医疗质量安全管理ppt课件

医疗质量、安全管理与持续改进 实施细则（2011）实务 昆明医科大第二附属医院 李 兆 福 内容提要 医院等级评审概述 新一轮等级评审的目标与导向 医疗质量与安全，我们需要做什么 怎么做 做到什么程度 程序化，常态化 医疗机构管理行政法则： 1994由国务院 颁布的医疗机构管理条例 ，明文规定我国的医院实行评审制度。 医院评审历史沿革简述 上一周期评审、医院管理年活动经验总结 本周期：真正的“管理年活动” 目标：实现三个提高 提高医疗质量暨效益 调整管理思路，提高管理水平 提高医务人员待遇，调动员工积极性 导向：做“三个转变” 医院建设，从重规模扩张到提升质量、 效益 医院管理，从粗泛的行政化到精细的信 息化 资金投向，从拼设备到提高员工收益 医疗质量安全管理与持续改进，我们需要 做什么（一） 医院层级管理体系建设 院内各种关系的实用性研究 诊疗活动规范程序的制定 院内信息对称问题 医疗质量、患者安全的精细化 关注社会评价事项 医疗质量安全管理与持续改进，我们需要 做什么（二） 盘点实施细则（2012）有涉医疗质量 安全管理与持续改进条款总量 识别核心条款与非核心条款属性：刚/柔度 实施细则（2012）制定思路暨溯源 医疗质量安全管理与持续改进，我们需要 关注的十个方面（三） 一个中心：以病人为中心 营造尽可能舒适的就医环境 维护患者的合法权益 充分履行临床诊疗知情、同意、告知 按要求做到应有的健康教育 以病人为中心找不足，展开“评”、“建” 活动 以临床为中心查问题，改进、持续改进 两个主题 1、建立具有操作性的质量概念 质量概念：两个符合性，两种能力 Q=p2A+p1C 质量“能力论”；概念潜涵着质量抓手 引申到本轮评审 Q=p1A+ C 评审达标，能力凸现正相关关系： 医院决策层的运筹、组织能力 管理层的协调、斡旋能力 操作层的执行能力 2、管理：“赋能论” 制衡：做“符合性”；硬性规定 临床评估对患者病情的符合性；对 诊疗规范/指南的符合性 口头暨文字语言语言表达与实际操 作的符合性 * 对（细则）条款认识、理解、操 持的符合性 自评结果与达标要求的符合性 衡动：培育做“符合性”的能力 临床诊疗能力 病情观察暨评估能力 指南/规范运用能力 临床应急/应变处置能力 *准确解读评审标准的能力 实施并表述评审标准的能力 三个转变 思路转变：刷新传统质量观念 1、医疗非匹配性、非制式化特质 2、质量需要指标作评价参数；指标却替代不 了概念，不会为质量建设找到抓手 3、质量评价参数的可调整性与改进、改进可 持续 4、DRAs国内外研究成果引发质量评价参数 重新“洗牌” 方法转变 1、改变“发文代执行”、“开会代执行”，搞“ 数字戏法”抓质量的行政路数。 2、三性（实践性、经验性、知识性）、两 晚（人才晚熟、技术晚熟）、师带徒手工 业式操作，从数量级到品种级、品质级的 循序演进，是质量建设的必由之路；所以 才会有改进与持续改进的说辞 行为转变 1、“三基”、“三严”说辞，只有在临床层面才 会得坐实；现时口口相传、文件字眼相传 的三基三严，已被衍化为体格检查、无菌 操作、徒手心肺复苏的故事 2、分级、分类安排临床医务人员进行临床思 维培育训练、临床实用技术/操作训练、行 业表达/社会表达训练，质量建设才会有内 涵、有出路 四大块 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 书面评价 1、评审申请书 2、自评报告 3、医院申报评审需提供的材料 4、自评结果记录表 医疗信息统计评价： 1、数据性信息 2、医院运营性信息 3、绩效评价信息 现场评价： 三级： 六章、67节、342条、636款“课堂作 业” 48款寻常的“核心条款” 二级：六章、63节、321条、583款“课堂作 业” 33款寻常的“核心条款” 五个层面 质量、安全、服务、管理、绩效 质量抓手: 能力培育-素质训练 科主任查房垂范 主治医主导的病例讨论 住院医查房-科主任点评 副高职及其以上职称医师查房能力展演 手术系列医师授权-能级评估与培育 口头表达与文字表达能力培育 病种临床诊疗约定 安全: 防范非医疗性意外受伤，如跌倒 尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害 降低疾病致残率 维系患者生命 患者安全十条要求 服务: “病人是主体”的主体观念缺失 形象，印象 患方感受 医护人员：语言、情感、行为表达 管理: 赋能论 制衡：硬性执行规、制；作符合性 衡动：训练、培育、提升作符合性的能力 * 条、款关联；“一石数鸟” 绩效: DRGs导入的绩效评价指标 运营，运营成本，成本核算 质量、服务、价位“三点一面”决定论 舆情与绩效 不少于六个月自评；着手六方面活动 医院评审暂行办法 第三章 评审申请与受理 第十七条 结语：“医院在提交评审申请 材料前，应当开展不少于六个月的自评工 作” 六方面活动内涵： 推进医院层级管理 规定院内各种关系 规范诊疗活动程序 促成院内信息对称、分享、共享 提高医疗质量，确保患者安全 改善服务形象，避免纠纷生成 七个章节逐条、逐款认真履行 1、每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符 合”要求的点 2、每一点都得仔细“盘查” 3、每一点都会有似做到，又有点儿非做到的 感觉 关注“八方面”关联 一套一套的关联组合！让人“应接不暇” 如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管” 、“病情评估”、“患者安全”、“DDD”、“可持 续改进” “九大”追溯、核查（一） 1、院、科、部门建制与功能 2、院级规、制与科级规制 3、院、科、部门关系规定性 4、医院公益性事项 5、“紊乱-有序”，“有序紊乱”：改进的由头 6、授权：准入、准行的新版表达 “九大”追溯、核查（二） 7、交织在一起的规章、制度、程序、规范、 指南 8、“非线性”运作概念的引入 9、“医院质量”与“医疗质量”运动程序 追溯 十分牢记患者安全及其合法权益 第三章患者安全的十节、25条、26款、 4个核心条款，一点都不能含糊。 怎么做（一） 分析六章节、五层面、一统计、“四大块” 属性；抓“权重” 做改进与持续改进 “整改期”、“带教评审”、“指导评审” 唱好现场评价这场重头戏 怎么做（二） 636（583）款“课堂作业” 寻常的“核心条款” 管理“课堂作业”缺陷分析与持续改进 服务形象与印象 “课堂作业”提要诠释A “课堂作业”提要诠释B 患者安全（病房管理与病人管理） “课堂作业”诠释C 医务人员管理 准入准 行 范围 “课堂作业”诠释D 病历书写事项： “核心条款”诠释 A、每天都在做的： 坚持公益性 4 对口支援1.3.1，应急1.4.2 医院服务5 急诊检诊分诊2.3.2 患者安全4 查对制度3.1.2 医疗质量27 授权4.3.5，30天评价4.5.7 护理管理2 优质护理5.3.2，责任制5.3.3 医院管理6 三重一大6.1.2，水电气6.8.2 B、必须要做的（现场评价） 全部应查条款达标率90、60、20 核心条款达标率100、70、20 C、可以做好，现实却比较差欠的 三级查房，病历书写，抗菌素合理使用， 多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外 会诊暨急会诊，。 “这样日常性的事项都做不好，怎么相信 你做了深层次的管理” 医管司张宗久司长语 2002.4.成都 卫生部医管司-医院评审骨干专家培训班 怎么做（三） 梳理条款类型： 程序、环节、位点类 “过程（或流程）”类 结果类 过程、结果混合类 怎么做（四） 条款结构-内容分析与C、B、A档： 结构分析 分析与“档”次关联 建制：C 功能、质控、监测：B 改进与持续改进：A 怎么做（五）-评价工具（方法） 聚焦 访谈 追踪 关联 PDCA与CBA PDCA关联 C、B、A档关联 追、访路径与C、B、A档关联 PDCA与节、条、款映对示意： “节”与PDCA，如3.4.1、3.4.2 条与PDCA， 款与PDCA，4.5.3.1 PDCA案例：检验与临床统筹活动 检验与临床统筹活动 临床医技科室统筹活动规定 一、医技检测单开列 二、标本采集、送达、交接 三、送检病人陪检 四、病历中的记录要求 五、罚则 六、本规定自下发之日起生效施行。 七、医务部负责监理并会同临床科室 主任共同查处。 PDCA案例：检验与临床统筹活动趋势图 条款的自我判别与专家评定 医院的主导性、主动性 初始自我判别 自评、自行整改判别 专家评定 统一尺度 公平、公正、公开 做到什么程度 评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表 达方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理， 即plan,即do，即check，即action ，通过质量管理计划的制订及组织实现的 过程，实现医疗质量和安全的持续改进 D、C、B、A档与对应性 （三）解决方案思考 明确目标 1、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评 促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：实 施细则（2012） 2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提 高”，达到实施细则（2012）规定要求 ，跨越“现场评价”“门槛”。 3、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达 标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“ 现场评价”“ 基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审 1、医院自身主导性、主动性是前提，也是基 准线 2、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作 层执行力的展演 3、专家：对医院评、改、建的认同与促进 如何吃透标准 1、标准所载，均为医院连轴运转着的“ 课堂作业” 2、标准设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整；参评专家，待评医院应当与时俱进 摸清医院现状 1、医院真实状况与标准之间差距的总体 估量 2、医院面对“书面评价”、“统计信息分析 评价”、“现场评价”、“社会评价”的 估量 评审条款：“改”、“建”明细 1、列“改”、“建”明细表单 2、设计“总盘子” 3、按PDCA循环“改”、“建” 4、制定“工程”进度表 三个时段，六个步骤 三个时段： 六个步骤： 第一步骤：顶层设计应当妥帖 1、“第一责任人”、领导小组、专职办公室 2、组织核心小组：研习，整懂实施细则（2011 ）理念、思路、方法；目标、导向、运用工具 、阶段目标、改进与持续改进目标。 3、充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程 、全面展开的“四全”特点。 4、“改”、“评”、“建”时间-行为-路径“总盘子”铺排。 5、组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与标准 间的真实差距，作为创建的初始数据。 第二步骤： 分段/层铺排 1、院级：整理“三个关系”；院-科，决策层- 管理层-操作层，医药护技-行政后勤 2、科室/部门：以增建的章、制为框架，结合本科 室具体情况按标准再作细化、补充，增强可 操作性。 3、在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效 落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理 观念、思路、方法，增强服务临床的意识 第三步骤： 组织落实 1、构建医院各层级委员会临床科室管理部 门组织架构；便于新一轮医院评审，便于改进与 持续改进，与医院现时暨发展规划相应的 2、管理层：“阵地”前移到临床科室，为院科两级搭 建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提 升。 3、搞活医院质量与安全、医疗质量与安全管理 4、营造“人人参与”氛围和局面 第四步骤： 序贯揉查 1、院级宣讲部门解读科室学习领会院内专 家答疑信息汇总、整理、发布新指令临床科 室、管理部门适时调整，纠偏。 2、邀请省内专家现场指导信息再汇总、整理 再发布新指令临床科室、管理部门再调整，再 整改。 3、申请安排“指导评审”：整理指导信息形成 新一轮指令部门配合临床、药、技科室再学习 ，再领会，再整改 4、变条款的泛化认识为支撑要素分析、把控。 第五步骤： 客观评价 1、对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三 方”调查生成的初始数据 2、充分运用PDCA循环、追踪、访谈等工具 ，正确分析、把握差距成因，问题焦点， 解决问题的思路、方法，以“精、深、细、 实”为导向，不断进行有效整改。 3、以专家指点、指导评审为契机，逐次归结自评结 果。 第六步骤： 缩小（与标准的）差距 归结“改”、“评”、“建”活动，充分考量医 院自行完成的“现场评价”界定；客观估量可 能的“评审结果” 。 管理工具运用 PDCA循环的通用性 追踪、访谈，日常活动惯用手段 监管、分析、综合、归纳 各门类图表的适宜性运用 改进与持续改进的表达 “建”与“评”关系示意（一） 医院“现场评价”评建方案 评建过程 评建效果 自我评价 权属行政部门 授权专家 评审、定等， 报备。 申报评审 “建”与“评”关系示意（二） 医院层面： “建”与“评”关系示意（三） 医药护技方面： 科室设置（不少于原等级规模） 技术准入、 准行 设备设施 人员资质、 授权 功能区 布局、环境 监管部门设置，监管实施 “建”与“评”关系示意（三） 临床科室： 科室称谓、执