x异常妊娠孕妇的护理

L/O/G/O 目 录 第一节 流产 第二节 异位妊娠 第三节 前置胎盘 第四节 胎盘早期剥离 第五节 妊娠期高血压疾病 第七节 多胎妊娠 第八节 羊水过多、过期妊娠 第六节 早产 1. 熟悉流产、异位妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、羊水过多、多胎妊娠、早 产、过期妊娠、高危妊娠的概念。 2. 掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、妊娠期高血压疾 病、高 危妊娠的护理评估内容，护理诊断及 护理措施。 3. 了解流产、异位妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危 妊娠的护理目标及护理评价。 4. 学会异常妊娠孕妇的护理及健康指 导。 学 习 目 标 课时分配 定义 2分钟 护理评估 15分钟 护理诊断 5分钟 护理目标 3分钟 护理措施 10分钟 护理评价 3分钟 病例介绍 2分钟 第1节 流产 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。 早期流产：12周多见 晚期流产：1228周 自然流产：约占15% 人工流产 根据时间分 根据方式分 【护理评估】 （一）健康史 染色体异常是自然流产特别是早期流产的 主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病 、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神 创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病 因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、 腹痛出现的时间及详细情况。 （二）身体状况 主要症状是阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产 停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。 流产的发展过程 先兆流产 继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产 2.难免流产 指流产已不可避免。阴道流血增 多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。 妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见 胚胎样组织或羊膜囊堵塞， 子宫大小与停经周数相符 或略小。 3.不全流产 指妊娠物部分已 排出体外，尚有部分残留在子宫腔 内,因而阴道持续流血不止，甚至导 致失血性休克。妇科检查宫颈口扩 张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部 分组织已排到阴道内，子宫小于停 经周数。 4.完全流产 指妊娠物已全部排出。 阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科 检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 3.不全流产 指妊娠物部分已 排出体外，尚有部分残留在子宫腔 内,因而阴道持续流血不止，甚至导 致失血性休克。妇科检查宫颈口扩 张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部 分组织已排到阴道内，子宫小于停 经周数。 4.完全流产 指妊娠物已全部排出。 阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科 检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。 5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡 尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大 反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大， 胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。 6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上 者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特 征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产 取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。 在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过 长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起 宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗， 感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹 膜炎、败血症及感染性休克等。 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查 1.实验室检查 2.B超检查 （五）处理要点 根据不同类型给予相应处理 1.先兆流产保胎治疗。 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以 防大出血和感染；完全流 产一般不需特殊处理。 3.稽留流产应促使胎儿胎 盘尽早排出，术前检查凝血 功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止 并发症的发生。 4.习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗 。 5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应 待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用 抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留 组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素， 待感染控制后再彻底刮宫。 【护理诊断】 1.组织灌注无效（外周） 与不全流产引起 大量阴道流血导致周围循环血量不足有关。 2.有感染的危险 与机体抵抗力下降、宫腔 内有组织残留有关。 3.焦虑 与担心自身及胎儿的安危有关。 【护理措施】 1.制止出血、防治休克 先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活， 遵医嘱给药。 监测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫 收缩减少出血，纠正休克。 做好术前准备，密切观察生命体征，观察阴道 流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。 2.预防感染 各项检查和手术应严格无菌操作 。消毒液擦洗外阴每日2次，保持外阴清洁。严密 监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色 、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并 感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离 。遵医嘱应用抗生素。 3.解除焦虑 安慰病人 及家属，适时说明病情，解 释有关治疗及护理措施，稳 定情绪，增强保胎信心，鼓 励积极配合医护工作。同情 和理解病人失去胎儿的悲伤 心情，加强心理支持，帮助 其接受事实，尽早恢复正常 心态。 4.健康指导 保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。 增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。 异常情况时嘱咐患者及时到医院复诊。 注意消除流产诱因。 习惯性流产史孕妇，积极接受病因治疗，确诊 妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保 胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。 病例分析 例1 ：25岁已婚妇女，平时月经规律，现停经 50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你认 为可能是什么问题？ 例2 ：27岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流 血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组 织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量 阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家 属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？ 例1：先兆流产 例2：不全流产 护理措施：立即测血压、脉搏、呼吸，迅 速建立静脉通道，输液，备血，做好输血准备 ，以防治失血性休克。同时尽快做好清宫术的 准备。术中术后注意监测病人子宫收缩情况及 阴道流血量，刮出物送病理检查。 病例分析参考答案 返回目录 第2节 异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为 异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势 ，是妇产科常见急腹 症之一，如不及时诊断 和处理，可危及生命。 根据受精卵着床部位不 同分为输卵管妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠及子宫残角妊娠 等。 其中以输卵 管妊娠最多见， 约占异位妊娠的 95%左右。输卵管 妊娠的发病部位 以壶腹部最多， 其次为峡部，伞 端和间质部妊娠 较为少见。 由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎 的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生 流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生 大出血使病人陷入休克。 输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量 少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变 硬并与周围组织粘连，形 成盆腔包块，临床上称为 陈旧性宫外孕。若胚胎存 活，排入腹腔后其绒毛组 织仍附着于原着床处或重 新种植而获得营养，可使 胚胎继续生长发育，形成 继发性腹腔妊娠。 输卵管妊娠流产结局 【护理评估】 （二）身体状况 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。 （一）健康史 询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输 卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器， 有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发 输卵管妊娠的高危因素。 多数病人有68周停经史； 输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下 腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全 腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠 胀感； 有少量暗红色阴道流血； 严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与 腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血 量不成正比。 1.症状 出血较多者可有贫血貌及休克征； 腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤 以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音 ； 妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈 抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血 多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及 边界不清、压痛明显的包块。 2.体征 （三）心理-社会状况 由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有 生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕 能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。 （四）辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子 宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。 2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG，均有助 于异位妊娠的诊断。 3.超声检查 可 见宫腔空虚，宫外 可见轮廓不清的液 性或实性包块，如 包块内见胚囊或胎 心搏动即可确诊。 阴道B超检查较腹 部B超准确性高。 4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试 验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见 蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。 5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠，而 且可同时进行治疗。 （五）处理要点 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。严重内出 血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽 快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。无生 育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。非手术治疗 适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、 病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司 酮等治疗。 腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要 方法。 【护理诊断】 1.潜在并发症：失血性休克。 2.恐惧 与生命受到威胁、担心手术会影响未来 生育有关。 【护理措施 】 1.防治休克 严重内出血并发休克的病人，立即去枕平卧，吸 氧，建立静脉通道，交叉配血，按医嘱输血、输液 、补充血容量。 遵医嘱迅速做好手术前准备。 严密监测生命体征并记录,报告医生并配合抢救 。注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴 道出血情况，准确评估出血量。 加强术后观察与护理。 2.消除恐惧心理 稳定病人及家属的情绪，耐心 说明病情及手术的必要性，非手术治疗者鼓励积极 配合治疗，及时发现化疗药物（甲氨喋呤）的毒副 反应，消除病人的恐惧心理，增强信心。同情、安 慰、鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮助度过 悲伤期。 3.健康指导 及时确定早期妊娠，可通过B超查及早发现 异位妊娠。 非手术治疗的病人应绝对卧床休息，避免增 加腹压的动作，保持大便通畅，以免诱发活动性 出血。 手术治疗后应注意休息，加强营养，纠正贫 血，提高抵抗力；保持外阴清洁，禁止盆浴和性 生活1个月。 注意卫生保健，防止发生盆腔感染，有盆腔 炎症者要及时彻底治疗，在医护人员指导下做好 再次妊娠的准备。 【护理评价 】 1.病人休克征象是否被 及时发现和纠正，生命体 征是否正常。 2.病人恐惧心理是否消 除，能否积极配合手术或 非手术治疗。 28岁已婚妇女，停经2个月，4天前出现阴道流血，量不多 ，色暗红，今晨6时突感右下腹剧烈疼痛,迅速波及整个下 腹部，伴恶心呕吐，有肛门坠胀感，于7时急诊入院。 查体：面色苍白，烦躁不安；体温37.2，脉搏110次/分 钟，呼吸24次/分钟，血压70/30mmHg；心肺无异常；轻度 腹肌紧张，下腹压痛，尤以左下腹明显，移动性浊音阳性 。妇科检查：阴道少量出血、暗红色；后穹隆饱满、触痛 ；宫颈举痛明显；左侧附件可触及包块，质软、不活动， 有压痛。 该病例最可能的诊断是什么？首选的护理诊断是什么？应 采取哪些护理措施？ 病例分析 病例分析参考 1.最可能的诊断 异位妊娠 2.首优护理诊断 组织灌注无效 3.护理措施 立即使病人取平卧位，吸氧， 建立静脉通道，交叉配血，输血、输液、补充血 容量；在最短时间内做好剖腹探查的手术前准 备；严密监测生命体征变化并记录，及时报告 医生处理；注意腹痛部位，性质及伴随症状， 严密观察阴道出血情况，以准确评估出血；术 后继续严密观察生命体征，注意阴道流血、腹腔 内出血情况。 返回目录 第3节 前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘 下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露 部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主 要原因之一，严重威胁母儿生命安全。 根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘 分为3种类型： 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆 盖子宫颈内口，又称中央性前置胎 盘。 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖子 宫颈内口。 边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段 边缘达到宫颈内口， 但未覆盖宫颈内口。 【护理评估】 （一）健康史 多见于经产妇，子宫内膜炎症、子宫内膜损 伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。详细 询问孕产史，了解有无人工流产、剖宫产、流产 后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病 史。 （二）身体状况 前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生 无诱因、无痛性、反复阴道出血。 完全性前置胎盘初次出血时间早 （28周左右），次数频繁，量多；边 缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在 3740周或临产后，出血量也比较少； 部分性前置胎盘出血情况介于上述两 者之间。 腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压 痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高 浮甚至胎位异常。严禁做肛门检查。 阴道检查：虽可以明确诊断，但有引起致命性大出 血的危险，应严格掌握指征，必须在做好输液、输 血及手术准备的前提下方可进行。 （三）心理-社会状况 突发无诱因的阴道出血，甚至反复 出血，孕妇及家属感到非常紧张、害 怕，担心孕妇的健康及胎儿的安危。 前置胎盘常需剖宫产终止妊娠，孕妇 及家属对手术有担忧心理。 1.B超检查 胎盘定位准确率达95%以上，可作为 首选。 2.产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或 暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离 不足7，可诊断为边缘性前置胎盘。 （四）辅助检查 （五）处理要点 以制止出血、纠正贫血和预防感染为原则。根 据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以 及产道条件等综合分析，制定处理方案。 1.阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足36周 者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法 ，使 胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。 2.对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近 足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫 产术是目前处理前置胎盘的主要手段。 【护理诊断】 1.组织灌注无效（外周） 与反复或大量阴道出 血有关。 2.潜在并发症 早产、胎儿窘迫、产后出血。 3.有感染的危险 与失血导致机体抵抗力下降、 胎盘剥离面靠近子宫颈口细菌易上行感染有关。 4.焦虑 与担心自身及胎儿的生命安全有关。 【护理目标】 1.孕妇出血得到有效控制，生命体征稳定在正 常范围。 2.孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血被及时预防 和处理。 3.孕妇无感染发生或感染被及时发现和控制， 体温、血象正常。 4.孕妇焦虑减轻，积极配合治疗和护理。 【护理措施】 1.监测病情，制止出血 严密观察阴道出血 的量、颜色和持续时间，保留会阴垫收集血液， 准确估计出血量。定时测血压、脉搏、呼吸，观 察面色、精 神状态，注意尿量，如发生异常及时报告医生并 配合处理。大量阴道出血者，应在补充血容量、 纠正休克的同时迅速做好剖宫产手术准备。 2.预防并发症 防止早产：期待疗法的孕妇， 嘱绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查 动作须轻柔，避免各种刺激，以减少出血机会；遵 医嘱给予镇静、止血药物及宫缩抑制剂；若反复出 血须提前终止妊娠，应用地塞米松促胎肺成熟。 及时发现和纠正胎儿窘迫：定时听胎心， 注意观察胎动，有条件者行胎心电子监护， 确定胎儿在宫内的安危；嘱孕妇取左侧卧位 休息，定时间断吸氧，每日3次，每次1h， 提高胎儿的血氧供应；胎儿窘迫经处理不见 好转者及时做好剖宫产术准备。 预防产后出血：胎儿娩出后立即遵医 嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩，严 密观察宫缩及阴道流血情况。 3.预防感染 做好外阴护理，保持外阴清洁干 燥。定时测体温，查血象，观察恶露的性状和气味 ，发现感染征象及时报告医生。遵医嘱应用抗生素 预防感染。 4.缓解焦虑 多陪伴病人，引导病人说出焦虑 的心理感受，观察病人情绪变化，及时给予帮助和 指导。耐心解答病人的疑问，鼓励其积极配合治疗 和护理。 5.健康指导 教会孕妇自我监测胎动变化，有 异常及时报告。摄入富含铁、蛋白质、维生素的饮 食，以纠正贫血，增强抵抗力。注意外阴清洁，防 止产后感染。做好计划生育，避免多产、多次刮宫 导致子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查， 对妊娠期出血，不论量多少均应及时就诊，做到及 时诊断及时处理。 【护理评价】 1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是 否正常。 2.孕妇早产、胎儿窘迫、产后出血是否得到 及时发现和处理。 3.孕妇感染是否得到及时发现和控制，体温 、血象是否正常。 4.孕妇焦虑是否减轻，能否主动配合治疗和 护理。 病例分析 28岁已婚妇女，孕2产0，孕34周，无诱因阴 道出血3h入院。出血量比月经量少，不伴腹 痛。检查：一般情况好，血压120/80mmHg， 无宫缩，胎位枕左前，胎心率142次/分钟 该孕妇出血的原因最可能是什么？ 为进一步确诊，应作哪项检查？ 应采取哪些护理措施？ 病例分析参考答案 1.前置胎盘 2.B超检查 3.护理措施 注意阴道出血的量、颜色， 准确估计出血量；观察生命体征，发生异常 及时报告医生；嘱孕妇绝对卧床休息，禁止 阴道检查及肛查，腹部检查时动作须轻柔， 防止便秘，以减少出血机会；遵医嘱给予镇 静剂、止血药和宫缩抑制剂等药物；随时做 好输液、输血和终止妊娠的准备。 返回目录 第4节 胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前，部分 或全部从子宫壁剥离，称为胎盘 早期剥离，简称胎盘早剥，是妊 娠晚期的一种严重并发症，往往 起病急，进展快，如不及时处理 ，可威胁母儿生命。 主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型： 显性出血 隐性出血混合性出血 【护理评估】 （一）健康史 详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压 疾病、慢性肾炎等血管病变；腹部受到撞击、挤 压、摔伤，外转胎位术等机械性因素；孕妇长时 间仰卧位使子宫静脉压突然升高；子宫腔内压力 骤降，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊 娠第一个胎儿娩出过快。 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛， 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症 状。临床可分为： （二）身体状况 并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿 多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫 胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、 肾功能衰竭等并发症。 子宫胎盘卒中 隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大， 血液向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离 ，断裂、变性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎 盘附着处更为显著，称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收 缩，导致产后出血，尤其合并DIC时，更容易出现难以纠 正的产后出血和急性肾功能衰竭。 （三）心理-社会状况 胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及， 担心孕妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有 切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情 绪反应。 （四）辅助检查 1.B超检查 显示胎盘与子 宫壁之间有液性暗区，并 可观察有无胎心和胎动。 2.实验室检查 主要了解病人的贫血程度及 凝血功能。重型病人还应检查肾功能。 （五）处理要点 以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为 处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况 及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。 【护理诊断】 1.组织灌注无效（外周） 与胎盘隐性剥离大 量出血导致休克有关。 2.潜在并发症 弥散性血管内凝血、肾功能衰竭 、胎儿窘迫。 3.焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。 4.预感性悲哀 与胎儿死亡、子宫切除有关。 【护理措施】 1.制止出血，防治休克 严密观察生命体征并记录，注意宫底高度、子 宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道出血量、颜色、 准确评估失血量，如出现休克征象，立即配合医 生抢救。 重型胎盘早剥，做好手术治疗的术前准备。 胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂，按摩子宫 ，预防产后出血；如发生子宫胎盘卒中，经按摩 子宫、注射子宫收缩剂后仍松驰不收缩，作好输 血和切除子宫的护理配合。 2.防治并发症 如发现病人皮下黏膜或注射 部位出血、子宫出血不凝，有尿血、咯血及呕 血等现象应考虑凝血功能障碍；病人尿少或无 尿，应警惕急性肾功能衰竭，立即报告医生并积 极配合抢救。定时听胎心，有条件者行电子监护 仪监护。嘱孕妇取左侧卧位休息，吸氧，提高胎 儿的血氧供应。有胎儿窘迫征象、经处理不见好 转者，立即做好剖宫产准备。 3.消除焦虑 稳定孕妇及家属的情绪，介绍 病情及采取的治疗措施，解答疑问，精神安慰， 鼓励增强信心，积极配合治疗。 4.提供情感支持 对胎儿死亡甚至遭受子宫 切除的病人，应表示同情、理解，多陪伴病人， 建立融洽的护患关系，解除病人及家属的误解和 顾虑，消除心理障碍，使其尽快走出阴影，接受 现实，恢复正常心态。 5.健康指导 注意休息，加强营养，促使身体 早日康复。保持外阴清洁，预防感染。加强产前 检查，预防和及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性 肾炎等诱因，妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰 卧，预防胎盘早剥发生。 【护理评估】 1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征 是否稳定在正常范围。 2.孕妇有无并发症发生或并发症是否被及 时发现和纠正。 3.孕妇恐惧是否减轻或消除，是否主动配 合治疗和护理。 4.孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。 病例 赵女士，29岁，孕2产0，妊娠35周，因重度子痫前 期入院，给予解痉、镇静、降压等治疗24小时，病 情无明显好转，3小时前出现持续性腹痛，阴道少量 出血。 体格检查：面色苍白，心肺听诊无异常，体温 36.5，脉搏100次/分钟，呼吸22次/分钟，血压 130/100mmHg。腹部检查：宫高38cm，腹围102cm， 子宫硬如板状，压痛明显，胎位触不清，胎心听不 清。 病例分析参考答案 1.胎盘早剥 2.处理原则 在迅速补充血容量防治休 克的同时尽快剖宫产。 3.护理要点 迅速建立静脉通道，输液 输血补充血容量；严密观察生命体征变化； 做好急诊剖宫产的准备；做好术中、术后的 观察和处理。 返回目录 第5节 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 ，发病率我国为9.4%。其表现为妊娠20周以 后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即 消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功 能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要 原因之一。 【护理评估】 （一）健康史 1.病因学说 （1）免疫学说：妊娠可视为成功的自然同种 异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引 发免疫排斥反应。 （2）胎盘浅着床：孕早期母体和胎盘间免疫 耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸 过程障碍，胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸 润能力受损和浅着床。 （3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性 介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮 源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加 ，导致比例失调，致使血压升高。 （4）遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因 变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前 期妇女第五凝血因子突变率高。 （5）营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症 、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有 关。 2.高危因素 寒冷季节或气温变化过大时 ；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊 乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过 高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿 及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有 高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、 低蛋白血症者）等。 评估时注意询问是否存在以上高危因素。 周围循环阻力增加 血压升高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 钠水重吸收增加 水肿 脑：脑水肿、脑出血 心：心力衰竭、肺水肿 肝：肝出血、肝坏死 全身各组织器官缺血、缺氧 肾：肾功能衰竭 眼：视网膜水肿、渗血、剥离 胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥 DIC：凝血功能障碍 3.病理变化 基本病理生理变化是全身小动脉痉挛 （二）身体状况 (1)妊娠期高血压 BP140/90mmHg妊娠期首次 出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（ ）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后 方可确诊。 1.根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床 表现及严重程度 (2)子痫前期 轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿 蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、 头痛等症状。 重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h 或（+）；血肌酐106mol/L；血小板 100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高） ；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神 经或视觉障碍；持续性上腹不适。 (3)子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 。 (4)慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现 尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突 然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板 100109 /L。 (5)妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20 周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 2.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、 产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出 现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭， 继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、 双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动， 持续约12min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无 呼吸，然后抽搐 停止，呼吸恢复 ，重者可陷入昏 迷。 3.并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾 功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。 子痫惊厥后咬伤造成舌血肿 （三）心理-社会状况 孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不 安。部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识，表现出 淡漠，不重视，不按时产前检查和及时治疗，从而 使病情加重。 （四）辅助检查 1.尿液检查 查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋 白定性+或定量2.0g/24h表明病情严重。 注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 2.血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比 容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧 化碳结合 力，判断有无电解质紊乱或酸中毒 ；查凝血功能。 3.肝肾功能检查 测血清转氨酶、肌酐、尿 素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。 4.眼底检查 可作为评估全身小动脉痉挛程度 的窗口。正常眼底动静脉管径比例为23，若变为 12，甚至14时，表明眼底小动脉痉挛，可出现 视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致 一过性失明。 5.其他检查 心电图、超声心动图、B超、胎 儿成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。 1.妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调 节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态 ，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发 展。 2.子痫前期、子痫 应住院治疗。治疗原则为 解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止 妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫 前期经积极 治疗2448h无明显好转者应及时终止妊娠。子 痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽 搐控制后2h终止妊娠。 （五）处理要点 【护理诊断】 1.有受伤的危险 与子痫病人抽搐昏迷导致坠 伤、唇舌咬伤、吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎 儿生长受限、胎儿窘迫有关。 2.焦虑 与担心疾病危及母儿健康甚至生命有 关。 3.体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。 4.潜在并发症 胎盘早剥、急性肾功能衰竭、心 力衰竭、脑出血等。 【护理目标】 1.孕妇出血是否得到有效控制，生命体征是 否稳定在正常范围。 2.孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时 发现和纠正。 3.孕妇恐惧是否减轻或消除，是否主动配合 治疗和护理。 4.孕妇能否接受现实，情绪是否稳定。 1.防止母儿受伤 （1）子痫病人的护理 1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首 选药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或 冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速 静脉滴注。 2）避免刺激，以免诱发抽搐。 3）专人特护，防止受伤。 4）做好终止妊娠的准备。 【护理措施】 （2）加强胎儿监护：指导孕妇 胎动计数，勤听胎心音，必要时 B超检查或电子胎心监护。嘱孕 妇左侧卧位，间断吸氧，每日3 次，每次1h，及时发现和纠正胎 儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育 。 使用硫酸镁的注意事项 硫酸镁使用不当易引起中毒，首先表现为膝反射消失 ，继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤 停。因此用药过程中应注意：用药前备好钙剂作为解毒 剂，如10%葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量 25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（ 510min），继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖1000ml静 脉点滴，滴速以11.5g/h为宜。用药前及用药过程中 应检测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/ 分钟；尿量不少于25ml/h。发现中毒症状应立即停药，并 按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml解毒。 （1）避免刺激：置 病人于单间暗室，保 持安静，避免声、光 刺激。各项护理操作 应相对集中，动作轻 柔，以免诱发抽搐。 （2）专人特护，防止受伤：保持呼吸道通畅，吸 氧。昏迷病人应禁食、禁水，取头低侧卧位，随时 吸出咽喉部黏液及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎 。抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。 用开口器或缠有纱布的压 舌板和舌钳置于上下磨牙 间和固定舌头以防唇舌咬 伤或舌后坠阻塞呼吸道。 2.缓解焦虑 鼓励孕妇 说出内心的感受和疑虑 ，向病人及家属解释病 情及提供相关信息，说 明该病的病理变化是可 逆的，产后多能恢复正 常，增强信心，鼓励主 动配合治疗。 3.减轻水肿 记录液体出入量，每日测体重、 腹围，观察水肿变化。指导孕妇摄入足够的蛋 白质，水肿严重者适当限制食盐摄入以减轻钠 水潴留，执行医嘱给予利尿药物。保证充足睡 眠（每日810h），左侧卧位，抬高下肢以促 进血液回流，减轻水肿。 4.预防并发症 密切观察生命体征，记录24h液体出 入量，注意子宫壁的紧张度及胎动情况。平均动脉压 140mmHg或舒张压110mmHg时，遵医嘱用降压药肼 屈嗪或硝苯地平等，以预防脑血管意外和胎盘早剥。 用药时须密切观察血压变化，维持舒张压在90 100mmHg为宜。出现全身水肿、急性心力衰竭时遵医 嘱应用利尿剂呋塞米，以预防急性肾功能衰竭。 平均动脉压（MAP）=（收缩压+2舒张压）3，当 MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向，当 MAP140mmHg时，易发生脑血管意外。 （1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处 理。 （2）进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的食物及新鲜蔬 果，孕20周起每日补钙12g，减少动物脂肪及过量食 盐的摄入，可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。 （3）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以增 加胎盘绒毛的血供。 （4）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切随 诊。 5.健康指导 【护理评价】 1.孕妇病情是否得到良好控制，有无母儿受 伤。 2.孕妇焦虑是否减轻，能否积极配合治疗和 护理。 3.孕妇水肿是否减轻或消失。 4.孕妇并发症是否得到及时发现和正确处理 。 病例分析 35岁初孕妇，停经8个月，自觉胎动3个半月，下 肢水肿1个月，头晕、眼花3天。 病史：平时月经准，停经40余天出现恶心及轻微 呕吐，未经治疗，持续20余天自然好转，停经4个半 月出现胎动。近1个月下肢水肿渐至大腿，近3天头 晕、眼花。 既往无高血压及肾病史。 检查：Bp 170/110mmHg，下肢水肿（+），心肺 正常，先露未入盆，尿蛋白（+）。 病例分析参考答案 1.最可能的诊断 妊娠期高血压疾病，子 痫前期重度。 2.处理要点 立即住院治疗，应用解痉剂( 首选硫酸镁），酌情应用镇静、降压药控制病 情发展。同时严密监护病情变化及胎儿宫内情 况，做好防治胎儿窘迫及抢救子痫的准备。经 积极治疗病情无明显好转者可考虑适时终止妊 娠。 3.护理措施（略） 返回目录 第六节 早产 早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩 者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多不 足2500g，各器官发育尚不成熟。据统计，早产儿 中约有15%于新生儿期死亡，是围生儿死亡的重要 原因之一。 【护理评估】 （一）健康史 核实预产期，询问有无导致早产的高危因 素，如孕妇合并急慢性疾病、生殖器官异常、 外伤史、过度疲劳、严重的精神创伤等。既往 有无流产、早产史。本次妊娠有无异常，如前 置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破、羊 水过多、多胎妊娠等。 （二）身体状况 1先兆早产 妊娠满28周后出现至少 10min 1次的规律宫缩。 2早产临产 妊娠满28周至不满37周， 20min内出现4次或以上规律宫缩，伴有宫颈管 缩短75%，宫颈口扩张2cm。部分孕妇可伴 有少量阴道流血或流液。 （三）心理-社会状况 由于提前分娩，孕妇及家属没有思想及物 质准备，同时担心新生儿的安全和健康，多有 焦虑不安、自责等情绪反应。 （四）处理要点 如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，原 则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月。如 胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力提高早 产儿的成活率。 【护理诊断】 1.有受伤的危险 与早产儿发育不成熟有关。 2.焦虑 与担心新生儿预后有关。 【护理措施】 1.防止围生儿受伤 （1）先兆早产的护理：嘱孕妇绝对卧床休 息，尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力 并改善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房 护理、性生活等。严密观察宫缩、胎心音及产 程进展，注意破膜情况；遵医嘱应用宫缩抑制 剂，如2受体兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、 硫酸镁等，同时还应注意观察药物的疗效及不良 反应。孕妇精神紧张者，遵医嘱给予镇静剂，如 苯巴比妥、地西泮等。 （2）早产临产的护理：胎儿娩出前给予 产妇地塞米松，促进胎儿肺成熟，避免发生早 产儿呼吸窘迫综合征。产程中常规给产妇吸 氧，严密观察宫缩及胎心音，并做好抢救新生 儿的准备。分娩时协助行会阴切开术，防止 早产儿颅内出血发生。加强早产儿护理，常 规给予早产儿肌注维生素K1防治颅内出血。 2.解除焦虑 多陪伴 孕妇，介绍早产的相关 知识，提供充分的心理 支持，减轻孕妇及家属 的焦虑，消除其内疚感 。帮助孕妇尽快适应早 产儿母亲的角色。 3.健康指导 （1）加强孕期保健预防早产：积极治疗妊娠 合并症和并发症；多取左侧卧位休息；加强营 养，避免创伤，保持身心健康；妊娠晚期禁止 性交及重体力劳动，预防生殖道感染。 （2）指导孕妇及家属认识早产征象，出现临 产先兆及时就诊。 （3）指导孕妇及家属掌握护理早产儿的技能 。 第七节 多胎妊娠 一次妊娠同时有两个或两个以 上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双 胎妊娠最多见。双胎妊娠分为单卵 双胎和双卵双胎两种。近年来，由 于促排卵药物的应用及辅助生育技 术的开展，双胎妊娠的发生率有增 高趋势。 【护理评估】 （一）健康史 了解孕妇及其丈夫的家族中有无多胎史，孕 妇的年龄、胎次、孕前是否使用促排卵药。询问 本次妊娠后的经过。 （二）身体状况 1.症状 早孕反应重，子宫增大速度比单胎 快，孕中期后更明显，妊娠晚期可出现呼吸困难 ，胃部饱胀，行走不便，下肢静脉曲张等压迫症 状。孕妇自诉多处有胎动，部位不固定且胎动频 繁。 2.腹部检查：宫底高度及腹围大于孕周，可触及 两个胎头及多个肢体，在腹部的不同部位可听到两 个胎心音，两者速率相差10次/分钟。 3.并发症 妊娠期：易发生贫血、妊娠期高血 压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎位异常、胎膜早 破；分娩期：易发生宫缩乏力、胎盘早剥、第二 胎儿转成横位；产褥期：易发生产后休克、产后 出血、产褥感染。围生儿：可发生早产、胎儿生 长受限、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁或 胎头碰撞、胎儿畸形等。 （三）心理-社会状况 孕妇及家属既为孕育双胎而高兴，又为母儿的 安危而担心。 （四）辅助检查 B超检查在孕78周时即可见到两个胎囊，孕 13周后可显示两个胎头和躯干的影像，孕12周后 用多普勒胎心仪可听到两个频率不同的胎心音。 【护理诊断 】 1.潜在并发症 胎膜早破、早产、胎盘早剥、 产后出血。 2.焦虑 与担心母儿的安危有关。 【护理措施 】 1.预防并发症，促进母儿健康 （1）妊娠期护理：讲解双胎妊娠可能出现的并 发症，加强营养，预防贫血；妊娠30周后， 要少活动，注意休息，最好采取左侧卧位，防止 胎膜早破及早产；发生胎膜早破时，绝对卧床 休息、抬高臀部，避免站立行走，以免脐带脱垂 ，并及时送入医院，或呼叫医务人员。 （2）分娩期护理：协助做好接产及抢救新生儿窒 息的准备工作。 临产后注意观察产程进展,定时听诊胎心音。 如出现宫缩乏力、胎儿窘迫及时报告医师。 第一个胎儿娩出不应过快以防发生胎盘早剥 ；胎儿娩出后立即断脐，并加紧脐带的胎盘端，以 防第二个胎儿失血；同时固定第二个胎儿呈纵产式 。 第二个胎儿一般间隔20min娩出，若等待 15min仍无宫缩，可行人工破膜加缩宫素静 脉点滴诱发宫缩。 如有脐带脱垂和胎盘早剥，应及时娩出第二 个胎儿，若第二个胎儿胎头高浮或为肩先露，应行 内转胎位术及臀牵引术。 第二胎儿前肩娩出后遵医嘱立即注射缩宫素 10U、麦角新碱0.2mg，防止产后出血，同时腹部放 置沙袋并用腹带包裹，防止腹压骤降引起产后休克 。 胎盘娩出后，按摩子宫底，促进子宫收缩， 检查胎盘胎膜是否完整，防止残留。 （3）产后观察:产后2h内严密 观察阴道流血量及产妇的血压、 脉搏、膀胱是否充盈，督促产妇 排尿，以防胀大的膀胱影响子宫 收缩，并教会产妇及家属按摩子 宫的方法，以减少出血。 2.解除焦虑 提供心理支持，帮助 孕妇完成角色的转变，接 受成为两个孩子母亲的事 实。告诉孕妇双胎妊娠虽 属高危妊娠，但不必过分 担心母儿的安危，鼓励积 极配合各项处理。 3.健康指导 （1）加强孕期营养，注意补充铁、钙、叶酸 、维生素等，以满足两个胎儿生长发育的需要。 （2）增加产前检查次数，有异常随时就诊。 （3）注意休息，左侧卧位，抬高下肢，减轻下 肢水肿。妊娠晚期多休息少活动，预防早产，一旦 胎膜破裂立即平卧，并及时送医院。 （4）准备两套新生儿用物，指导正确进行母乳 喂养及新生儿护理。 返回目录 第八节 羊水过多、过期妊娠 妊娠期羊水量超过2000ml者称羊水过多。发生 率为0.5%1%，妊娠合并糖尿病者发生率可达20% 。 妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少。 【护理评估】 （一）健康史 羊水过多的发生与母体疾病（糖尿病、母 儿血型不合、妊娠期高血压疾病）、多胎妊娠、 胎儿中枢神经系统或消化系统畸形有关，注意询 问有无以上相关因素。 （二）身体状况 1.急性羊水过多 多发生于妊娠2024周， 羊水量急剧增多，子宫于数日内迅速增大，孕妇 出现呼吸困难、心悸气短、腹壁胀痛、下肢水肿 等压迫症状。 检查见腹壁紧张发亮，宫底高度及腹围明显 大于孕周，宫壁张力大，液体震荡感明显，胎位 触不清，胎心遥远或听不到。 2.慢性羊水过多 发生于妊娠晚期，较多见。 羊水在数周内逐渐增多，孕妇多能适应，压迫症状 亦较轻。产科检查情况同急性羊水过多。 3.并发症 子宫过度膨胀可引发早产、妊娠 期高血压疾病；子宫肌纤维伸展过度可造成宫缩 乏力、产程延长、产后出血；破膜后羊水流出过 速可诱发胎盘早剥、脐带脱垂、休克等。 （三）心理-社会状况 孕妇因子宫迅速异常增大、压迫症状严重、 活动受限制而烦躁不安。担心胎儿可能有畸形及危 及自身和胎儿健康，产生焦虑情绪。 （五）处理要点 确诊为羊水过多合并胎儿畸形者，应及时终止 妊娠。如胎儿无畸形，可继续妊娠。孕妇症状严重 者可考虑经腹壁羊膜腔穿刺放羊水缓解症状。 （四）辅助检查 1.B超检查 如最大羊水暗区深度7cm， 羊水指数18cm提示羊水过多，并可发现神经管 开放性畸形如无脑儿、脊柱裂等。 2.甲胎蛋白（AFP）测定 羊水及血清中AFP 值异常升高有助于胎儿神经管畸形的诊断。 【护理诊断】 1.潜在并发症 早产、胎盘早剥、产后出血。 2.焦虑