[临床医学]第五章 重症监护病房的管理与护理_icu课件

授课人：叶碧琴 第五章 重症监护病房 的管理与护理 学习目标 1、掌握： ICU的感染控制；营养支持监护及 并发症；各种监测的正常值、监测方法及注 意事项。 2、ICU病人收治程序与对象；监护内容及监 护分级；肠内营养的适应症，营养制剂的组 成，监测技术的意义。 3、 ICU的概念； ICU的设置与管理要求； ICU病人的代谢特点；各种监测技术的适应症 和禁忌症。 重症监护病房的概念 重症监护病房（ICU）又称为加强医疗病房 ，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和 大手术后的病人进行连续的病情观察，并根 据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护 理，是挽救病人生命的重要场地。 概 念 危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段 逆转疾病发展 维护器官功能 维护内环境 提高存活率 提高生存质量 重症监护病房（Intensive care unit,ICU） 第一节 ICU的设置与管理 一、ICU的设置 二、ICU管理 三、ICU感染控制 一、ICU的布局、设置 （一）ICU的布局 1. 整体布局： 面积40m2以上 2 . 防污染要求 ： 卫生设备 通气设备现代化 T：20-22，湿度 50%-60% 隔离病房 通道 3 .辅助间的设置 （二）ICU设置 1、床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10% 一个ICU8-12张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装 置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。 中心ICU病房 2、ICU主要设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪 、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血 气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏 器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、 中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO) 装 。 急救设备：简易人工呼吸囊、气管插管和气管切开 设备、抢救车等。 3、其他辅助设备 监护仪 心功能监测系统 心电图机 便携式血气电解质肾功检验仪 呼吸机 除颤器 自体2000型血液回收系统 新一代便携式“自体-3000P型 血液回收机” 制氧机 血氧饱和仪 二、ICU的管理 （一）ICU病人收治程序与对象 1、收治程序：病人所在科申请 ICU医生会诊 转入 常规下病危通 知书 2、具体收治对象： 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和 加强治疗短期内可能得康复的患者。 存在各种高位因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护和随时有效治 疗可能减少死亡风险的患者。 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的 严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 慢性消耗性疾病的终末状态（如魔气肿瘤病人）、不可逆性疾病和不能 从ICU的监护和治疗中获得益处的患者一般不是ICU的收治范围 （二）监护内容及监测分级 一级监测 指病情危重，多器官功能衰竭，支 持治疗机监护项目累计两个器官及其以上者 。 二级监测 病重，支持治疗和监测项目累及1 个器官者。 三级监测 指病重，保留无创监测，仍需在 ICU内观察治疗者。 （三）ICU质量管理。 （四）探视管理。 （五）ICU设备的管理。 （六）ICU药品的管理。 （七）护理人员的素质要求。 三、ICU的感染控制 ICU感染常见原因 1.易感人群密集。 2.介入性检查和治疗多。 3.抗生素应用不合理。 4.仪器消毒和灭菌不彻底。 5.室内环境污染与无菌技术操作不严格。 ICU感染的预防 1.ICU工作人员守则 工作人员手细菌总数 5cuf/cm2 2.ICU感染的预防 第二节 ICU病人的营养支持 一、ICU病人代谢特点 二、营养状态评定 三、营养支持方式 四、营养支持的监护 五、营养支持监护的并发症 第三节 ICU常用监测技术 一、循环系统监测 二、呼吸系统监测 三、动脉血气和酸碱监测 四、消化系统监测 五、神经系统监测 六、泌尿系统监测 七、体温检测 一、循环系统监测 （一）心电监护 目的：及时发现、识别和确诊心律失常。 意义： 指导临床抗心律失常治疗。 及时发现心肌缺血或心肌梗死。 监测和处理电解质紊乱 协助临床相关研究工作 手术监护 （二）动脉压监测 （二）动脉压监测的临床意义 （二）动脉压监测的临床意义 三、中心静脉压(CVP) 指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5-12cmH2O 临床意义：CVP2-5cmH2O cmH2O为血容量不足或右心充盈不 佳（静脉回流受阻）；CVP15-20 cmH2OO为输入液体过多或 右心功能不良。 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 适应症 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克； 脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉 输血、输液或静脉高能量营养。 CVP注意事项 注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素 病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气 、其它如缺氧等。 并发症 感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。 CVP 血压 尿量病情分析 血容量不足或血管扩张。 回心血量不足，周围血管收缩。 血容量相对过 多，心肌收缩无力或输液量过多 。 右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾 功能不全。 正常 右心功能不全，血管收缩，心输出量降低。 血容量过多，组织间 液回流量大 。 CVP、血压、尿量的关系及病情分析 （四）肺动脉压监测 漂浮导管的结构： 肺动脉压 PAWP正常值：612mmHg 意义：估计左右心房功能。指导治疗。 选择最佳的PEEP。 注意事项 并发症及防治 （五）PICC （六）NICO （七）TEE 二、呼吸功能的监测 （一）呼吸运动监测 1.呼吸频率：1018次/分 R:P=1:45 2.呼吸幅度 3.呼吸节律 4.声音 5.呼吸困难 （二）肺通气功能监测 潮气量(VT)-正值： 补吸气量（IRV)与补呼气量（ERV） 残气量（RC）与功能残气量（FRC) 肺活量(VC)与功能肺活量（FVC) 分钟通气量（MV） 分钟肺泡通气量(VA) （二）肺通气功能监测 1、潮气量(VT) 正常值:8-12ml/kg 2、补吸气量（IRV）与补呼吸量（ERV） IRV：男2100ml，女1400ml；ERV：男900ml，女 560ml 3、残气量（RV）与功能残气量（FRC) RV:20%-25% ，FRC：40ml/kg 4、肺活量（VC）与用力肺活量（FVC） 65-75ml/kg 5、分钟通气量（MV） MV=VT*RR,正常值：6-9L/min 6、分钟肺泡通气量（VA） - VA=(VT-VD)*RR,正常值：4.2L/min （三）肺换气功能监测 血气分析 脉搏血氧饱和度（SpO2）96%-100% 呼气末二氧化碳分压（PetCO2） 通气与血流比例（V/Q）0.8 （四）机械通气监测 脉搏血氧饱和度（SpO2）96%-100% 是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织 中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。正常值96-100% 。 SpO2监测的影响因素 正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其 SpO2测值愈低。 体温因素:低体温致SpO2降低。 低血压肢端末梢循环不良:当SB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者 均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代 酸 碱剩余(BE):-3+3mmol/L （四）消化系统检测 1、胃粘膜PH值监测 正常值：7.35-7.45 意义：判断“隐性代偿性休克”；预警脓毒血症、MODS，指 导治疗；评价疗效、预测预后。 2、肝功能监测 谷丙转氨酶（ALT)和谷草转氨酶(AST) 凝血因子 ：DIC时有临床诊断意义。 五、神经系统监测 意识监测 颅内压监测 脑电图监测 脑血流检测 脑氧及脑代谢监测 （一）意识监测 意识分类方法 1、清醒 2、嗜睡3、昏迷 ： 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 格拉斯哥意识障碍量表运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应 观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分 能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 正常 4 对言语有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1 （二）颅内压监测 有创颅内压监测的方法：脑室内测压。 硬脑 膜下测压。硬脑膜外测压。 颅内压分级： 正常颅内压：1015mmHg。轻度 升高： 1520mmHg。中度升高： 2040mmHg。 重 度升高： 40mmHg。 注意事项：室间孔水平。颅内压至少维持3mmHg 以上。持续性闭式引流控制在1520mmHg。 非颅内 情况不行颅内压监测。 六、泌尿系统监测 （一）尿液检查：清晨收集。尿量监测：多尿 2.5L，少尿 400ml/日or17ml/h，无尿 100ml/日， or12h无尿液产生。 检查项目：常规，细菌学。 （二）肾小球功能： 血尿素氮:2.96.4mmol/L。 血肌酐:83177umol/L。内生肌酐清除率： 80120ml/min. 血2微球蛋白：0.84mg/L。 （三）肾小管功能：昼尿量：夜尿量=3-4:1。酚 红排泄率：15min：25%-50%；60min:50%-70%；120min： 55%-85%。若5min2%;120min 55 %,无外因，可判断肾 功能不全。 七、体温监测 正常体温 口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度36-37 直肠温度36.5-37.5 测温部位 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2（了解外