05-覃宇周-在临床实践中对nccn胃癌临床指南的思考和认识

在临床实践中- 对NCCN胃癌临床指南的体会和思考 广西医科大学肿瘤医院 广西肿瘤医院 胃肠外科 覃宇周 外科 外科 内科 放疗 靶向治疗 靶向治疗 放疗内科 其他 恶恶性肿肿瘤的治疗疗 应应是一个完整的体系 ，需要多学科综综合评评 估、序贯贯治疗疗, 以及 再评评估的过过程。 - 也不例外。胃癌 分期及分期治疗分期及分期治疗分期及分期治疗分期及分期治疗 手手手手 术术术术 治治治治 疗疗疗疗 多学科综合评估多学科综合评估多学科综合评估多学科综合评估 对对对对NCCNNCCNNCCNNCCN的思考的思考的思考的思考 分期及分期治疗 强调调初治时时影 像学充分评评估 ，进进行准确分 期。 CT扫描已作为常规应用，对肿瘤T分期 准确率为43-82%。 多排CT及螺旋CT效果更好。 评估分期手段？ Hye Jin Kim, Ah Young Kim,et al. Radiology.2005; 236(3):879-885 Habermann CR,Weiss F.Radiology.2004; 230(2): 465-471 分期及分期治疗 我们的经验 ：螺旋CT+三维重建改变约 5%治疗策略。 Chen J;Cheong JH ,et al.Cancer. 2005;103(11):2383-2390 Tsendsuren T, Jun SM, et al.World J Gastroenterol. 2006 ;12(1):43-47 Sarela AI;Lefkowitz R,et al. The Am J Surg. 2006;191(1):134-138 分期及分期治疗 PET/CT明显提高分期准确性（68% ）。 胃镜B超评估肿瘤浸润深度及邻近淋 巴结较 好，对远处 淋巴结评 估不满 意。 腹腔镜探查仅 使用于胃食管集合部 癌、全胃癌，同时有淋巴结转 移的病 人。可能取得腹腔细胞学诊断。 区域淋巴结 日本分期法 AJCC/UICC 分期法 分期及分期治疗 主要是根据精确的解剖 学制定，有利于手术标 准化的实施和评价 根据胃癌数据库的统计结果 ，淋巴结受累数目与胃癌预 后有关。可作为预后评价和 术后序贯治疗方案的重要依 据。 什么是分期治疗？ 运用各种评估方法，对胃癌患者进行准 确分期。根据患者的不同分期采取不同的综 合治疗手段进行治疗。 是更强调分期的个体化治疗。 分期及分期治疗 分期及分期治疗 分期及分期治疗 AJCC分期美国（%）日本（%）中国（%） A789593.7 B588680.2 347165.7 A205944.8 B83523.1 71710.8 合计2861.4 Cancer 2000,88:921-932 胃癌治疗目前仍以手术为主胃癌治疗目前仍以手术为主- -5年生存率 40 手 术 治 疗 美国SEER 1377例胃癌切除资料 回顾性分析，对侵犯肌层甚至浆膜 伴淋巴结转移的患者，较大范围的 淋巴结清扫对预 后有影响。 意大利胃癌研究组的期研究表明， D2切除可获生存优势。 西班牙的研究表明，D2比D1切除有 明显生存优势。 INT-0116亚组分析显示，D2切除者 总生存有改善趋势。 D2 15枚 LN D1 or D2 ？ 手 术 治 疗 手 术 治 疗 LD/L D1、D2、D2+手术切除范围 D1 4d 4d6 5 3 D2 11p 12a 14v 1 9 9 8a9 7 4sb D2+ 手 术 治 疗 U D1、D2、D2+手术切除范围 1 2 4sa 3 D1 7 8a 9 4sb 4d 11d 11p 10 D2 6 5 D2+ 手 术 治 疗 我们的经验： D2手术不增加术后并发症； -吻合口瘘； -术后腹腔淋巴瘘； -术后胃瘫； 局部复发明显减少，几乎没有局部复发导 致梗阻性黄疸者。 手 术 治 疗 手 术 治 疗 脾 肝 脾静脉 脾静脉分支 横膈 手 术 治 疗 脾动动脉 脾静脉 脾 脾静脉分支 胰 手 术 治 疗 肝 脾 脾动动脉 脾静脉 脾静脉分支 胰 熟悉掌握脾门血管结构 垫 脾 先下大标本，后清扫脾门淋巴结 仔细操作 我们的经验： 多学科综合评估 多学科评估的必要性 恶性肿瘤综合治疗的需要。 只有多学科评估，各学科才能有机结合。 综合各学科力量，制定合理方案。 患者高期望值向我们提出更高要求。 多学科综合评估 多学科评估的优势 获得最佳人个体化治疗方案； 提高疗效或生活质量； 降低医疗风险； 提高团队实力； 提高社会影响力。 多学科综合评估 多学科评估的实施 多学科综合评估 强调初治时 即开始进行 多学科 综合评 估 肿瘤 外科 肿瘤 内科（ 化疗 科） 放疗 科 影像 中心 病理 科 营养 科 心理治 疗师 应成为常 规。每周1 次或2周1 次。 多学科综合评估 对NCCN的思考 对NCCN的思考 对NCCN的思考 对NCCN的思考 544例早 期胃癌， 行内镜切 除后，合 并HP感染 随 机 清除 （272例 ） 对照（ 272例） 9例异时性癌 24例异时性癌 随访3年 1、对进展期胃癌的预后有 影响吗？期呢？ 2、术前或围手术期治疗对 预后的影响？ 对NCCN的思考 剂量调整？ LV的应用？ 对NCCN的思考 术前放化疗应选择 何 种化疗方案？如何与手 术相结合