r小儿静脉营养

1 小儿小儿静脉静脉营养营养 l危重患儿由于入量不足，体内组织破坏 ，分解代谢旺盛及糖原消耗，极易造成 负氮平衡，致使血浆蛋白降低，抗体形 成减少，甚至出现恶病质，严重影响疾 病恢复与生长发育。在早产儿仅短暂的 营养不良即可影响脑细胞的发育。因此 营养支持特别重要。 2 概念：概念： l 当小儿不能耐受经肠道营养时， 完全由 静脉输入各种人体所需的营养素来满足 机体代谢及生长发育需要的营养支持称 胃肠外营养( Total Penteral Nutrition, TPN) 即静脉营养( intravenfeeding)， 仅由静脉补充营养的不足部分称部分肠 外营养(Partical Parenteral Nutrition, PPN ) 。 3 一、胃肠外营养适应症：一、胃肠外营养适应症： 新生儿： 1.日龄1周内的早产儿、出生体重在1500g以下热量摄入 （口服和静脉）小于376.7KJ（90kcal/kg)。 2.日龄1周以上的新生儿热量摄入（口服和静脉）小于 334.8376.7KJ/kg(8090kcal/kg)。 常见新生儿疾病： 先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等； 获得性消化道疾患； 短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等； 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）； 宫外发育迟缓等。 一、胃肠外营养适应症：一、胃肠外营养适应症： 婴幼儿及儿童： 1.患儿营养状况良好，但预计2周或更长时间内不能进食（包括鼻饲 ）。 2.患儿营养状况差，加以： （1）5天以上不能经胃肠道提供营养。 （2）每日经胃肠道提供营养少于需要量60%，持续1月以上。 （3）35天内经胃肠道提供营养少于需要量的80%。 3.患儿处于应激或高代谢状态。 以下疾病常需施行TPN： 坏死性小肠结肠炎、先天性消化道畸形围手术期、严重RDS、慢 性腹泻婴儿、严重烧伤、感染、营养不良等。 6 一、胃肠外营养适应症：一、胃肠外营养适应症： 1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后； 2、短肠综合征； 3、NEC内科保守治疗患者； 4、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者 ； 5、顽固性腹泻； 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿； 7、严重营养不良者。 7 二、胃肠外营养禁忌症：二、胃肠外营养禁忌症： 1、休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时 ，禁用以营养支持为目的的补液，代谢性酸中毒必 须在纠正后才能用。 2、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病 情稳定之前不用； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用 ； 4、严重缺氧，血胆红素在170-200mol/L(10- 12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。 5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。 8 三、方法：三、方法： 根据输液途径 1、中心静脉：针管从头皮或颈部穿刺静脉 ，经颈内外或锁骨下静脉送至上腔静脉 。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡 萄糖输入，可用于长期静脉营养。 2、周围静脉：操作简单易行，并发症少， 如操作熟练，也要维持较长时间静脉营 养，适于低渗负荷的营养液。 9 根据营养量可分为 1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从 静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、 顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切 除或胃肠道需长期休息。另一种情况即 VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者 ，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道 外喂养。 2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养， 不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量 口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进 早产儿胃肠功能的成熟。 四、静脉营养液的成份四、静脉营养液的成份 11 1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异 。胎龄越小，体液占体重百分比越高，需 水量越多。体重1000g早产儿总体液占体重 的85%，足月儿占75%。新生儿正常情况下 消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪 便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成 熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活 动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（ 增加80%-100%）等因素影响。 （一）液体（一）液体 12 新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ ml/kg.d) 出生时体重 1500g 1500-2500g 2500g 不显性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 粪 05 510 510 总量 60140 70150 50100 光疗增加 20 20 20 13 不同体重新生儿液体需要量（不同体重新生儿液体需要量（ ml/kg.d ） 体重 10001499g 15002499g 2500g 日龄 1天 6080 5060 4050 2天 80100 6080 5070 3-7天 100120 80100 7090 2-4周 120180 100150 100150 电解质的需要量电解质的需要量 l电解质主要通过尿液排泄，新生儿生后 第1天尿少，电解质排除不多，所给液体 中可不含电解质， l第2天开始需钠量足月儿23mmol/kg.d 早产儿（32周）25mmol/kg.d， l需钾量均为23mmol/kg.d。 l新生儿不需要常规补钙，除非有明显的 低钙症状。 液体疗法时的监测及注意点液体疗法时的监测及注意点 l进行液体治疗时定期做体格检查以评估有无液体过多眼睑周围水肿)及液体 不足(黏膜干燥、眶部凹陷等)表现外，尚需监测以下项目： 1.体重：每天固定时间、空腹、裸体测体重12次。 2.计算每天的总进出量（极低出生体重儿、及电解质有失衡倾向者，必要时需 每8小时计算一次）、液体种类及浓度。 3.尿比重：每天12次，最好维持在1.0081.012之间 4.血清电解质：每天至少1次（测定血K+、Na+）为判定液疗计划时参考。早 产儿血钠常偏低，有时仅132mmol/L，根据不同临床情况有时尚需测Cl- 、Ca+。 5.血气分析监测：有时可间接反映血管内容量情况，当容量不足组织灌流差时 常出现代谢性酸中毒。 6.血细胞压积：可作为液体治疗的参考，液量不足时有压积上升现象。 7.血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。 8.血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270290mOsm/L, 生出1周后可用下列公式计算： 血浆渗透压=5+1.86Na+2.8BUN+血葡萄糖值/18 此处Na以mmol/L计算，BUN及葡萄糖以mg/dl计算。 （二）热量（二）热量 l热卡：热卡需要主要分为维持基础需要 及生长两部分。其中40%-50%由碳水化合 物提供，45%-50%由脂肪提供，10%-15% 由氨基酸提供。 17 l 婴儿于正常生长发育期间每日所需热 量100-120 kcal/kg，幼儿100kcal/kg， 学龄前儿童90kcal/kg，学龄儿童60- 80kcal/kg。但发热、应激状态、组织破 坏、疾病恢复期，机体对能量要求明显增 加。体温每上升1，热卡需求量增加12% ，各种疾病时，热卡增加如下;心衰15%- 25%，大手术20%-30%，严重败血症40%- 50%，烧伤100% 环境温度对早产儿能量消耗影响较大 ，稍低于中性温度即可增加78kcal/kg.d 。静脉营养短期应用50-60 kcal/kg.d即 可，如需1周以上静脉营养应提供生长发 育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则 需100-120 kcal/kg.d。 19 早产儿TPN每日90 kcal/kg，相当于经口喂养的120 kcal/kg，无特殊动力作用和大便丢失热卡。单独 增加热卡至120 kcal/kg .d以上并不能成比例的增 加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时， 体重可成比例增加。早产儿接受50 kcal/kg .d非 蛋白热卡（NPC）及2.5g /kg .d白蛋白即可保持正 氮平衡。如NPC70 kcal/kg .d，白蛋白2.7-3.5 g/kg .d，早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖 及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来 源中，脂肪的比例为35%较为合适。 20 早产儿热卡需要 项 目 kcal/kg .d 基础代谢 47 活动 4 寒冷刺激 10 粪便丢失（摄入的10%） 15 生长 50 总计 126 TPN期间每日热卡推荐量 体重推荐热卡 110kg 100120 kcal/kg 1020kg 1000+50(kg-10 )kcal/kg 20kg 1500+20(kg-20 )kcal/kg 不同周龄新生儿所需热量及液量 日龄 热量(kcal/kg .d) 液量 (ml/kg.d) 第23天20403050 第45天40605070 第67天707880100 第2周100120110130 第3周100130140170 第4周100140150200 1、碳水化合物 l种类：葡萄糖、果糖、山梨醇、木糖醇 l葡萄糖：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要 提供热能，节省氮的消耗，1g葡萄糖产生热量 3.43.75kcal，一般需要518g/kg.d l方法:开始46mg/kg.min，逐渐递增，一般小 于1215mg/kg.min。为避免高血糖或低血糖 ，需监测血糖和尿糖。当血糖7.28mmol/L， 尿糖(+）,应减少糖的输入，若血糖多次测 定11.2-16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25- 0.5U/kg,(6-12g葡萄糖加胰岛素1U） 24 新生儿和早产儿周围静脉营养常用5-12% 葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎 ，中心静脉可用25%葡萄糖。1000早产 儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。早产 儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增 加。 2、蛋白质 l氨基酸注射液是TPN时蛋白质的主要来 源。 l1g氨基酸可产生4kcal热量。 l一般需要蛋白2.5g/kg.d。 26 氨基酸：供应氨基酸的主要目的是达到正 氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解 酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、 胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必 需。但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神 经系统损害。牛磺酸与新生儿或早产儿神 经系统发育和成熟密切相关。可促进早产 儿听觉系统成熟,是大脑和骨髓细胞容积的 渗透调节剂。能更好地乳化脂肪、参与胆 汁酸代谢，有助于避免与长期TPN相关的淤 胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜 在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。 27 l最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸 溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。 而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨 酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸 、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不 利。 28 l 氨基酸的应用：生后第三天开始，从0.5- 1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增,最大量至 2.5-3.0g/kg.d,加葡萄糖配成终浓度2%氨基 酸液输入，1%氨基酸溶液的渗透压为 100mosm/L,每克氨基酸提供4kal热量。蛋白量 高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、 增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。 l1g氮（6.25g氨基酸）应与100cal-150cal的非 蛋白热量同时输注，比例为：10：1，钾为3- 5mmol/L，钠与钾之比2-3：1。 l非蛋白热量提供不足，氨基酸消耗产生热量的 同时代谢形成氨类物质，增加机体负担。 29 在静脉营养中，应注意三大营养物质的比例 ，热卡/氮比率应为150-200kcal/1g，即提 供1g氮应同时提供150-200非蛋白质热卡。 大部分新生儿第二周液体入量可达 150ml/kg.d，葡萄糖18g/ kg.d，浓度 12.5%。 30 在大多数情况NIUC中，新生儿第一天 仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，这对 大多数新生儿无不利之处，但对于特小 的早产儿，如孕周27周，体重低于 1000克者，可引起高血糖、高血钾等代 谢紊乱，即使输糖速率低于经胎盘转运 速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高 血钾。表明小的早产儿如不供应小量氨 基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡产 生的CO2排出增加会加重肺负担。 31 3、脂肪 脂肪：脂肪乳剂是一种热量高而渗透压不 高使用方便的脂肪溶液。肠道外营养中 应用脂肪乳剂即可满足热卡需要又可降 低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪 酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗 脂肪酸缺乏症。一般在需胃肠道外营养 一周以上时才加用脂肪乳。 1g脂肪可产热9kcal,一般需2-4g/kg.d 32 目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含乳酸 均为长链不饱合脂肪酸。由华瑞制药有限公 司生产的Intralipid(英脱利匹特），有两种 浓度，10%和20%，用甘油配制成等渗液。所 含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油 量相同。10%和20%脂肪乳剂1ml可供热卡 1.1kcal，20%脂肪乳剂1ml可供热卡2kcal。 33 早产儿对20% Intralipid清除率高于10% 的Intralipid； 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而 其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三 脂比例不同，10% Intralipid含磷脂相对 高； 10% Intralipid中磷脂数量及物理性质超 过早产儿循环中多余卵磷脂的清除能力， 故早产儿宜选用20%的Intralipid。剂量 为开始时用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可 单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起24 小时平均连续输入。 34 关于新型脂肪乳剂的进展，现在正在研制一 种热卡足够，清除较快而不在体积内积累和 对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年 即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪 乳制，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂 （LTC），由于二者各有所长和所短，故近 年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂 肪乳剂。 35 LCT含12个以上的碳原子，含LCT的脂肪 酸进入体内后，首先要在线粒体外活化为 脂及酰辅酶A，必须经肉毒碱（Carnitine) 的运转，才能通过线粒体膜，然后被氧化 ，故其氧化速率和血浆清除较慢，在24小 时输注期间监测呼出CO2，发现TCL有45%转 化为CO2，并发现在网状内皮系统有LCT的 滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异 物，炎症介片段，脂粒）和抗感染能力。 36 MCT含6-12个碳原子，含MCT脂肪酸活化 为脂肪酰辅酶A后，不需肉毒碱的帮助， 直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，24 小时输注期间监测MCT有90%转化为CO2维持 机体的正氮平衡，故跌磅少，对肝功能亦 未见损害，在网状内皮系统无MCT的滞留 ，对其吞噬功能无影响，并研究出对NK细 胞的活性和IL-2的含量有良好的影响，抗 感染能力有较好促进。 37 此外，另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳链 短，因竞争白蛋上胆红素位点的亲和力与碳 链长度成正比，故MCT与该位点的亲和力较低 ，为之可以在黄疸的新生儿使用。但含MCT脂 肪乳剂有其缺点，即不含必需脂肪酸，故必 需与含LCT的脂肪剂等混合应用，以互补不足 。 38 又含MCT脂肪乳在剂量偏大或滴注速度 偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识 丧失、EEG异常等，化验可有血酮体和乳 酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因 。 临床上MCT/LCT等量脂肪剂应用时的安 全措施是先从1g/kg/d开始，逐步增加到2 g/kg/d，滴速从每小时每公斤0.5ml开始 ，逐步增加到每小时每公斤2ml。 39 三大营养物质的分配应为：TPN中碳水 化合物占总热量的50%，脂肪占35%，蛋 白质占15%。蛋白质浓度在营养液中应该 2%，如果3%，则难以耐受，很容易 引起血栓性静脉炎。营养液中需加入少 量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成 及减少局部致病菌感染，肝素用量为1mg 肝素/5g脂质。 40 6、无机盐及微量元素：TPN中应加微量元素， 但如只用1-2周或部分静脉营养则只需要加锌 ；长时间应用需加铬、碘、铜、镁、硒等。 对顽固性腹泻患儿应补充硒，阻塞性黄疸患 儿禁用铜、锰，肾功能不全者禁用硒、铬、 钼。目前，静脉营养时微量元素的补充多采 用微量元素的静脉制剂。 7、维生素：目前还没有含所有维生素的制剂 。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近，常 用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利 匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d。 41 五、静脉营养液的配制五、静脉营养液的配制 目前有两种配制，一为脂肪乳剂与其他营 养液成分分开，利用三通管连接于营养液入 血管；另一为将各种所需营养液混合制成全 营养混合液。全营养混合液配制方式为：在 超净工作台严格无菌操作，将磷制剂加入氨 基酸液中，电解质、微量元素、肝素等加入 葡萄糖液中，各类维生素加入脂肪乳剂中。 上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄液 混合，最后将脂肪乳剂参入，操作中边混边 摇，使溶液充分混合。混合液24小时内输入 无不良反应。 全合一营养液全合一营养液 l混合顺序： 1、电解质（10%NCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂、水溶性维生素、微量元 素制剂先后加入葡萄糖溶液或（和）氨基酸溶液； 2、将脂溶性维生素注入脂肪乳剂； 3、充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后再与经第2步骤配制的脂肪乳剂混合 ； 4、轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。保存：避光、4保存，无脂肪乳剂 的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。 注意：1.全合一溶液配制完毕后应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕 后24小时； 2.电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中； 3.溶液中一价阳离子不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于 5mmol/L 4.避免在肠外营养液中加入其他药物。 43 六、监护：六、监护： 测身高、体重、头围、皮下脂肪厚度、 上臂围来估计生长发育。 血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶 段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足 量以前每天测一次，达全量代谢稳定后 每周查1-2次，钙、镁