘热损伤后细胞的炎症反应 RF后CT 治疗后立即 治疗后1月 治疗后3月 六、疗效评价 MRI图像都显示治疗区密度减低。在增强造 影延迟图像上显示坏死区周围有明显环圈。此 环圈不代表残余肿瘤组织，是组织对热损伤的 一种反应。 这种现象维持到术后1个月左右，随后消退。因易与肿 瘤残余组织混淆，而对早期评价手术的完全性不利， 故术后1个月后复查CT或MRI是必要的。 76岁结肠癌肝 MT RF治疗后 3月 六、疗效评价 3-6个月后，B超、CT、MRI图像显示 固化坏死区与肿瘤明显缩小，或者无边 缘包圈，仅治疗区缩小。 CT scan of colon cancer spread to the liver, 2 hours post RF treatment 2.5 years post RF treatment 六、疗效评价 如果肿瘤周围无再生长迹象，可以认 为治疗已足够。每13个月做B超、CT或 核磁跟踪残余肿瘤组织，一旦发生再生 长，可以再作治疗。如果治疗区周围有 一个比较厚而不规则的环圈，表示治疗 不完全。 肿瘤完全坏死和残余 疗效分析 最理想是固化坏死区比肿瘤大0.5- 1.0cm。治疗区内就很少复发，如治疗范 围不够大，肿瘤有复发的可能。 复发率: n4-55% n比酒精治疗要低 n比手术高 Arch Surg. 2006;141:181-0 六、疗效评价 复发性多发性肝癌射频治疗 术前 RFA术后4个月 2次RFA术后8个月 患者，男，74岁，肝癌行肝IV段切除术后2年 ，CT发现右肝前叶2个占位，直径约为2.0和 3.0cm，AFP阴性，病人难以耐受右半肝或右 三页切除。行二次射频消融治疗 大肝癌射频 患者，男，52岁 CT发现肝脏占位2月， AFP3000；肝功能Child B级， 患者拒绝手术治疗 RF 治疗后目前已无瘤生存8个月 术前 RFA术后6个月 RFA术后8个月 六、疗效评价 nCurley等到治疗例169个肿瘤病灶（平均直径3。4cm） ，无一例术中死亡，术后2。4%出现并发症；15个月中 位随访期中，1。8%出现复发，术后均在影像表现上出 出不同程度坏死缩小。 nRossi报道7年来射频治疗50例肝细胞癌和肝转移癌的 经验，其l、 2、3和5年的生存率分别达94、86 、68和40，9l，高于经皮股动脉穿刺肝动脉化疗 栓塞术(TACE)的1、2、3年生存率的621、420 、346 北京肿瘤医院经验： 例原发性肝癌、肝转移癌 病灶有效灭活率达到； 原发性肝癌患者中为手术切除后复发病例； 为期的晚期癌，年以上生存率达到 ，年生存率达； 有例期的早期癌，因高龄、心血管病及肝 功能差而不宜手术，经射频消融治疗，年生存率为 ，年为，年为2% n2003年10月开始: n 32例 苏州大学附属第一医院初步应用结果 有效率为：85% 疗效 n小肝癌: n1年生存率为90%， n2年生存率为85%， n3年生存率为65%， n5年的生存率为40%， n与手术切除效果相仿，提示射频治疗对 小肝癌可起到替代手术的作用 七、并发症 n常见并发症主要有： n发热，其主要原因为机体对射频发出高温的 反应性发热和吸收热，一般在385左右， 少数超过39，约持续37d， n局部并发症：出血、气胸、胸腔积液、少量 腹水、术区疼痛等 其它少见并发症: 肝脏脓肿、烧伤、术后肝功能衰竭 n一次消融 n实时判断消融范围 （新的设备、仪器、新的影像对比剂） n价格 n临床合作 八、尚待解决的难题 九、应用前景 n综合干预 n立体定向、模拟设计 n分子影像评估 n目前RFA治疗领域已从最初的肝脏、肺肿 瘤到肾、肾上腺、骨、甲状腺、乳腺肿 瘤、软组织肿块等 综合治疗 n为减少复发或防止并发症，常用一些其他治疗 方法与RFA并用。常用的方法有： n阻断肝脏血供方法（TAE法阻断肝动脉供血或 Ballon法阻断门脉供血）+RFA； nPEI（经皮无水酒精注射）+RFA； n药物+ RFA; 总 结 经皮穿刺射频治疗实体肿瘤是 RF 一种新的、微创的、有效的手术。 是当今世界上比较先进的既杀伤肿瘤细胞 又对全身损伤较小的方法 是一种实体肿瘤局部治疗的重要手段！。 苏州盘门胜景 待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑 师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一 直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上， 说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来 ，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条 疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。 “带走？”白术不解。 “我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带 走了，也可能是被他杀掉了。” “也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。 阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人 ，死不见尸。” “从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在 冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱， 我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。” 阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也 不会记起了。” “很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。 阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。” “名字？” “嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一 直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。” “什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在 他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及 。 “是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。” 那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个 濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前 。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。 “白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看 的弧度。 “您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。 “没错。” “感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。 阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？” 待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑 师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一 直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上， 说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来 ，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条 疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。 “带走？”白术不解。 “我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带 走了，也可能是被他杀掉了。” “也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。 阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人 ，死不见尸。” “从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在 冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样细弱， 我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。” 阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也 不会记起了。” “很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。 阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。” “名字？” “嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一 直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。” “什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在 他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及 。 “是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。” 那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个 濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前 。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。 “白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看 的弧度。 “您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。 “没错。” “感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。 阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？” 待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑 师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一 直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上， 说：