200512小儿慢性咳嗽陈坤华

小儿慢性咳嗽的诊治最新进展 重庆医科大学儿童医院 陈坤华 慢 性 咳 嗽 咳嗽持续4周以上 或反复咳嗽 咳 嗽 的 解 剖 咳嗽中枢 效应器官 咳嗽 受体 传入支 传出支 咳嗽状态下可能存在 反复上感或上感后 局部刺激受体 三叉神经 鼻、鼻窦慢性炎症 受体 三叉神经 咳嗽 咽、扁桃体慢性炎症 受体 舌咽神经 中枢 喉、支气管慢性刺激 受体 迷走神经 哮喘 气管、支气管 受体 迷走神经 粘液纤毛清除防御系统的分布 l传导性气道 上皮分布于 ： 鼻腔的 后2/3部 分 鼻窦 鼻咽部 气管 支气管 细支气 管 粘液纤毛清除防御系统 传导性气道的第一道防线 纤毛细胞 凝胶层:粘 液层 溶胶层：浆液 层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮 细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆 液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。 粘液纤毛清除系统的超微结构 粘液毯的功能粘液毯的功能 转运：纤毛运动，粘液毯更新，颗粒、病原菌被清除，防止感染转运：纤毛运动，粘液毯更新，颗粒、病原菌被清除，防止感染 发生发生 屏障：防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透，屏障作用屏障：防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透，屏障作用 免疫：免疫：IgAIgA、 补体、干扰素、溶菌酶等还能分泌活性质对各种抗补体、干扰素、溶菌酶等还能分泌活性质对各种抗 原起屏障作用原起屏障作用 使粘液经常保持湿润：吸入气体，加温和湿化使粘液经常保持湿润：吸入气体，加温和湿化 转运转运屏障屏障免疫免疫湿润湿润 粘液层特性 l来源：黏液腺、浆液腺，杯状细胞和Clara细胞 l黏液的产量：100ml/12升天 l黏液的厚度：约为8m，分为2层 l外层较黏呈凝胶样，位于纤毛顶部，便于吸附外 来的颗粒2m l下层为水样层，较稀薄，便于纤毛自由运动 6um l粘液的成分95为水，尚有粘蛋白、粘多糖、磷 脂和无机物等 纤毛及其清除功能 l数量：每个纤毛上皮表面有200根纤毛 l摆动频率：1000-1500次/分 l摆动规律：周期节律性；方向性；同步协 调性和异向性 l摆动速度：10-20mm/分；0.6-1.2m/时 l清除时效：完全清除2 m 颗粒/4小时 50%颗粒可在24小时清除完毕 粘液纤毛清除防御系统的功能 l清除功能 l病原体 l吸入颗粒 l释放代谢产物 l癌性毒素 l防御功能 l粘附病原体防移位 l屏障免疫活性物质 l粘液溶解酶、巨噬细 胞 l防止上皮脱水、离子 失衡 指在多种因素影响下，粘液纤毛清除系统出现一系列的损 伤，主要表现为粘液纤毛清除系统结构和功能的破坏 粘液毯变性 纤毛损伤 粘液毯与纤毛互动的损伤 导致粘液纤毛清除能力下降， 并进一步减弱传导性气道的免疫功能 粘液纤毛清除系统障碍性疾病粘液纤毛清除系统障碍性疾病 一组共同病理表现的疾病一组共同病理表现的疾病 感染! 炎症! 粘液纤毛清除系统障碍性疾病粘液纤毛清除系统障碍性疾病 气道炎症的恶性循环 各种因素如：环境、空气、污染诱发因素： （吸烟、药物、病原菌、病毒、过敏原、幼年时呼吸道疾病等） 粘液纤毛清除系统障碍 纤毛的数量减少,CBF下降与纤毛摆动幅度,减低 纤毛的协调性 细菌移植 炎症反应 代谢产物/毒素 气道上皮损伤 MC清除率下降 粘液淤积 咳 嗽 的 两 重 性 生理意义 保护与措施 l 阻止异物进入下气道 l 清除下气道异物，过多分泌物 l 清除呼吸道刺激因子 l 防止感染扩散 咳 嗽 的 两 重 性 自发性气胸和出血 心力衰竭 晕厥 骨折 肺感染扩散、肺不张 、肺气肿 流行病学的疾病传播 伤口破裂、疝出现、 头痛、咳嗽呕吐 跨胸内压40Kpa(30mmHg) 呼出气体速率28米/秒； 病理状态下并发症 ： 小儿 慢性咳嗽的常见病因 l婴儿期 幼儿期 l反复上感或上感后 反复上感或上感 后 l先天性支气管肺 传染病早期 发育不全 l气管食管瘘-腭裂 先天性支气管肺 l 发育不全 l胃食管返流 原发性肺结核 l先天性纤毛结构异常 中叶综合症 l各种肺炎（吸入、感染） 支气管异物 l间质性肺炎 间质性肺炎 l巨细胞包涵性感染 佝偻病 l支原体、衣原体感染 免疫力低下 l百日咳 l肺不张 l学龄前期 学龄期 l鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体炎 l支气管炎 鼻窦炎 l咽炎 哮喘 l扁桃体炎 支气管异物 l哮喘 支气管扩张 l肺结核 过敏性鼻炎 l支气管扩张 神经性咳嗽 l支气管异物 l嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾病 按其发生机理将病因分为 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其它刺激 呼吸道受压 心血管系统 先天畸形 神经精神因素 其它：如VA缺乏、气温刺激 常见的病因 l一:咳嗽变异性哮喘（CVA） l二：鼻后滴流综合征（PNDs)、鼻炎、鼻咽 炎、鼻窦炎 l三：扁桃体炎和/或腺样增殖体肥大 l四：胃-食管返流性咳嗽（GERC） l五：嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病 史 年龄、急慢性、咳 嗽情况、伴随症状 临床特点 慢性病灶 肺部体征 慢 性 上 颌 窦 炎 慢性咳嗽 咳痰不定 咳以夜间为主 常流涕、鼻阻、夜间张口呼吸 咽干、咽痒、咽痛； 头痛、头昏、上颌窦区压痛； 伴哮喘者，用支扩剂效果不明显； 慢性炎症，但感染中毒症轻微，有长期低热 上颌窦瓦氏征X线片； 上颌窦穿刺。 过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎 鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸 干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 诱 发 哮 喘 后鼻部分泌物 倒流 增加了变应原和 污染物的吸入 哮 喘 支气管痉挛显著 喘息 轻微支气管痉挛 胸闷 支气管粘膜肿胀 咳嗽 咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma) 不分年龄大小 持续或反复发作性咳嗽1月，清晨或运动后 加重；临床无感染征象，长期抗生素治疗无效； 用支扩剂，可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 个人过敏史或一级亲属中有哮喘病史（或变 应原试验（+）； 气道呈高反应 激发试验； 排除其他引起慢性咳嗽的疾患； 胃 食 管 返 流 胃食管交界的解剖结构张力低下 频发的解剖结构的一过性松弛 食管下端粘膜的玫瑰花瓣状折叠 返流物的攻击 呕吐;返流性食管炎;生长停滞、贫血 胃 食 管 返 流 l 与返流相关的呼吸系统疾病 l 支气管肺感染； l 哮喘小儿中25-80%有胃食管 返流； l 窒息和呼吸暂停； l 严重中枢神经系统异常、脑 瘫、智能低下 l 食管钡餐造影 l 食管测压：24小时食管运动 功能 l 食管镜检查：食管粘膜病变 l 食管pH值监测：24小时，金 标准，pH4 l B超 慢性咳嗽三联症： l哮喘 l鼻后滴漏综合征 l胃食管返流 单独或联合占93.6% 嗜酸粒细胞性支气管炎 l慢性咳嗽 lX胸片正常 l肺功正常、激发试验（-） l痰嗜酸粒细胞比例0.03 l排除疾病 l激素有效 其他 l结核 l异物 l支扩、慢性间质性肺炎 l先天性纤毛结构异常 l支气管肺发育不全 l习惯性咳嗽 l 粘液纤毛清除系统障碍性疾病-纤毛不动综合征 （Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少) 辅助检查 l诱导痰检查：细胞学检查是嗜酸粒细胞、 痰培养、涂片、超声雾化吸入高渗盐水 l影像学检查：X线胸片：病变部位、范围、 形态、性质、上颌窦瓦氏位X线片。CT： 发现纵隔前后、胸部病变、肿大淋巴结。 高分辨CT：早期间质性肺疾病、支扩。 l肺功能：支扩试验、激发试验、血气分析 l纤支镜：气管内病变、异物、结核、支气 管肺灌洗 辅助检查 l变应性测定：血清特异性IgE lB超 l食管24hPH 测定4的次数，返流时限与咳 嗽关系 l咳嗽敏感性检查：辣椒素、气雾溶液胶颗 粒，咳嗽5次的最低激发浓度系慢性咳嗽 l其他：胸膜活检、肺穿刺 慢性咳嗽病因诊断流程图 询问病史体格检查 X线胸片 无明显病变 通气功能+激发试验，诱导痰检查 PNDS 针对性治疗 鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE 感梁、结核、畸形、异物 针对性治疗有 效无 效 PNDSGERC其 他 无 效有 效 CVAEB其 他可疑诊断 选择性检查 明确诊断 明显病变 病 因 治 疗 病因治疗 慢性扁桃体炎 手术指征（慎用手术切除） 抗生素36周治疗症状不缓解或急性化脓反复发作 气道阻塞明显，张口呼吸，鼻鼾声明显 影响生长发育，出现口颌面畸形 病因治疗 慢性上颌窦炎 l穿刺排脓 l抗生素选用46周 病因治疗 胃食管返流 l吗叮啉，提高床头，改变饮食结构 手术指征： 6-8周保守和药物治疗无效，且有致命性并发症 严重食管炎或狭窄者 反复呕吐和呼吸道疾病致生长发育障碍或严重营养障碍 并发支气管肺发育不良 哮喘的药物治疗 l快速缓解药物 l短效吸入型2激动剂 l短效口服2激动剂 l抗胆碱能药物 l全身性皮质激素 l短效茶碱 l长期预防药物 l吸入型糖皮质激素 l吸入型长效2激动剂 l口服长效2激动剂 l抗白三烯药物 l缓释茶碱 l色苷酸钠 l尼多克罗米 免疫调节剂 lIVIG l卡介苗多糖核酸 l乌体林斯 l胸腺肽 l转移因子：普利莫、还尔金、黄芪 免疫调节剂 l静脉丙种球蛋白（IVIG） l人血丙种球蛋白95%为IgG，IgA、IgM微量 l常规治疗差 lIgG低下 lIgG类缺陷致反复呼吸道感染诱发哮喘 免疫调节剂 l静脉丙种球蛋白（IVIG） l用于激素依赖患者 l作用：中和抗原 调节TH细胞亚群 降低IgE水平 抑制炎症细胞趋化，减轻气道炎症 l用法：300600mg/kg.次 每月一次- 月 病因治疗 l免疫脱敏 l抗组胺药物应用 l止咳、化痰 痰痰 祛痰祛痰儿童呼吸道疾病治疗重点之一儿童呼吸道疾病治疗重点之一 堵塞呼吸道堵塞呼吸道 引起狭窄痉挛引起狭窄痉挛 肺不张肺不张 咳嗽咳嗽 加重感染加重感染 稀释痰液稀释痰液 液化粘痰液化粘痰 痰易于咳出痰易于咳出 对呼吸道刺激对呼吸道刺激 止咳止咳 祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤 毛运动、毛运动、DHADHA裂解）裂解） 刺激性祛痰药刺激性祛痰药 安息香酊，桉叶油等安息香酊，桉叶油等 加入沸水中蒸气刺激呼吸道加入沸水中蒸气刺激呼吸道 粘膜粘膜 腺体分泌增加腺体分泌增加 痰液稀释痰液稀释 乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 分解痰液的粘性成分分解痰液的粘性成分 （粘多糖和粘蛋白）（粘多糖和粘蛋白） 痰液液化、粘滞度降低痰液液化、粘滞度降低 粘液溶解剂粘液溶解剂 粘液调节剂粘液调节剂 溴己新，羧甲半胱胺酸等溴己新，羧甲半胱胺酸等 作用于气管支气管粘膜腺体的粘液产生细胞作用于气管支气管粘膜腺体的粘液产生细胞 促分泌粘滞性低的小分子粘蛋白促分泌粘滞性低的小分子粘蛋白 气管支气管分泌的流变学特性恢复正常气管支气管分泌的流变学特性恢复正常 粘痰变稀粘痰变稀 愈创木酚甘油醚、愈创木酚甘油醚、氯化氨、碘化钾、桔梗等氯化氨、碘化钾、桔梗等 口服刺激胃黏膜迷走神经末梢口服刺激胃黏膜迷走神经末梢 轻度恶心轻度恶心 反射性促进呼吸道腺体分泌增加反射性促进呼吸道腺体分泌增加 痰液稀释痰液稀释 恶心性祛痰药恶心性祛痰药 愈创木酚甘油醚愈创木酚甘油醚粘液纤毛系统恢复剂粘液纤毛系统恢复剂 刺激胃粘膜