u发热待查的诊断思路和合理治疗

发热待查的诊断思路 和合理治疗 什么是发热待查？ 较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体 温多次超过38.3，经过至 少1周深入细致的检查仍不能 确诊的一组疾病。 “不明原因发热”的准确定义 Fever of Unkown Origin(FUO) 1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。 发 生 机 制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 外源性致热源 内源性致热源 体温调节中枢 l微生物病原体 l炎症渗出物 l无菌坏死物、抗原抗体复合 物 白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素 通过血脑 屏障 发 热 通过激活 白细胞 (不能直接作用于体温调节中枢) 产热散热 2、非致热源性发热 n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症 n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭 等 病因与临床分类 1. 感染性发热* n 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 2. 非感染性发热 n 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 n 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 n 内分泌代谢障碍：如甲亢、 n 皮肤散热减少：如广泛性皮炎 n 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 n 自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能 紊乱的其他表现，属功能性范畴。 n 肿瘤 临 床 表 现 1. 发热的分度 n 低热 37.338 n 中等度热 38.139 n 高热 39.141 n 超高热 41 以上 热型及临床意义 n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分 别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成 体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热 型。 n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴 别诊断。 1.稽留热（continued fever) n体温恒定地维持在3940度以上的高水平， 达数天或数周。 n24小时内体温波动范围不超过1度。 n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 40 39 38 37 36 C 稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 2、驰张热（remittent fever) n 体温常在39以上 n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。 40 39 38 37 36 驰张热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 3、间隙热(intermittent fever) n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至 正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与 无热期反复交替出现， n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 40 39 38 37 36 间隙热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 4、波状热(undulant fever) n体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降 至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复 多次。 n常见于布鲁菌病。 40 39 38 37 36 波状热 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 5、不规则热(irregular fever) n发热的体温曲线无一定规律。 n常见于结核病、风湿热等。 40 39 38 37 36 不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数 必 须 注 意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型 或变成不规则热 n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。 n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。 n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。 FUO病因构成 发热的病因虽极为复杂发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明绝大多数的发热病因可以查明 详细采集病史的重要性 是否发热是否发热 热型热型 热程与热程与 热度热度 病史线病史线 索索 ？ 伴随症伴随症 状状 体格检查常是诊断的关键 应全面而细致甲床、各淋巴结区、 外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状 和体征 表1 发热发热 待查查的病史线线索 药物或毒物接触史药物热、烟雾热 蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热 肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑 点热 神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、 布氏杆菌病、伤寒、HIV 心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎 消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡/面部皮疹 SLE 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同） 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 实验室检查的作用 实验室检查在诊断中具有重要 意义 必要时应反复送检以提高阳性 率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值 既要重视又不盲从，应结合临 床分析判断 发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析 一、感染性疾病 结核病结核病 许多地方，结核病已在感染 性长期发热的病因中上升至首位。 其中肺外结核远较肺内结核 为多，病变可波及肝、脾、骨、肾 、脑膜、腹膜、心包等。 发热可能是最初唯一的临床 表现 正确评价结核菌素试验 布氏杆菌病 布氏杆菌病又称被波状热，是由布氏杆菌 引起的人畜共患的传染病。其临床特点为长 期发热、多汗、关节痛、睾丸炎、肝脾肿大 等 传染源是患病的羊、牛、猪，病原菌存在 于病畜的组织、尿、乳、产道分泌物、羊水 ，胎盘及羊盖体内。接触受染，也可通过消 化、呼吸道传染。人群普遍易感，并可重复 感染或慢性化。 一、感染性疾病 伤寒和副伤寒：伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查 的重要原因。 不典型者多见，相对缓脉与典型 玫瑰疹少见 肥达反应的诊断价值 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 IE的临床特点发生了很大的变化 欧氏结节、Janeway结 节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴 性也愈来愈多。 持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病 的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细 菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病 例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动 图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和 形态，颇具诊断价值 . 一、感染性疾病 败血症败血症 金葡菌败血症热程可长达半 年，伴随症状常掩盖原发病造成诊 断上的困难。 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发 热的病因。 腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见 的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多 见，其次为盆腔脓肿。 如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限 、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见 症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可 为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后 才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋 白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影 等均有助于早期诊断。 一、感染性疾病 胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积 脓。 慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。 艾滋病：艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期 发热已明显增加。 其他各种其他各种感染：感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克 次体、衣原体、真菌感染等 二、肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 以发热为主要症状或首发症状者 占1630 周期热最具特征，PelEbstein 型热 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿 大亦可以不明显。 二、肿瘤 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 白血病白血病 肝肿瘤和其他实体性肿瘤肝肿瘤和其他实体性肿瘤 三、结缔组织疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 90以上的病例可出 现发热 部分病例缺乏典型皮 疹，较易误诊为感染性疾病。 8095以上的 SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链DNA抗体、Sm 抗体为SLE标志性抗体 三、结缔组织疾病 类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUOFUO病因中病因中6 6 药物热药物热 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热 ，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4T4升高呈分离现象，升高呈分离现象， 混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)(MCTD) 四、其他 肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽 肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结 节病、局限性回肠炎。 老年性颞动脉炎：发生于 60岁以上年龄组，病者可有发热（ 一般为中等热）、头痛、视力障碍 、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈 条索状，有结节和压痛，部分搏动 消失。 伪装热：伪装热：常见于女性，热程长常见于女性，热程长( (可超过可超过6 6个月个月) )但但 无消耗性改变：无消耗性改变：1 1天内体温多变，无规律性，脉搏与天内体温多变，无规律性，脉搏与 体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不 成比例等为诊断的线索。成比例等为诊断的线索。 家族性地中海热:表现为原因不明的间歇性发热， 一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆 液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛 、头痛等症状。常有自发性缓解和复发交替，发作 时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病 多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见 于其他民族如西欧人，无特殊治疗 表2 发热待查的最常见的原因 类型典型颗粒细胞 缺乏 老年患者HIV住院病人儿童 定义发热超过3 周 ANC500老年患者HIV阳性患 者 非感染性 疾病入院 的住院病 人 年龄小于 18岁发热 超过8天 检查时间住院或门 诊随访1周 住院病人3 天 同典型住院3天或 门诊4周 3天未定 最常见的 原因 感染性疾 病、肿瘤 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热 真菌感染 、肛周感 染、细菌 感染、药 物热、基 础疾病 肿瘤性疾 病、感染 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热 感染性疾 病(结核、 非结核分 枝杆菌、 真菌)、淋 巴瘤、药 物热 感染性疾 病（细菌 和真菌） 、药物热 感染性疾 病、结缔 组织疾病 、肿瘤性 疾病、药 物热 表3 引起发热待查的疾病 常见疾病少见疾病罕见疾病 肿瘤性 淋巴瘤、肝和CNS转移瘤 hypernephromas 肝癌、胰腺癌、前白血病 、结肠癌、 心房粘液瘤、CNS肿瘤、 myelodysplastic disease 感染性 肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、 permanently placed central IV line 巨细胞病毒、弓形虫、伤 寒、肾及肾周脓肿、牙龈 脓肿、HIV、隐球菌 小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性 脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布 鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫 抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌 病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染 性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利 什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物 感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎 结缔组织性 Still病，颞动脉炎（老年人 ） 结节性动脉炎、类风湿性 关节炎（老年）、系统性 红斑狼疮 血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血 管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿 热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地 中海热 其他药物热、硬化病、酒精性肝病 肉芽肿性肝病、肺栓塞（ 多发性、复发性） 地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲 状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜 镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎 、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener 肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian 病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯 性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管 瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原 发性肉芽肿病、