2010乳腺癌筛查培训课件.ppt

超声BI-RADS 解读和乳腺癌的 超声诊断 深圳妇幼保健院超声科 陈琮瑛 李胜利 深圳妇幼保健院乳腺科 傅建民 超声BI-RADS 解读 什么是BI-RADS？ Breast Imaging and Reporting Data System（BI- RADS ），于1993年由美国放射学会出版，使钼靶报 告标准化，对解释进行分类，便于临床医师之间沟通 。 背景 美国多部门联合提出的一个规范。包括美国放射学院 ACR（American College of Radiology )，国立癌 症研究院NCI (National Cancer Institute)，疾控 中心CDCP (Centers for Disease Control and Prevention)，食品药品管理局FDA (Food and Drug Administration)，美国医学会AMA ( American Medical Association)，美国外科学院ACS（ American College of Surgeons），美国病理学院 CAP （College of American Pathologists）。 超声BI-RADS 解读 在美国，为确保钼靶质量于1992年通过了 钼靶质量标准草案MQSA（ Mammography Quality Standard Act of 1922）法律文书，要求报告系统应用BI -RADS分类术语。对乳腺病变进行分级。 并将钼靶的BI-RADS组合到MQSA中。 超声BI-RADS 解读 超声BI-RADS背景 超声优点:对肿块良恶性的鉴别有较好的敏感性和特异 性，是经皮穿刺活检不可缺少的工具。 1998年筹备,由ACR组织，受到The Office on Womans Health， Department o Health and Human Service 资助 成立由国内外专家代表组成的专家小组，还讨论了包 括有关乳腺癌的超声筛查、良恶性肿块的鉴别诊断和 超声引导介入诊断和治疗。 目的：首先使报告规范标准从而改善治疗，其次便于 同一检查者不同时候和不同检查者之间检查结果的比 较，最后便于资料收集。 原则：以钼靶BI-RADS为基础，也体现超声特点 2001年会议审核通过 2003年出版应用推广 超声BI-RADS优点：更客观、合理、减少主观性。 超声BI-RADS 解读 内容 检查程序 仪器和人员要求：适合于乳腺超声检查的仪器和经验丰富的 医师，要求医师检查时必须严肃认真。仪器调节要求聚焦合 适，增益补偿合适，增益必须调节在脂肪层（中等灰阶水平 ）。 检查方法：应进行两个不同切面扫查，如纵切面和横切面检 查。对于可疑病灶的分析应从放射性平面分析最理想。 异常病灶图像应显示在两个垂直平面，不管探头加压程度如 何，病灶均恒定显示。 患者资料应输入电脑，显示在图像上，应包括日期，左、右 乳体表标记、病灶的大小测量。 超声BI-RADS 解读 规范性术语 ACR的目的是为了是改善医师对报告的理解和 便于随后的复查比较。根据临床所见图像定义 一些规范性术语是很有必要的，超声BI-RADS 分类是在钼靶BI-RADS基础上发展而来，且其 原则是最大限度应用钼靶BIRADS分类的术语 。也有一些超声特有的术语，如病灶的方向或 回声强度特征。 超声BI-RADS 解读 肿块的规范性术语 形态：卵圆形、圆形、或者不规则。卵圆形肿 块也可存在轻度分叶或大的分叶，即指含有2- 3个小叶（超过3个小叶者则为不规则形肿块 ）。 超声BI-RADS 解读 规范性术语 肿块的方向：指的是肿块长轴与肿块平行或不 平行，这是典型的超声特征。理论上，与皮肤 平行者倾向于良性，但是，也有许多乳腺癌肿 块或多或少地与皮肤平行，并非一定不平行于 皮肤。相反，很少有不平行的肿块特别是肿块 最大轴径垂直于皮肤者为良性。 超声BI-RADS 解读 肿块的轮廓形态：轮廓清楚或不清楚，轮廓清 楚者是指肿块组织与周围组织有一个清晰的转 变。轮廓不清楚尚存在几种亚型：轮廓模糊指 的是在病变组织和正常组织之间存在灰阶声影 的较慢的转变；成角，指存在一个明显的角度 ，微小分叶或毛刺状。毛刺状指在强回声组织 中的低回声或脂肪瘤型乳腺中的强回声。 超声BI-RADS 解读 肿块的边界：指病灶之间存在一个突然的 界面和病灶有时存在一个不同厚度的强回 声晕圈。某些乳腺癌和脓肿可以存在一定 厚度的声晕。 超声BI-RADS 解读 肿块的内部回声：评估肿块内部回声是指 相对皮下脂肪回声而言，可分为无回声、 强回声、混合回声、低回声或等回声。相 对脂肪为强回声的肿块，相对纤维腺体组 织则为等回声。混合回声肿块指无回声混 有或多或少的强回声或实性成分。在脂肪 瘤型腺体中难以区分等回声肿块。 超声BI-RADS 解读 后方回声（无特征、增强、声影、合并存 在）,乳腺癌并不一定存在后方回声衰减， 许多乳腺癌也存在后方回声增强或无变化 。 超声BI-RADS 解读 肿块对周围组织的影响：肿块使周围组织 受压，炎症病灶可以使周围组织受侵蚀破 坏，Cooper韧带出现回缩增厚和声晕，导 管扩张或出现异常分支，水肿可能出现组 织回声增强和淋巴管扩张，结构紊乱，皮 肤增厚和/或回缩。 超声BI-RADS 解读 其他异常 钙化 簇状微囊 复杂囊肿 皮下肿块或在皮肤层肿块，包括脂肪或表皮内 囊肿、疤痕、胎记、神经纤维瘤或副乳头。 异物，如：金属标记夹或金属圈、导管片段、 硅胶、金属、玻璃（创伤）。 乳腺内和腋窝淋巴结 超声BI-RADS 解读 报告 临床病史和检查信息 应具备大小和位置的病灶及其特征分析（轮廓形状、 边沿、方向和回声特征）分析，病灶测量应包括两个 或三个径线。病灶的位置和深度需明确说明位置，可 采用时钟方式，注明左乳还是右乳。距离乳头和皮肤 表面的距离 检查的类型和检查次数 与前次检查的比较 分析病灶特征与临床或钼靶及MRI的相互关系。 最后整体评估，用BI-RADS分类中的1-6类进行分类 提出进一步的建议 每个重要病灶用草图形式描述在报告上，对病灶给予 精确的分类，将两种检查进行比较，最后引导活检 超声BI-RADS 解读 报告注意点： 在报告的结论性描述时，当描述了几个诊断时，最终 的处理建议应是基于最可疑恶性的诊断 报告优点 患者 前进式的、思路清晰明确，信息易理解 连贯一致 临床医师 避免开展不必要的或无用的检查 不延误诊断 超声BI-RADS 解读 如何评估分类 ？ 这个分类与钼靶BI-RADS用的是同一个模式。含 有7个分类，是基于病变的严重重度进行分类的 。 不完全评估 0级：需要进一步的影像学检查，如，当超声作为 首次检查，需要与以前的检查比较或需要钼靶进 一步检查时，则定为0级。例如，当患者年龄近 30岁，超声是首次检查，发现可扪及的肿块并存 在一些可疑的超声声像表现，这时需要钼靶进一 步检查，这种情况即BI-RADS0级。另外当需鉴 别疤痕和乳腺癌切除后和放疗后复发病灶时，超 声和钼靶均无特异性等情况时也属于此类，可能 需要MRI进一步检查。 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 1级 理论上，没有问题。但如果乳腺是致密型，当脂肪 多产生较弱的回声对比（1型和2型），而近来无 钼靶检查时，且阴性诊断把握性不大，存在疑问 时，最好是和临床检查、钼靶及以前的超声检查 进行比较。正常的钼靶结果和阴性超声检查检查 结果意味着乳腺癌的风险小于2%。（此级是超 声无异常，即无肿块、结构扭曲、皮肤增厚和微 小钙化等。为了给一个把握更大的阴性解释，尽 可能和钼靶对相关的区域进行相关比较。） 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 2级：良性病变 癌症风险很小，不要求进一步检查。此分类的 异常是单纯囊肿、典型的乳腺内淋巴结、假体 、稳定的术后改变、稳定的或手术证实的纤维 瘤、位于致密的强回声腺体中的境界清楚的脂 肪小叶。 超声对囊肿的诊断准确性几乎100%，囊肿为圆 形或轻度分叶状，内部为无回声，具有明显的 后方回声增强，直径大于5mm。当存在一个或 多个大囊肿合并疼痛或为了改善钼靶的影像质 量更好地明确诊断时，可采用细针抽吸并加以 证实。囊肿小于5mm时，可能表现为实质性肿 块或呈复杂囊肿改变（具有分隔，谐波可以更 清晰显示）。 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 3级：良性可能性大（98%） 建议短期随访检查。 这些可能的良性病变存在恶性的危险性很低， 所以随访是很可行的，合理的。 在报告中应明确提示随访的时间。对于一个实 质性肿块而言，常规要求随访的时间为4-6个 月以后，且至少随访2年。在随访结束时，如 果病灶稳定，则分类可以为BI-RADS2级。 超声BI-RADS 解读 此分类包括轮廓边界清楚、卵圆形或轻度分 叶形、长轴与皮肤平行的（纤维瘤可能）； 不可扪及的复杂囊肿或簇状囊肿。 什么情况下需活检？ 在随访期间，病灶发生变化。 在妊娠期或患者要求 患者在行激素替代治疗 或存在家族或个人危险因素及不能坚持随访者 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 4级： 可疑恶性，必须活检。 这些病灶不具备恶性病变所有典型形态学特征，但是 高度怀疑恶性。这些病灶恶性的可能性为3%-94%。 组织学检查是必要的。 复杂囊肿有实质性成分（厚的壁或分隔，内部实性团 块），Berg发现23%的这些病灶为恶性。 疑纤维瘤的病灶又存在轻度恶性可疑时，可以行细针 活检。大小增加或囊性成分增多或形态不规则状时， 应排除乳头状瘤。 在随访过程中，肿块生长最大不超过20%，超过此限 度，需做活检，如果肿块缩小20%，则将其归到类2. （应对病灶进行分层归类，到底属于低度恶性、中度 还是高度恶性） 低回声实性肿块，多角形，轮廓边沿模糊， 部分成毛刺状，方向不定，回声不典型，疑 恶性，活检证实为浸润性小叶癌 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 5级：高度提示恶性，需做出正 确的处理。 这些病灶95%为恶性，肿块形态特别不规则， 轮廓模糊不清，成角或毛刺状，内部回声不均 匀，后方回声衰减。可在超声引导下活检来明 确诊断，尤其是当考虑前哨淋巴结技术和新辅 助化疗及乳腺切除术时，活检明确诊断非常有 用。 肿块形态特别不规则，成角或毛刺状，轮 廓模糊不清，后方回声衰减。肿块长轴不 与皮肤平行 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 6级：已证实的恶性病变-合适的 治疗处理。 活检证实为恶性病灶者治疗前的评估。在完成 治疗后，此分类无进一步需要。 超声BI-RADS 解读 BI-RADS应用的优点和缺点 超声BI-RADS没有太多考虑超声技术进展因素 ， 如立体三维、谐波、多普勒技术、超声造 影、弹性成像等 分类到4级或分类5级的病灶类型尚未明确界 定。许多症状和他们的关系还有待研究，因此 如果像钼靶那样分为4a，4b和4c亚类则更难 执行。 超声BI-RADS 解读 3级所存在的问题 不同的文献报道，在钼靶BI-RADS分类3级 中的病灶异常百分比是中等的，即病灶本身 在随后的随访监视显示是癌的发生率是很低 的（0.31.7%）。超声的百分比是多少尚 没有得到大样本的研究评估。 超声BI-RADS 解读 超声和MRI的BI-RADS分类标准应用时间 尚很短，仍相对主观的，因为不同分类评 估所对应的图像类型的界定仍不如钼靶清 楚，从长远观点来看，超声BI-RADS还需 不断修改和完善。 超声BI-RADS 解读 前景 BI-RADS 在影像仪器方面的发展 BI-RADS 和DICOM 结合， DICOM是放射 学的国际标准影像图像格式，例如，数字 钼靶读片工作站输入到计算机辅助诊断系 统。这样可允许直接从数字工作站产生与BI -RADS一致的报告。 超声软件可根据BIRADS直接诊断自动分析 超声异常，随后即给出分类评估。 超声BI-RADS 解读 BI-RADS 质控和继续教育 应将穿刺和外科活检的组织学结果应收集起来 并反馈给申请医师和影像医师，从而评估乳腺 影像检查在筛查和诊断的敏感性和特异性。 随着数字影像的发展，影像医师可以比较图像 与组织学结果，为继续教育提供很好的教学工 具。 超声BI-RADS 解读 结论 BI-RADS是一个报告辅助系统，在全世界越来 越广泛应用，不久将安装在钼靶和超声仪器内 。 BI-RADS 评估分类对描述资料给出一个清晰 的综合性结论。使放射医师采取更合理和客观 的评估方法，减少主观性。 超声BI-RADS分级实例分析 以具体的病理证实的超声图像来理解超声BI- RADS 分级 单纯囊肿和纤维瘤 BI-RADS2级 乳腺假体 BI-RADS2级 增生团块 BI-RADS2 级 复杂囊肿，BI-RADS3级 复杂囊肿，BI-RADS4级 病理证实侵润性导管癌 可疑恶性，BI-RADS4级 可疑恶性，BI-RADS4级 病理证实侵润性导管癌 病理证实导管原位癌 可疑恶性，BI-RADS4级 BI-RADS4级 导管内乳头状瘤 高度恶性，BI-RADS 5级 病理证实小叶原位癌和导管原位癌 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 高度恶性，BI-RADS5级 可疑恶性，BI-RADS4级 病理证实双乳侵润性导管癌 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 高度恶性，BI-RADS5级 病理证实侵润性导管癌 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 高度恶性，BI-RADS5级 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 病理证实侵润性导管癌 高度恶性，BI-RADS5级 病理证实侵润性导管癌 乳腺良恶性肿块的鉴别 由于乳腺内肿块常常良恶性同时存在，无 论何种乳腺检查，其最终目的均是尽早发 现恶性病变，因此要掌握良恶性肿块的特 征，从各个方面予以分析。 良恶性肿块的超声特征 超声特征 良性 恶性 形态： 圆形或卵圆形 94% 6% 不规则 39% 61% 轮廓境界：清楚 91% 9% 横径/前后径：1.4 89% 11% 2.0cm 88.4% Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 188193 p 在不同肿块大小，鉴别肿块良恶性的超声特征分析 p 形态、边界、前后径/横径、回声强度、形态、均匀性、后 方回声及侧声影等所有特征均有重要鉴别作用对肿块 1.1cm者 形态、边界、回声强度、均匀性有重要鉴别重要作用对1 cm的肿块 多因素回归分析认为边界、形态、后方回声和回声强度在 鉴别大于2.0cm的肿块有重要意义。 回声强度、边界、形态、侧声影和均匀性在鉴别1.1-2.0cm 肿块有重要意义 边界是小于1.0cm肿块的唯一重要鉴别因素 不论任何肿块大小，肿块边界均是鉴别肿块良恶性的一个 最重要因素 良恶性肿块的超声特征 超声特征 良性 恶性 形态： 圆形或卵圆形 94% 6% 不规则 39% 61% 轮廓境界：清楚 91% 9% 横径/前后径：1.4 89% 11% 1.4 60% 40% Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 188193 良恶性肿块的超声鉴别 乳腺原位癌的超声诊断 由于乳腺原位癌的良好预后，因此尽早发 现乳腺原位癌是从事乳腺癌防治工作的医 务人员的最大目标。 乳腺原位癌的超声诊断 乳腺原位导管癌的超声表现 导管改变，导管内充满低回声物( 伴或不伴微 小钙化)，或可见局部导管上皮增生形成的略 低回声结节, 多呈扁平状 肿块型( 伴或不伴微小钙化) 单纯微钙化型 原位乳腺癌的超声诊断 超声诊断提示恶性倾向的有21 例, 诊断准 确率为51% (21/41) 。钼靶摄片的诊断准 确率为59% , 而超声与钼靶相互结合综合 判断,诊断准确率可提高至76%。 在乳腺原位癌的诊断中, 高频超声检查既 弥补了钼靶摄片的不足, 且可以提高钼靶 诊断的特异性。超声检查与钼靶摄片的相 互结合、相互补充是提高其诊断准确率的 关键。 深圳市妇幼保健院乳腺超声报告形式 正常报告描述 两侧,左侧,右侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚， 内部回声均匀，腺叶呈中等强度的光点、光斑，其内 未见明显肿块回声。乳腺导管无明显扩张。 两侧,左侧,右侧腋下未见异常包块声像。两侧,左侧, 右侧腋下可见一个小结节，左侧一个大小约cm，右 侧一个大小约cm，形状呈椭圆形，边界清晰，周边 回声较低，中间回声较强。 结果提示： 左侧乳腺BI-RADS0级,级,级,级,级,级,。 右侧乳腺BI-RADS0级,级,级,级,级,级, 双侧,左侧,右侧腋下未见异常声像。 目前报告形式肿块 两侧,左侧,右侧乳房切面形态轮廓正常，层次清楚，内部回声 均匀，腺叶呈中等强度的光点、光斑。左乳,右乳可见肿块大 小为左乳1点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、2点（cm、肿 块距乳头(NT) cm）、,3点（cm、肿块距乳头(NT) cm）、4 点（c