中国高血压急症、亚急症诊疗2010专家共识解读ppt课件

中国高血压急症、 亚急症诊疗2010专家 共识解读 2 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 高血压急症相关疾病 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 3 前 言第一个共识 多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为12/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准 4 二 、定 义 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室 衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要 。 5 三、临床表现 短时间内血压急剧升高 收缩压 220mmHg 舒张压 140mmHg 伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊 8 四、 临床评估 临床评估： 询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估 目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症 9 4.1 病史 寻找血压异常升高的诱因 高血压药物治疗和血压控制程度情况 明确有无非处方药物用药史 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 10 血压异常升高常见诱因 停用降压治疗（较大剂量中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非 他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘 膜保护剂） 11 4.2 体格检查 准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在 于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈 静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔 马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视 野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足 12 4.3实 验室检查 常规检查：血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI 图1高血压急症亚急症初始评估流程图 13 临临床表现现检查检查 BP急剧剧升高 测测量BP SBP210240mmHg DBP120130mmHg 心血管系统统 眼底检查检查 神经经系统统 血常规规 尿常规规 ECG 血生化检查检查 合并靶器官损损害 依病情选择选择 以下检查检查 等 X线线 CT MRI UCG 高血压脑压脑 病 急性冠脉综综合征 急性肺水肿肿 子痫痫 卒中 急性肾肾功能衰竭 致命性动动脉出血或 主动动脉夹层夹层 危险险性评评估 制定个体化治 疗疗方案 确诊为诊为 HE 靶器官损损 害评评价 A1该图 在前面内容已经涉及，可考虑删 除 14 4.4 高血压急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面： 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自 动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短 的严重性较小，反之则较为严重。 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下 降、抽搐及神经系统功能障碍等。 15 图1急诊高血压风险评估临床思路 喘憋、奔马马律 双肺啰啰音 有无靶器官损损害临临床表现现 尿少浮肿肿 胸痛、心脏杂脏杂 音 双肺啰啰音 心电图动态电图动态 缺血改变变 心电图动态电图动态 缺血改变变尿常规规异常肝酶进进行性 升高 心肌酶谱动态谱动态 升高 头晕头晕 、头头痛、视视物模糊 ACS？ 必要时时行CAG 明确诊诊断 心肌酶谱动谱动 态态升高 超声心动动室壁 运动动异常 继续监测继续监测 心肌酶、 心电图变电图变 化重新评评 估有无ACS 超声心动图动图 EF BNP升高、胸片 心影扩扩大肺水肿肿 增强CT主 动动脉夹层夹层 高血压压 肾损肾损 害 神经经系统查统查 体异常 寻寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋 白等 亚亚急症 亚亚急症？ 监测监测 除外TIA 实验实验 性降压压 治疗疗后是否 有症状 主动动脉夹层夹层 心功能不全寻寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等 神经经系统统 影像学检查检查 脑脑卒中 收缩压缩压 180mmHg和/或舒张压张压 120mmHg 主动动脉 增宽宽 + + + + + + + + + + + 才 16 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 高血压急症相关疾病 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 17 收入抢抢救室或住院 吸氧、监护监护 、建立静脉通路 常规检查规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张紧张 、尿潴留等 留院观查观查 休息数小时时 BP监测监测 眼底检查检查 中枢神经经系统检查统检查 CT、MRI 神经经系统统表现现 昏迷 偏瘫瘫 伴脏脏器受损损（高血压压急症） 不伴脏脏器受损损（高血压亚压亚 急症） 逐渐渐的口服降压药压药 治疗疗 寻寻找BP异常升高的 可纠纠正原因 心脏脏病表现现 心衰 心源性胸痛 速效降压药压药 治疗疗 （一般使用静脉注射剂剂 ） 控制BP 针对针对 性脑脑保护护和治疗疗 针对针对 心脏脏功能的支持治疗疗 心脏脏血管再通治疗疗 SBP或DBP显显著升高 通常SBP180mmHg和/或DBP110mmHg 图2高血压急症、亚急症处理流程 18 及时准确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能 受损 急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损 害 5.1 高血压急症-治疗基本原则 19 5.1 高血压急症-降压目标 降压治疗第一目标：3060min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：12小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高 值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐 步降低血压达到正常水平 20 图3 高血压急症治疗流程图 26h内将血压降至约 160/100110mmHg 心衰 主动脉夹层 高血压急症 建立静脉通路 血压、心电监护 血压速降至安全 静滴抗高血压药物 快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因 治疗基础病，去除诱因 靶器官损害的专业治疗 1h内使平均动脉血压迅 速下降但不超过25% 急性脑血管病 介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压 2448h逐步降低血压 达到正常水平 血压监测23天 逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗 手术 逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 子痫 必要时终止妊娠 ACS 21 5.3 高血压急症治疗的注意事项 注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等 22 5.4 静脉降压药物-应用原则 迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小 表1推荐的高血压急症静脉治疗药物 24 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 高血压急症相关疾病 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 表3 合并靶器官损害的高血压急症降压目标 26 6.1 急性主动脉夹层 主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿 降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至100mmHg左右 心率 6075次/min 降压药物选择： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛 尔） 6.2 高血压脑病 降低血压的同时保证脑血流灌注，避免使用减少脑血流 量的药物 以静脉给药为主，1h内将SBP降低20%25%，BP下 降幅度不可超过50%，DBP一般不低于110mmHg 可选择尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮等药 物治疗 27 28 6.3 脑血管意外 “无害原则”，避免血流灌注不足。 不主张对急性脑卒中患者采用积极的降 压治疗 保证脑灌注压 CIP=平均动脉压（？）-颅内压（） 70mmHg 应用降血压药物的原则 有效持久降压 不至于影响重要器官的血流量 29 6.3.1 急性缺血性脑卒中 一般不予降压治疗 降压治疗 当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 或收缩压185 mmHg或舒张压110mmHg，准备血管内溶栓者 药物选择： 微输液泵静注拉贝洛尔（北美地区推荐尼卡地平和拉贝洛尔）或者 硝普钠 舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应 禁止使用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗 上以利尿剂为基础 30 6.3.2 急性出血性脑卒中 目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血 需降压治疗： 收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg 维持脑灌注压6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升 高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（ MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg） 使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下 药物选择： 美国和加拿大推荐使用静脉注射尼卡地平和拉贝洛尔，因其能在降 颅压的同时平稳降低血压 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨 慎使用 必要时应用硝普钠 31 6.4 急性心力衰竭 急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失 代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性 休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则 收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂 收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足 常见药物： 硝酸酯类药物： 硝普钠 奈西立肽 钙拮抗剂 32 6.5 急性冠状动脉综合征 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏 的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响 左室功能 ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下 33 6.6 围手术期血压升高 应积极解决血压升高诱因 术前血压应控制在180/110mmHg以下 推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等 无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的 20% 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的 术中低血压应慎用 术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严 重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的 患者才考虑使用。 34 6.7 儿茶酚胺危象 儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起 诱因：突然停用降压药物 注意： 应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受 体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高 推荐药物： 尼卡地平 非诺多泮联合苯二氮卓类药物 乌拉地尔 酚妥拉明 6.8 肾功能不全/肾功能衰竭 HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（ 130/80mmHg）或MAP降低不超过25% 应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利 尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等 应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药 ，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增