医学ppt脑静脉血栓形成的临床研究

脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 的临床研究的临床研究 中国人民解放军总医院神经内科 蒲传强等 出血性脑血管病 缺血性脑血管病 脑血管病 脑动脉性疾病 脑静脉性疾病 脑梗死 脑静脉血栓形成 脑出血 静脉窦血栓形成发展史 (近200年) 19世纪初Ribes描述第一例上矢状窦血栓形成的临床与尸解 1828年Abercrombie首次描述产后静脉窦血栓形成 1873年parrot发现新生儿易患本病 1888年Gowers提出消瘦、恶液质和循环衰竭易发生本病 1915年Holmes和Sargent报道外伤后上矢状窦血栓形成 Nonne首先提出假脑瘤 1960年黄克维在国内较早报道 1990年后报道较多，但为典型表现。 DSA为本病提供金标准；MRI和MRV有时也可明确诊断。 病 因 学 n血液成分改变：避孕药、脱水、慢性恶 性病、血液病等。 n血管壁改变：中耳炎、外伤、脑膜炎、 肿瘤直侵、静脉畸形等。 n血流改变：心力衰竭等。 n不明原因：以往往认为占少数。 病理生理学 L血栓形态：混合性血栓，与管壁粘连。 L静脉血回流障碍 脑瘀血 瘀血性缺血 脑水肿、高颅压、缺血、出血。 LCSF回流障碍 高颅压 脑疝。 L治愈原因：血栓溶解或机化再通、侧支循环 开放等。 脑 静 脉 血 栓 形 成 按性质分类 炎性与非炎性 按部位分类 上矢状窦、下矢状窦、 直窦、横窦、窦汇、乙 状窦、大脑大静脉、海 绵窦等。 按数量分类 单发与多发 脑静脉特点 H 无伴行动脉 H 管壁薄、肌层少、弹力层少 H 深、浅静脉均入静脉窦 H 静脉窦特殊，硬、唯一通路 H 无静脉瓣 H 回流静脉血及脑脊液（唯一通路） 136例脑静脉血栓形成 患者的临床资料概况 CVT的诊断标准 高颅压表现：如头痛、呕吐、视乳头水肿， 腰穿示脑脊液压力大于180mmH2O。 DSA或/及MRV：提示颅内静脉窦和（或） 静脉部分或完全不显影。 MRI：颅内静脉窦流空现象消失，代之以不 同时期的血栓信号。 排除单纯或伴有海绵窦血栓形成。 性 别 男性：69例（50.7%） 女性：67例（49.3） 年 龄 年龄范围：1063岁，平均34.85 9.56；中位数为35.50。 男性：1063岁，平均33.239.81，中 位数为32。 女性：1651岁，平均36.529.07岁， 中位数37岁。 年 龄 起病形式 急性（30D）：17例（12.5） 病 因 分 析 存在可能病因：45/136例（33.1） 可能的病因： 口服避孕药：8例（17.8） 妊娠/产褥期：10例（22.2） 硬脑膜动静脉瘘：7例（15.6） 红细胞/血小板增多症：2例（4.4） 系统性红斑狼疮：1例（2.2） 脑膜癌病：1例（2.2） 头部外伤：3例（6.7） 非特异性脑膜脑炎：1例（2.2） 可疑的病因： 贫血：11例（24.4） 感冒：4例（8.9） 血小板减少：2例（4.4） 肾病综合征：1例（2.2） 脊髓血管畸形：1例（2.2） 未寻及病因：91例（66.9） 分子生物学病因研究 对20例不明原因的CVT患者 研究中，未发现凝血酶原 G20210A基因突变和凝血因 子V Leiden突变的情况。 首发症状 头痛：111例CVT患者（81.6）， 可伴或不伴有恶心、呕吐。25例（ 18.4%)无头痛（但有高颅压）。 阵发性视物不清：15例(11.0%) 癫痫：4例(2.9%) 耳鸣：4例(2.9%) 复视：2例(1.5%)。 症状和体征 头痛： 111例CVT患者（81.6）。 视乳头水肿：116例（85.3）。 视力障碍：11例（8.1），单或双眼光感或失明 。 运动障碍： 23例(16.9%) ，单或双肢体瘫痪。 癫痫：21例(15.4%) 感觉障碍：15例(11.0%) 失语：10例（7.4%） 意识障碍：9例（6.6%） 精神症状：7例(5.1%)。 临床症候群分型 单纯颅高压型： 97例（71.3%）， 头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不 伴有第六对颅神经麻痹，但无其他 症状和体征。 其他症状型：39例(28.7%)。 影像学检查 DSA：133例检查并全部有异常发现。 MRI/MRA：119例检查，其中68例（57.1）显 示有不同时期的血栓信号、脑水肿、脑梗塞、颅 内出血以及硬脑膜动静脉瘘等；11例（9.24） 表现为空蝶鞍；40例（33.6）未见异常信号。 CT ：100例检查，28例（28）有异常信号（ 脑水肿、脑梗塞、脑出血或异常增强信号）。 未行DSA检查的3例患者均经头颅MRI检查证实 。 v单发CVT：44例（32.4） v多发CVT：92例（67.6）；其中，累及 2个部位者为45例（33.1），3个部位35例（25.7） ，4个部位9例（6.6），5个部位3例（2.2）。 v颅内实质病变：39例（28.7） 脑静脉血栓发生的部位 最好发左侧横窦/乙状窦，有91例（66.9） 。 其次为右侧横窦/乙状窦81例（59.6） 上矢状窦79例（58.1） 直窦25例（18.4） 大脑深静脉系统10例（7.4） 下矢状窦5例（3.7） 皮层静脉系统4例（2.9）。 并发颅内器质性病变 在136例中，有39例（28.7%）患者入院时影像 学检查提示有颅内实质病变，其包括： 出血性脑梗死或其他颅内出血病变：15例（15/39， 38.5）。其中单侧大脑半球出血9例，双侧大脑半 球出血4例，蛛网膜下腔出血2例。 单纯局灶性或广泛性脑水肿：13例（13/39，33.3） 。 非出血性脑梗死：11例（11/39，28.2）。 颅内压情况 治疗前颅内压 136例CVT患者在首次住院期间均进行了1次以上的 腰穿检查测定颅内压。治疗前颅内压波动在210 700mmH2O之间, 平均341.2179.38mmH2O。其中 颅内压400mmH2O患者42例（30.9） 治疗后颅内压 136例患者在首次住院期间经溶栓、抗凝及脱水等 综合治疗后，均在出院前复查腰穿测定颅内压。治 疗后颅内压波动在60450mmH2O之间, 平均 237.1286.00mmH2O，其中颅内压恢复正常者（ 180mmH2O）48例（35.3） 确 定 诊 断 时 间 从发病到确诊时间15129天 平均262.38580.17天，中位数83天。 其中： 30天，35例（25.7%）。 3160天，17例（12.5%）。 61120天，27例（19.9%）。 121180天，10例（7.4%）。 181365天，22例（16.2%）。 365天，25例(18.4%)。 本院前延误诊断：116（85%）；脑炎、 脑膜炎、良性高颅压、脑梗死等。 治 疗 均采用个体化治疗，但本组病例可归纳为以下组治疗。 溶栓治疗：119例（87.5），其中10例（7.4）未采用抗凝治疗。 抗凝治疗：118例（86.8），其中9例（6.6）未采用溶栓治疗。静 脉应用普通肝素20例（20/118，16.9），皮下注射低分子肝素9例（ 9/118，7.6），口服抗凝药物（溶栓后、肝素治疗后或单独口服华 法林或新抗凝）115例（115/118，97.5）。 溶栓与抗凝联合治疗：109例（80.1）。 介入治疗：22例（16.2）。 抗癫痫治疗：11例（8.1）。 手术治疗：4例（2.9）。其中3例为双颞肌下减压术（2.2），1例 为血肿清除术（0.7）。 治 疗 111例尿激酶溶栓治疗途径 （1）颈动脉穿刺给药：95例（85.6）。 （2）介入直接给药：12例（10.8）。 （3）全身静脉应用：4例（3.6）。 效果见短期预后，未发现副作用。 不明原因脑静脉血栓 形成的临床特征分析 目 的 136例CVT患者中，将不明原因的 91例患者（66.9）和发现可能病因 的45例患者（33.1）分为两组进 行对比分析，以探讨不明原因CVT患 者在临床上是否存在特殊性。 不明原因颅内压与治疗效果 结 论 不明原因CVT患者以男性多见，多表现为单 纯颅高压症状，高颅压的程度相对较轻，颅 内压400mmH2O的患者所占比例少，临床 治愈率较高。即不明原因者预后良好。 而与起病形式、症状与体征、血栓部位与数 量等无关。 单发和多发脑静脉血栓 形成临床特征分析 一 般 情 况 单发CVT 44例（32.4），多发CVT 92例 （67.6）。 最常受累的静脉窦为横窦/乙状窦（86.8） ，其后依次为上矢状窦（58.1）、直窦（ 18.4），大脑深静脉系统（7.4），下矢 状窦（3.7）和皮层静脉系统（2.9）。 结 果 单发CVT组患者平均发病年龄显著大于多发 CVT组，但短期预后显著好于多发CVT组。 多发CVT组治疗前颅压300 mmH2O的患者比 例显著高于单发CVT组，同时出现颅内实质 病变及合并颅外静脉血栓的机率显著高于 单发血栓组。 结 果 脑静脉血栓形成的 短期预后及影响因素 CVT疗效和短期预后 预后良好（治疗有效）：107例（78.7） 治愈： 45例（33.1） 好转： 62例（45.6）（后续随访） 预后不良（治疗无效）：29例（21.3） 死亡： 2例（1.5） 以出院时腰穿测定的颅内压并结合临床症状作为 疗效判定标准。以是否有效作为短期预后评价指标 。 CVT短期预后相关因素 短期预后不良的预测因素 精神症状 意识障碍 颅内压400 mmH2O 直窦血栓形成 Logistic回归分析显示： CVT短期预后相关因素 短期预后良好的预测因素 单发脑静脉血栓形成 溶栓联合抗凝治疗 脑静脉血栓形成 的长期预后分析 资料和方法 选择我院自1986年1月至2002年9 月收治的符合CVT诊断标准、排除 单独或伴有海绵窦血栓形成、并且 随访时间3年的患者共43例。 长期预后评估标准 1.是否死亡 2.严重后遗症状：失明、癫痫、 其他神经功能缺失等 长 期 预 后 死亡：3例（7.0%） 严重视力障碍（眼前指动动、光感或失明）：17例患者（ 12.5）出现严现严 重视视力障碍；确诊诊时间长（中位数297天），多发血栓，严 重高颅压。 继发性癫痫：1例（2.3%） 失语同时合并精神症状：1例（2.3） CVT复发： 7例（占急性期存活患者的16.7%） 完全恢复正常：34例（79.1%） 43例CVT患者在平均随访了66月后： CVT长期预后相关因素 长期预后不良的预测因素： 颅内出血 长期预后良好的预测因素： 长期抗凝治疗（3月) Logistic回归分析显示： 脑静脉血栓形成 的死亡因素分析 资料和方法 136例CVT患者，依其死亡与 存活分为两组： 1.死亡组（5例） 2.存活组（131例）。 结 果 死亡率：4（5/136) 死亡时间：2例在急性期（13天），3例在慢性期（11 、23和41月）。 直接死亡原因：脑疝。 间接死亡因素：多发出血和多个部位血栓形成。失语 、运动障碍、精神症状及意识识障碍与死亡有显显著关系 ，但系多发颅发颅 内出血及多个部位脑脑静脉血栓所致。 尸体解剖报告 本组1例39岁男性患者在发病13天死亡， 死后第2日进行尸体解剖。其病理解剖发 现：上矢状窦、双侧横窦及大脑浅静脉均 有血栓形成；右额顶叶及左顶叶出血性脑 梗死；双侧海马钩回疝。 小 结 不明原因占2/3。 以青年为多见 易被延误诊断，因不典型和认识不足 视乳头检查能有效防止漏诊 腰穿提示颅内压高，但常规生化正常者 ，应高度怀疑本病。 MRI、MR