三甲评审课件之 最新小儿心肺复苏新进展

小儿心肺复苏新进展小儿心肺复苏新进展 心肺脑复苏的概念 心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任 何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽 快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。 心脏骤停的原因 成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤 小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异 -新生儿:呼吸衰竭 -小婴儿： *婴儿猝死综合征 *呼吸系统疾病 *气道梗阻窒息（包括异物呼入） *脓毒症 *神经系统疾病 -1岁儿童装：意外伤害为主要原因 -年长儿：与成人相似为心脏疾患 小儿心脏骤停的特征 进行性休克和呼吸衰竭 低氧血症、 高碳酸血症 休克、呼衰 失代偿期 休克、呼衰 代偿期 呼吸停止、心率减慢 无收缩性心脏骤停 小儿心脏骤停的特征 心跳呼吸骤停的生存率极低10% 仅呼吸骤停的生存率50% 儿科“生命链” Step1:加强预防 (Prevention) Step2:及早心肺复苏 (Early CPR) Step3:及早求救 (Early EMS) Step4:及早高级生命支持 (Early ALS) 有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活 率，减少致残率 儿科心肺复苏的内容 儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 儿科高级生命支持：PALS pediatric advance life support 儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support 儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support 小儿基本生命支持及心肺复苏 (CPR-PBLS) 美国心脏协会和美国儿科学会 更新指引： 2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南 更新指引： -全球参与 -循证 -建议分类 “高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有 心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏” 回顾过去36月内380位复苏专 家的临床经验 简化和强调基本生命支持，改善 心脏停搏的患者的生存率 PBLS的概念 定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维 持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键 的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结 合中单独进行，直至给予高级生命支持前。 时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分 钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。 评估意识和反应 PBLS的程序 20102010指南指南: : NEW!NEW! CABDEs的复苏程序 观察、评估、干预、 再评估的过程 2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution 从A-B-C更改为C-A-B 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、 儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气 道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人 工呼吸） 理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击 者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心 动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压 和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工 呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 ，胸外按压往 往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量 缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间 ，大约为18称，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间 会更短）。 AHA心血管急救成人生存链 20102010年年NEW!NEW! AHA急救生存链中的环节包括 1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3、快速除颤 4、有效的高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 CABDE-C C C : : circulationcirculation建立循环：心肺复苏的首要步骤（类） 2010 NEW! 2010 NEW! 循环评估： 5秒， 10秒 非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（ a类）， 单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3 个循环 的CPR后EMSS 专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况 -1岁以上：颈动脉 -1岁以下：肱动脉、股动脉 循环的评估 无脉搏/不能确定是否触及脉搏 心脏存在而无自主呼吸 无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌 注） 立即胸外按压 给12-20次/分的人工呼吸 立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED) 建立血循环-胸外心脏按压 必须平卧在坚固、平坦的平面 -心脏按压板 -地面 -病史牌 -护士的手或前臂 转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR 胸部按压“用力且快速” 有证据表明： -50%的胸外心脏按大浅，中断过于频繁 -院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进 行有效的胸部按压 有效的胸外心脏按压 20052005指南指南 “用力按压”：按压幅度约为 1/31/2胸廓厚度 “快速按压”：按压频率约100 次/分 （新生儿120次/分） 胸廓按压过程中应尽量减少 按压中断 保证每次按压后胸廓回弹至 原来位置（b类）,使心脏 充分充盈 NEW! NEW! 2010指南 “ “用力按压用力按压” ”：按压幅度：按压幅度至少至少 1/31/3前后径大约5厘米 “快速按压”：按压频率至少至少 100100次次/ /分分 （新生儿120次/分 ）（a类） 胸廓按压过程中应尽量减少 按压中断，尽可能将中断控尽可能将中断控 制在制在1010秒以内秒以内 保证每次按压后胸廓回弹至 原来位置（b类）,使心脏 充分充盈,医务人员每医务人员每2 2分钟分钟 交换一次按压职责交换一次按压职责 建议： 一般按压频率一般按压频率至少至少100100次次/ /分分（新生儿（新生儿120120次次/ /分）分） 按压和松弛时间为按压和松弛时间为1 1：1 1 控制按压停止时间控制按压停止时间 1010秒秒，停止按压将会降低冠状动脉的，停止按压将会降低冠状动脉的 压力压力 无论氧合和通气情况如何，心率低于无论氧合和通气情况如何，心率低于6060次次/ /分或有低灌注征分或有低灌注征 象立即进行按压象立即进行按压 2010 NEW!2010 NEW! 建议： 每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均 应小于5秒；2分钟后按压的质量主频率下降，尽量缩短胸 外心脏按压的中断时间 -急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 -急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 -研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都 会在数分钟内下降的 2010 NEW!2010 NEW! 胸外心脏按压方法 新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两 个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!2010 NEW! 胸外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指） ，两个手指，下压至少至少1/31/3胸廓厚度，大约4厘米。厘米。 2010 NEW!2010 NEW! 胸外心脏按压方法 儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压儿童：胸骨平乳或水平，单手或双手，下压1/31/3胸廓深胸廓深 度，约度，约4.5-54.5-5厘米厘米 2010 NEW!2010 NEW! 胸外心脏按压方法 青少年：乳头连线水平，双手下压青少年：乳头连线水平，双手下压5 5厘米厘米 2010 NEW! 2010 NEW! 2010 NEW! 2010 NEW! 按压通气比：按压通气比： 1 1人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏：30:230:2 2 2人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏：30:230:2 1 1人进行儿童心肺复苏：人进行儿童心肺复苏：30:2 30:2 （b b类）类） 2 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏人进行小婴儿或儿童心肺复苏 ：15:215:2（原：（原：5 5：1 1） 新生儿复苏：新生儿复苏：3 3：1 1 新按压-通气理论根据 理想的按压理想的按压/ /通气比例尚不清楚，但即使通气比例尚不清楚，但即使 理想的情况下，理想的情况下， 实际按压频率很难达到实际按压频率很难达到 连续连续 胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（ 如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AEDAED）会降低冠状动）会降低冠状动 脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环 恢复期恢复期 心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速度）时，人工 呼吸在呼吸在CPRCPR最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输最初发挥相对次要的作用。由于此时的心输 出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气 / /血血 流比值流比值 对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的 按压按压/ /通气比（通气比（3030：2 2）便于记忆）便于记忆 建议 在整个在整个CPRCPR过程中应当始终保持气道的开放过程中应当始终保持气道的开放 避免按压剑突或肋骨避免按压剑突或肋骨 无论按压或放松，手的位置保持固定无论按压或放松，手的位置保持固定 胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行 对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是 改善通气改善通气 CABDE-A A A :airway:airway 开放气道开放气道 小儿气道的特殊性（1） 较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻 气道易感染，更易出现气道阻埋气道易感染，更易出现气道阻埋 水肿和粘液使阻塞加重水肿和粘液使阻塞加重 小儿气道的特殊性（2） 喉软骨相对柔软喉软骨相对柔软 气管细且软气管细且软 喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大 下颌下区域较软更易受压下颌下区域较软更易受压 乳牙固定性差，容易松动乳牙固定性差，容易松动 O O：口腔：口腔 T T： 气管气管 P P： 咽部咽部 开放气道：压额-抬下颌法（ a类 ） 一手置前额，将头部置于一手置前额，将头部置于 向后倾斜的枕中位，颈部向后倾斜的枕中位，颈部 仰伸仰伸 用其余四指将下颌向上前用其余四指将下颌向上前 轻轻抬起轻轻抬起 注意：保持张嘴且勿将下注意：保持张嘴且勿将下 巴周围松软的组织向上推巴周围松软的组织向上推 开放气道：压额-抬下颌法 怀疑有颈部或颈椎损伤怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧，以两手置于下颌两侧，以 两个或三个手指固定在两个或三个手指固定在 下颌角处将下颌向上向下颌角处将下颌向上向 前抬起前抬起 注意：使用该方法开放注意：使用该方法开放 气道时不宜抬起头部气道时不宜抬起头部 小儿气道阻塞的处理 小儿的气道：异物了易进入并停留小儿的气道：异物了易进入并停留 吸入物：玩具小部件或某些食物吸入物：玩具小部件或某些食物 异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 一种危急生命一种危急生命 的急症！的急症！ AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich 手法 Heimlich手法禁忌： 盲目用手指在口腔内寻找异物盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除看到异物方可用手指清除 AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击 法 CABDE-B B B :breathe:breathe 建立呼吸建立呼吸 小儿呼吸的特殊性 胸壁薄、柔软、顺应性大 肋骨排列更为水平 呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动 新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症 相对成人数量较少 年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感 呼吸评估 20052005年指南年指南 呼吸评估呼吸评估 5 5秒，秒， 1010秒秒 她她/ /他还有呼吸吗？他还有呼吸吗？ 看：胸廓有无起伏看：胸廓有无起伏 听：有无呼吸音听：有无呼吸音 感觉：有无呼出气流感觉：有无呼出气流 她她/ /他呼吸困难吗？他呼吸困难吗？ 有无呼吸做功的增加有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动辅助呼吸肌有无参加呼吸运动 - -看（看（looklook） - -听（听（listenlisten） - -感觉（感觉（feelfeel） 2010 NEW!2010 NEW! 取消复苏程序中在开放气道后取消复苏程序中在开放气道后“ “看、听、感觉看、听、感觉 呼吸呼吸” ”评估环节评估环节 理由：理由： 通过采用通过采用“ “首先进行胸外按压首先进行胸外按压” ”的新程序，医务人的新程序，医务人 员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸 。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息 ）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始 第一次按压的延误时间。第一次按压的延误时间。 人工呼吸的方式 建立呼吸-人工呼吸 方式： - 1岁：口对口鼻 - 1岁：口对口 频率： -成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次） -儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次） 未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性 2010 2010指南：指南： uu正常吸气后给予两次有效的人工呼吸正常吸气后给予两次有效的人工呼吸 uu不推荐以往深吸气的做法不推荐以往深吸气的做法 uu有效的人工呼吸即胸廓抬举有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!2010 NEW! 建立呼吸-面罩通气 球囊种类的选择：按容量大小 -成人型：1500ml/1200ml -儿童型：550ml/300ml -婴儿型：280ml/100ml 球囊施加的压力限制 -成人：6010cmH2O -儿童/婴儿：405cmH2O 建立呼吸-面罩通气 球囊种类的选择 -不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度 -配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大 儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的 氧浓度 建立呼吸-面罩通气 面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩选择，要求 -完全覆盖口鼻 -完全覆盖下巴 -不会遮住眼睛 建立呼吸-面罩通气 E-C钳夹法： -面罩紧贴于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型开放气道 （上抬下颌） 建立呼吸-面罩通气 提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即 可 通气量不可过大 -胸内压升高 -胃胀气、增加反流和误吸的危险 -减少心排出量 气道和呼吸 2010指南：避免人工呼吸过多、过深和过于用力 -心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25% 33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减 少呼吸次数和降低潮气量） -通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈 -过深和过于用力的通气会引起胃胀 2010 NEW!2010 NEW! 气道和呼吸 气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次） 有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善 -临床体检 -CO2检测器 插管改善气道通气并不是首选方式 -使用气管内插管必需更为慎重 -支持使用喉罩通气 CABDE-D D:Defibrillation 体外除颤 自动体外除颤器（AED) 与已往的观点证据显示：儿童发生室颤和无脉性 的室速机会更多 对于1岁以上儿童建议 -使用儿童电极和导线传输更小的电流 对于1岁以下患儿尚不推荐 除颤 证据：第一次电复律有证据：第一次电复律有85%85%的可能可以成功将室颤转律的可能可以成功将室颤转律 为为 有灌注的心律有灌注的心律 建议：建议： - -一次复律后进行一次复律后进行5 5个周期的个周期的CPRCPR后再进行复律（原：尽后再进行复律（原：尽 可能连续进行可能连续进行3 3次复律）次复律） 2010 NEW!2010 NEW! - -院内可根据有创的血流动力学监测进行调整院内可根据有创的血流动力学监测进行调整 - -若第一次复律没有成功，进行若第一次复律没有成功，进行CPRCPR有助于使下次复律有助于使下次复律 更为有效：为心肌提供氧和代谢物质更为有效：为心肌提供氧和代谢物质 除颤 另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的 成功率更高 -尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始 胸外按压之间的时间间隔 没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发 除颤 除颤剂量 儿童和婴幼儿： -除颤:首次2J/kg，此后4J/kg -转律：0.51J/kg 无脉室速和室颤：非同步除颤 CABDE-E E:evaluation 评估复苏效果 每5个循环或每2min检查一次脉搏 成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总 结 建议 内容成人儿童婴婴儿 识别识别无反应应（所有年龄龄） 没有呼吸或不能正 常呼吸（即仅仅仅仅 是喘息） 不呼吸或仅仅仅仅 是喘息 对对于所有年龄龄，在10s钟钟内未扪扪及脉搏（仅仅限医务务 人员员） 心肺复苏苏程 序 C-A-B 按压压幅度至少5厘米 至少1/3前后 径 大约约5厘米 至少1/3前后径 大约约4厘米 胸廓回弹弹 保证证每次按压压后胸廓回弹弹，医务务人员员每2分钟钟交换换一 次按压职责压职责 成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 内容成人儿童婴婴儿 按压压中断尽可能减少胸外按压压的中断，尽可能将中断控制在10秒内 气道仰头头提颌颌法（医务务人员怀员怀 疑有外伤伤：轻轻推上颌颌法） 按压压-通气比率 （置入高级级气道之 前） 30：2 1或2名施救者 30:2 单单人施救者 15:2 两名医务务人员员施救者 通气：在施救者未 经经培训训中经过经过 培 训训量不熟练练的情况 下 单纯单纯 胸外按压压 使用高级级气道通气 （医务务人员员） 每6至8秒1次呼吸（每分钟钟8至10次呼吸），与胸外按压压 不同步，大约约每次呼吸时间为时间为 1秒，有明显显胸廓隆起 除颤颤 尽快连连接并使用AED，尽可能缩缩短电击电击 前后的胸外按压压中 断，每次电击电击 后立即从按压压开始心肺复苏苏。 成人基础生命以持简化流程 2010与2005指南PBLS 主要问题及更改总结 New: 复苏流程从按压开始而不是通气开始（C-A-B而不是A-B-C ），缩短第一次开始压的延误时间。强调实施高质量的心肺复苏。 程序中去掉:”看、听、感觉呼吸”。将足够按压幅度的建议值修 改成至少为胸部前后径的三分一：对于大多数婴儿，大约4厘米； 对于大多数儿童，相当于约5厘米。基础生命支持中的传统步骤是 帮助单人施救者区分操作的先后顺序，进一步强调以团队形式给 予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团 队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者 启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名则提供氧气或 找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名找到并准备了除颤器 Old:基础生命支持步骤包括一系列连续 评估和操作，流程图的作用 通过合理、准确的方式展示各个，以便每位施救者学习、记忆和执 行 儿科高级生支持：PALS Pediatric advanced life supportPediatric advanced life support CABDE-C C:circulation 建立循环 胸外心脏按压 方法、注意点均同PBLS 高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿 要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断 CABDE-A A:airway 建立人工气道 气管内插管 最可靠的通气途径最可靠的通气途径 只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作 插管内径选择插管内径选择 简易计算法：简易计算法： 小婴儿：小婴儿：3mm3mm或或3.5mm 1m3.5mm 1m岁：岁：4mm 4mm 1-2m1-2m岁：岁：5mm 5mm 2 2岁以上小儿：导管内径（岁以上小儿：导管内径（mm)=mm)=（年龄（年龄/4/4）+4 (+4 (无囊导管）无囊导管） 导管内径（导管内径（mm)=mm)=（年龄（年龄/4/4）+3(+3(气囊导管）气囊导管） 算法：气管导管外径算法：气管导管外径 外鼻孔径外鼻孔径 小指末节直径小指末节直径 （因鼻孔大小与环状软骨处相等）（因鼻孔大小与环状软骨处相等） 气管内插管 证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使 用无气囊导管和气囊导管的安全性相似 肺顺应性差、高气道 阻力、大气漏等优先 选用气囊导管 建议：气囊内充气压力2cmH2O 插管合适深度（气管隆突上）： - 2岁：深度（cm）=年龄/2+12 深度（cm）=导管内径（mm） 3 喉罩的使用 儿童使用喉罩的利弊尚不确定 有经验者在复苏时可用 婴幼儿出现并发症的风险较高 CABDE-B B:breathe 机械通气 气管内插管 插管完成 -立即予以人工复苏囊加压通气 -不需要按比例按压和通气 气管插管通气频率：810次/min，有脉搏、通气明显不 足或无呼吸者1220次/min -通气力度：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气 -吸入氧浓度：100% CABDE-D D:drug 使用复苏药物 复苏用药的目的 激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 调整急性酸碱平衡 补充体液和电解质 应用复苏药物 途径： -外周