itp诊治中国专家共识 (1) ppt课件

免疫性血小板减少症 治疗进展 张凤春 2014-4-9 原发免疫性血小板减少性 （primary immune thrombocytopenia, ITP；） 既往称为特发性血小板减少性紫癜， idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 国际工作组新命名 关注ITP v 原发免疫性血小板减少性（primary immune thrombocytopenia, ITP；以往也称为特发性血小板减少性 紫癜，idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)是一种获 得性自身免疫性出血性疾病。 Incidence: 3 new cases x 100,000 person-years Prevalence: 20 cases x 100,000 person-years 12 10 8 6 4 2 0 60 Non-fatal 2.5% 7.3% 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 60 72% Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:16301638. Estimated annual rate of bleeding according to age group 慢性ITP患者生活质量低于癌症癌症患者 American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2008 与ITP患者比较： 高血压(P 0.05)。 v治疗第3、5、7天时，HDS组血小板计数的增加量显著高于 CDS组(p 0.05)。 vHDS可缩短患者住院时间，降低威胁患者生命的血小板计 数减低的发生率。 两组间的副反应发生率无显著差异 Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 Conclusion 静脉免疫球蛋白 Vs 大剂量甲基强的松 治疗ITP的随机多中心临床试验 Godeau B, et al. Lancet 2002;359(9300):23-9 入组标准 IVIg=intravenous immunoglobulin; HDMP=high-dose methylprednisolone; pred=prednisone. Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 短期和长期预后 HDMP=high-dose methylprednisolone; IVIg=intravenous immunoglobulin; pred=prednisone. NA=not available. Data are median (IQR) for continuous variables and number of patients (%) for discrete variables (unless otherwise stated). *Test for interaction between the two randomisation procedures, based on generalised linear modelling with F-test logistic model or Coxs model with likehood ratio test. Comparison of outcome between IVIg-pred and HDMP-pred (ie, effect of randomisation A in the subset of patients who received pred after randomisation B), based on non-parametric Wilcoxons rank sum test or Fishers exact test. Platelet count. Estimated by the Kaplan-Meier method (95% CI). Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 随机分组A中，静脉使用大剂量甲基强的松治疗患者血小板计数超 过50x109/L和20x109/L的天数显著短于静脉使用免疫球蛋白的患者 ；而第1天和第21天最高血小板计数的分布、更换治疗方案的人数和 第21天血小板计数分布均无显著差异； 短期预后比较 HDMP=high-dose methylprednisolone; IVIg=intravenous immunoglobulin; Pred=prednisone. Data are median (IQR) for continuous variables and number of patients (%) for discrete variables. *Based on F test, with generalised linear model incorporating both treatment effects and interaction term between randomisations. Godeau B, et al. Lancet 2002;359(9300):23-9 在进行B分组前，第2-5天静脉使用大剂量甲基强的松组的平均血 小板计数显著低于静脉使用免疫球蛋白组 随机分组A中第2-5天的治疗反应 HDMP=high-dose methylprednisolone; IVIg=intravenous immunoglobulin. Data are median (IQR) or number of responders (%). *Based on F test by repeated measures analysis of variance that incorporated interaction between time and treatment effect on mean platelet count or on percentage of responders (after angular transformation). Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 HDMP=high-dose methylprednisolone; IVIg=intravenous immunoglobulin; Pred=prednisone. Non-parametric Kaplan-Meier estimates were calculated, with p based on likelihood ratio test on the basis of Coxs model incorporating both randomisation effects and interaction term. 入组后改变治疗方案的时间（上图，A组；下图， B组） Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 HDMP=high-dose methylprednisolone; IVIg=intravenous immunoglobulin; Pred=prednisone; NA=not available. Data are number (%) for discrete variables amd median (95% CI) for censored variables. *Platelet count. Failure was defined as any treatment change whatever the date or as a platelet count 50109/L between day 21 and month 12. Median time to failure was estimated by the Kaplan- Meier method, with 95% CI calculated from the 95% bounds of the Kaplan-Meier curve obtained by applying the Greenwood formula of variance. p values were calculated by regression models (either generalised linear model after arc sinus transformation or Coxs model) incorporating randomisation A and B effects and interaction term. 长期预后比较 四组患者的治疗后缓解率无显著差异(p = 058) Bilqir O, et al. Transfus Apher Sci 2011;44(3):239-42 内容提要 ITP命名、诊断、分型国际工作组报告 ITP治疗进展 ITP诊断治疗中国专家共识 ITP诊断治疗专家共识 (2012年版)ITP的定义 v 国际ITP工作组新近提出将ITP定义为免疫性血小板减少（ immune thrombocytopenia），以凸显其免疫发病机制， 并以原发免疫性血小板减少（原发性ITP）取代特发性血 小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）的建议。 v 1至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。 v 2脾脏一般不增大。 v 3骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 v 4须排除其它继发性血小板减少症，如：如自身免疫性 疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性 血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常再生 障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)、恶性血液 病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小 板减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减 少以及先天性血小板减少等。 ITP诊断治疗专家共识 (2012年版) ITP的诊断 v5诊断ITP的特殊实验室检查： v （1）血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（ Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别 免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要 应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少、一线 及二线治疗无效的ITP患者、药物性血小板减少及罕见的 复杂疾病（如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介 导的血小板无力症）。血小板抗体的检测不能鉴别原发与 继发性免疫性血小板减少症。实验方法尚待标准化。 ITP诊断治疗专家共识 (2012年版) ITP的诊断 v （2）血小板生成素（TPO）不作为ITP的常规检测，可以 鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加 （TPO正常），有助于ITP与不典型AA或低增生性MDS的 鉴别。 v （3）幽门螺杆菌检测、HIV、HCV ITP诊断治疗专家共识 (2012年版) ITP的诊断 v 新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患 者。 v 持续性ITP：确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者， 包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者 。 v 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者。 v 难治性ITP：指满足以下所有三个条件的患者：脾切除 后无效或者复发；需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及 其他治疗）治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血 小板减少症的原因，确诊为ITP。 v 重症ITP：血小板计数低于10109/L，且就诊时存在需要 治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血而需要加用 其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。 ITP诊断治疗专家共识 (2012年版) ITP的分型 病史、查体、血常规、血涂片、X线胸片、B超、风湿系列、APA 、HIV/HCV、抗甲状腺抗体、骨髓等 ITP 观察 紧急治疗：血小板输注 、IVIg、大剂量激素、F VIII a 一线治疗：糖皮质激素（HD-Dex或泼尼松）或IVIg 观察 诊断再评估骨髓、MAIPA 二线治疗：硫唑嘌呤、环孢素、达那唑 抗CD20单克隆抗体、脾切除 促血小板生成素、长春新碱 非常规治疗：环磷酰胺、联合化疗、霉酚酸酯、干细胞移植 观察 PLT30x109/L PLT10x109/L 无出血严重出血或存在出血风险 PLT30x109/L，无出血PLT30x109/L，