上消化道出血讲课.ppt

上 消 化 道 出 血 诊 治 南京医科大学附属淮安一院 消化科 戴伟杰 简 介 发生于treitz韧带以上消化道的出血，包括 食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃 空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上 消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引 起的急性周围循环衰竭，为临床急症。 临床表现 n呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。 n 呕血 上消化道短时间内超过250ml出血。 是否为呕血？ 诱因？ 病史？ 呕血量？ 呕吐物性质？ 临床表现 n黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。 血液中的血红蛋白的铁经肠内硫化物 作用形成硫化铁，导致大便颜色变黑呈 柏油样。一般上消化道出血容易导致黑 便，但下消化到出血如在肠道内停留时 间长也可致黑便。 有黑便就有消化道出血？ 临床表现 n黑便 可以帮助我们判断 出血部位？ 出血是否停止？ 临床表现 n失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克 ，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕 厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或 原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 n氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：bun40mg/dl，3 -4日正常。 n周围循环衰竭肾小球滤过率降低 n严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析 治疗 临床表现 n发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热， 持续3日至一周，机制不清。 n血象变化 早期：hb、rbc、rbc容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：hb稀释达最大程度 wbc：出血后增高。止血后2-3天恢复正常 常见病因 n消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% n食管和胃静脉曲张 23-33% nmallory-weiss 综合征3-10% n胃或十二指肠糜烂 1-19% n血管瘤 0-7% n肿瘤 1-5% 1.消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青 壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10- 15%的pu患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围 循环改变明显，但呕血黑便量不多。 出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。 2.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：a、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉; b、胃酸反流致反流性食 管炎而侵蚀曲张静脉；c、合并的 静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外 静脉梗阻，进一步增高门脉压力。 门脉高压合并食道-胃底静脉曲 张患者中，约1/3的出血是非曲张静 脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜 急性糜烂或消化性溃疡所致 3.急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏 膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约45日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。 4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出 血，其中约525%为大量出血。 5.胃粘膜下恒径动脉综合征 又称dieulafoy病 6、其他：急性胃炎、 食管-贲门黏膜撕裂症（mallory-weiss综合征） 食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。 胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病 诊 断 n出血诊断的确立 1、早期(识别 ) 2、排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便 n出血量估计 1、大便隐血阳性：5-10ml /天， 2、黑便 ：50-100ml/天 3、胃内积血量在250-300ml可呕血 循环衰竭程度与出血量:400ml可循环衰竭，30%休克 4、总量=呕血+黑便次数每次量 5、血红蛋白下降数血容量 n出血是否停止的判断 呕血与黑便次数 周围循环衰竭改善 血象的改变 尿量和bun变化 n出血的病因诊断 上消化道出血 胃镜 下消化道出血 肠镜 小肠出血 全腹部ct 胶囊内镜 肠系膜动脉 造影 小肠镜 诊 断 治 疗 n一般急救措施：监护、吸氧、观察生命体征、 止血药物、积极补充血容量 n紧急输血指标： （1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳 加快。 （2）收缩压低于90 mmhg（或较基础压下降 25%）。 （3）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于25%。 治 疗 n非静脉曲张出血 - 消化性溃疡出血最常见 1、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml 中分次口服收缩小动脉，作用短暂。 2、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂-奥美拉唑，40-80mg/日，静注；兰索拉 唑 h2受体阻断剂：雷尼替丁300mg/d，法莫替丁40- 80mg/d iv。血小板止血作用当ph6时才发挥作用 3、血管加压素 10-20u，iv，继以0.2-0.4u/min维持。 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0。1mg q8h n胃镜治疗： 活动性出血或暴露血管：喷洒止血药、去甲肾上腺素 或凝血酶局部注射于出血灶中、周边黏膜下注射1： 10000肾上腺素或硬化剂、热活检钳、apc止血、金属 钛夹 治 疗 治 疗 n食管胃底静脉曲张破裂大出血 （1）药物治疗 血管加压素：0 .2u/分-0.4u/分静脉滴注 ，止血后0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗 塞。 生长抑素：奥曲肽 首剂0。1mg iv，25-50ug/h静脉维持 思他宁 ：半减期 短，首剂250ug，iv，继以250ug/h维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用 ，可与硬化剂结合应用。 （2 2）气囊压迫止血）气囊压迫止血 治 疗 三腔二囊管 食管囊 (3545mmhg) 胃囊 (5070mmhg) 优点:止血效果好 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施 治 疗 （3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张 经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠 治 疗（4）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张 外科治疗 外科手术 o适应症:内科治疗无效 o应尽量避免 经颈静脉门体静脉分流术 o尤其适用于准备肝移植的患者 治疗 急性消化道出血 急诊内镜、明确出血灶、出血性质 静脉曲张性出血（食管、胃底） 非静脉曲张性出血 局限性出血（f ia ib） 血管残端(f-iia) 止血后， 食管脉曲张立即进入 s-eee治疗