临床实战要务ppt课件

临床实践要务 巍峨的建筑，宽敞的大厅，统一的服装 并不是庞大组织需要炫耀的东西，组织内 持守的职业道德，才是引以为荣的标志。 从校园社会 从国营民营 社会角色 企业角色 职业角色 担当职业角色和社会角色。 要求： 从思想上、专业上、心理和身体上做好全方位角色 准备，强化医师、护士等的角色意识，用“角色”规 范、塑造自己。 职业生涯起点 从业者对所从事职业的尊重和热爱，树立职责意识 ，培养职业责任心，用职业标准规范行为。 职业精神要求 训练、树立、形成职业思维 了解、实践、掌握技巧方法 运用、掌握、提高专业技能 职业角色定位 一、人际关系协调 二、常见伦理问题及应 三、赢得信任和提升临床技能 四、法律知识必备 五、熟悉职责程序 六、临床常用知识 七、临床基本技能 八、无菌操作，消毒技术 九、临床综合思维 十、自我职业防护 一、人际关系协调 （一）与同事交往技巧 尊重他人 诚实做人 勤奋好学 行为适度 （二）与患者家属交往技巧 地位平等 热情和蔼 耐心仔细 宽容忍让 二、常见伦理问题及应对 （一）仪表、语言、举止、行为等基本要求 应该做到 应该禁止 1、一丝不苟 1、不必要检查 2、爱护病人 2、态度恶劣 3、及时解惑 3、索要钱财 4、关心体贴 4、擅开诊断 5、执行规程 5、不负责任 6、文书如实 6、伪造病历 7、保护隐私等。 7、单检异性等。 （二）临床检查、手术治疗、药物应用 1、仪表端正、举止得当、语言通俗、态度和蔼。 询问病史：全面准确、重点突出 体格检查：系统体查、认真细致 辅助检查：实际需要、结果准确 2、遵守手术治疗道德规范 1）手术必要性论证 2）手术方案的最优化：疗效、安全、经济。 3）患者知情同意 知情： 完全了解手术的目的、过程、方案选 择的理由，可能的后遗症等。 同意：在手术同意书上签字。 4）手术道德 不抢、不垄断、不推诿、不乱施、积极配合同 行。 3、遵守药物使用道德规范 1）掌握用药剂量 2）注意用药时间 3）注意个体差异 4）注意毒性、不良反应 5）合理科学配伍 6）防止滥用药物 7）经济高效原则 （三）治疗性病患者 1、尊重患者、消除顾虑 2、及时报告、防止扩散 3、传授知识、适度教育 （四）防止传染病 1、严格执行隔离、消毒措施和各项操作规程： 隔离 消毒 2、预防为主： 预防接种：不治已病治未病 3、尊重人格、权利： 不指责、歧视、排挤 4、遵守规定、及时上报 （五）抢救危重患者 急救医学：直接反应医院管理水平，医疗质 量优 劣，医德医风状况。 1、争分夺秒，及时抢救， 坚守岗位，根据分工：迅速、果断、准确 2、勇担风险，团结协作 3、满腔热情，关注需要 4、合理使用医疗资源 5、提高业务，提高抢救成功率 三、赢得信任和提升临床技能 （一）赢得患者信任的技巧 1、营造沟通氛围 2、确保沟通时间 3、讲究语言艺术 4、基本技巧运用 （二）提高临床技能的技巧 1、能用基本概念解释具体病情 2、对初步诊断提出质疑，避免诊断错误 3、分清具体疾病的性质与类型 4、透过现象看本质，确定病因 5、弄懂对症治疗与对因治疗的关系 6、根据病情和治疗措施分析预后 四、法律知识必备 （一）医护人员权利和义务 1、权利 （1）治疗主导权：诊断权、处方权、处置权等。 （2）特殊干涉权 在特殊情况下，医方需限制患方的自主权。 要遵循不犯人、不害人、有利于人的原则。 （3）医疗行为豁免权 医疗机构和医护人员，在对患者实施合法诊 断活动中造成难以预防的不良后果不受追 究。 （4）人格权 医护人员的人格尊严，人身安全等合法权益 不受侵害的权利。 （5）管理权 医方要求患方遵守门诊挂号制度，医院探视 制度，进入医院登记制度及维持医疗机构的清 洁、 安静、秩序的有关管理制度。 （6）收取治疗费用权 有偿服务，依照物价部门和卫生行政部门的 规定收取治疗护理服务费用。 2、义务 （1）诚实义务 （2）遵守报告义务 （3）不得出虚假证明材料 不得涂改、隐匿、销毁医疗资料 不得以医谋私 不得侵犯患者的身体或限制人身自由等。 （二）患者的权利 1、获得适宜的医疗服务权 （1）得到及时医疗服务的权利 （2）得到导医服务，获知有关医疗信息 （3）获得必须基本医疗服务的权利 （4）得到节省费用，选择医疗服务的权利 2、合理限度的医疗自主权 （1）自主选择医疗机构和选择医师 （2）有权接受或不接受任何一项医疗服务 （3）有出院及要求转院的权利 （4）有权决定遗体或器官如何使用等 3、知情权及同意权 （1）有权了解和认识自己所患疾病的情况，有权要 求医师做出通俗易懂的解释。 （2）有权知道为其提供医疗服务的医疗人员的身份 和专业地位。 （3）有权知道处方的内容，出院时有权索要处方的 副本和影印件。 （4）有权查阅医疗记录，知悉病历中的信息，出院 时有权复印医疗记录。 （5）有权决绝不是为了诊疗所需的检查或处理。 （6）有权查阅医疗费用，并要求医方逐项做出详细 的解释等。 4、隐私权 （1）个人隐私不受医方侵犯 （2）医护人员了解的隐私，有不被擅自分开的权 利。 5、其他权益 （1）享有人格尊严，民族风俗习惯得到尊重的权利 ； （2）对医疗服务及保护患者权益工作进行监督的权 利； （3）有权检举、控告侵害患者权益的行为和违法失 职行为； （4）对保护患者权益方面的工作提出批评、咨询和 建议等。 （三）医疗事故 1、概念： 是指医疗机构及其医护人员在医疗活动中，违 反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （1）医疗事故主体： 医疗机构：取得医疗机构执业许可证的机 构。 医护人员： （包括四类）：医疗、防疫人员 药剂人员 护理人员 其它专业技术人员（含 检验、理疗、口腔、放 射、 营养等技术人员） 依法取得职业资格并在医疗机构中执业的医疗 卫生专业技术人员。 （2）行为的违法性 在医疗活动中有违反卫生管理法律、行政法 规、 部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，表现在两 个方面： 作为：行为人积极实施法律所禁止的行为；违 反操作规程，措施不当造成患者人身损害。 不作为：消极的不履行法律义务；对危重患者 借故推诿，能救治而拒绝救治或不做任何处理，不 负责转院，延误抢救时机造成不良后果的。 （3）过失造成患者人身伤害。 2、非医疗事故的判定 （1）在紧急情况下为抢救垂危患者的生命而采取紧 急医学措施造成的不良后果。 （2）在医疗活动中，由于病情异常或者患者体质特 殊而发生的医疗意外。 （3）在现代医学科学技术条件下，发生无法预料或 者不能防范的不良后果。 （4）无过错输血感染造成的不良后果。 （5）因患方原因延误诊疗导致的不良后果。 （6）因不可抗拒力造成的不良后果。 3、医疗事故的处理 （1）执行医疗事故报告制度。 （2）按法定要求封存病历和现场实物等证据。 （3）遵守尸体存放、处理和尸检的具体规定。 （4）采取有效措施，防止损害扩大。 4、用法律保护自己 （1）术前告知的证据： 术前谈话采取医师和患方一问一答的方式进行 和记录。 （2）患者对诊疗方法自主决定的证据： 选择或变更的诊疗内容，疗效程度等充分说明 ， 详细记入病历，有患者签字认可。 （3）认定具有行使知情权能力的证据： 患者具有完全民事行为能力时，本人有效； 年老、情绪、疾病、文化低等，授权家属； 限制行为能力人或未成年人，法定代理人同 意。 （4）死亡诊断的证据： 作出科学的死亡诊断，书面告知家属。 五、熟悉职责程序 （一）职责：略 （二）工作程序 1、门诊工作程序 熟悉、了解规章制度 严格执行 了解门 诊环境和布局 开诊前做好医疗用品、医疗设备 等的准备工作 接诊、询问病史、书写门诊 病 历 体格检查 初步诊断 选取辅助检查 项目 明确诊断 住院治疗 开药、处置、随诊。 2、病房工作程序 熟悉、了解规章制度 严格执行 了 解病房环境和布局 班前做好医疗准备工 作 新患者入院：问诊、查体，初步诊 断、 开医嘱、常规辅助检查、特殊检查申请 详 细填写病历、首次病程记录入院8小时内完 成，入院记录应在入院后24小时完成 密 切观察病情变化 了解饮食、起居、心理状 态 及时处理相应问题。 3、急诊工作程序 了解、严格执行规章制度 熟悉急诊 科环境和布局 做好医疗文件用品、常规 医疗设备的准备工作 优先处理危重症 患者 简要询问病史 速查生命体征 有针对性的重点部位的体查 必要辅 助检查 尽快做出初步诊断 争分夺秒 急救处理 接诊到抢救整个过程详细记 录 请有关科会诊 收住 留观察室 手术准备 告知家属，及时通报病情。 六、临床常用知识 （一）等级护理 各级护理适用对象和护理内容 护理级别适用对象护理内容 特级护理 患者病情危重，需随时观察， 如严重创伤，大手术后，大面 积灼伤、严重内科疾等 1.安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征变化。 2.制定护理计划、执行诊疗、护理措施及时、准确填写特 护记录。 3.备好急救所需药品和用物。 4.做好基础护理，严防并发症。 一级护理 患者病情危重，需绝对卧床休 息。如各种大手术后，休克、 昏迷、瘫痪、高热、大出血、 肝肾功能衰竭、早产婴等。 1.每15-30分钟巡视一次，观察病情及生命体征变化。 2.制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准 确填写护理记录。 3.做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要。 二级护理 患者病情较重，生活不能自 理。如大手术后病情稳定者， 以及年老体弱、慢性病不宜多 活动者、幼儿等。 1.每1-2小时巡视二次，观察病情。 2.按护理常规护理。 3.给予必要的生活心理协助，满足患者身心需要。 三级护理 患者病情较轻，生活基本自理 ，如一般慢性病，疾病恢复期 及选择手术前的准备阶段等。 1.每日巡视一次，观察病情。 2.按护理常规护理。 3.给予卫生保险指导，督促患者遵守院规，满足患者身心 需要。 （二）饮食治疗 1、基本饮食 （1）普食 与健康人饮食基本相似，适用于体温正常，咀 嚼消化功能正常，饮食不受限制，病情较轻及恢复 期患者。 （2）软食 比普食易消化的饮食，是半流质到普食的中间 状态，含纤维少，便于咀嚼易于消化。适于口腔疾 患、胃肠道疾患或术后恢复期患者，消化不良及老 年患者、幼儿等。 （3）半流质饮食 介于软食与流质饮食之间的食谱，外观呈半流 体状态，比软食更易消化，采用限量，多餐次进食 方式。适合体温较高或体弱患者，消化道疾病、口 腔疾病、咀嚼和吞咽困难者，手术后恢复期患者、 产妇。 （4）全流质饮食 系极易消化、含渣很少、是流体状态的食谱。 适用高热患者、急性病患者、胸腹大手术后患者、 口腔、耳鼻咽喉手术后患者。 2、治疗饮食 是根据病情需要，增加或减少某些营养成分达 到防治疾病目的的特殊饮食。如低盐、低蛋白普 食、 低脂半流质饮食、糖尿病普食、管喂饮食等。 3、试验检查用饮食 （1）葡萄糖耐量试验饮食 适合需检查胰岛分泌功能，测定糖耐量者。 （2）低碘饮食 适合需行放射性核素检查甲状腺吸碘功能者。 （3）胆囊造影试验饮食 适合检查胆囊及胆管疾患者。 （4）尿浓缩功能试验饮食 适合需检查尿浓缩功能者等。 （三）标本采集 临床标本的采集是决定检验质量的重要环节之一 ， 采集标本前患者未注意相关事项，标本的采集、保存 和传送过程等均可能影响检验结果的真实性及准确性 ， 从而影响对病情的判断和治疗。 1、容器准备 各种检验标本需用不同的标本容器。如中段尿 培养经过消毒的试管、血沉使用抗凝瓶 （内装3.84%枸橼酸钠0.4ml）血乳酸测定需要 肝素抗凝血浆 细菌培养无菌操作、恰当容器。 2、采集时间 血糖、血脂、肝功能等采集空腹状态（禁 食1012小时）催乳素浓度醒后1-2小时甲 状腺激素相对恒定，任何时抽血标本均可。 肌酸激酶总活力 峰值在心梗后16-24h 天门冬氨酸转氨酶 血清淀粉酶急性胰腺炎发病后2-12h 12-72h达到高峰 4天左右恢复正常 3、采集方法 血液：是定量分析最主要的标本、采集要求十 分严格。 粪便：常规新鲜粪便如指头大小即可，应选其 中脓血粘液病理成分。 尿液：晨起第一次排尿的中段尿。 4、标本存放与送检 标本采集后应及时送检，减少标本的放置时间 ， 因为细胞的代谢、光学、化学反应，微生物分解及 其蛋白酶的裂解都将对生化检测结果产生影响。 急诊标本随留随送； 血沉应2小时内测定完毕； 常规生化标本采集后专人及时收取送检； 血液生化检验标本不能立即送检者可暂时放于 4-6冰箱中保存。 尿检应在30分钟内检验，最多不超2h。 七、临床基本技能 （一）问诊的方法技巧 1、准备要认真：熟悉各种症状和情况的问诊 2、区别不同场所 （1）抢救时，抓住要害，次要后补； （2）门诊时，开门见山，删繁就简，抓住重点 边问边记； （3）一般住院：全面、细致、有条不紊。 3、思考要全面：以主证为线索，了解疾病本来面 目。 4、鉴别性问诊：问哪些不舒服，亦问某些症状是 否有； 5、不漏一般状态：食欲、大小便、睡眠和体力等 ； 6、注意自身形象。 （二）体格检查的方法和技巧 1、全面：项目齐全，不能漏项。 2、系统：从形态、大小、质地、功能，与周围器 官的关系等方面细致检查。 3、从上到下，循序进行。 4、准确：对手法而言，如肺部间接叩诊法： 一接四起，放平贴紧，腕指灵活，快打快起， 从上到下，从外向内，两侧对比。 （三）病历要求 1、病历资料的意义： 病历指医护人员在医疗活动过程中形成的文 字、 符号、图表、影像、病理切片等资料的总和。 病历书写记录医护人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资 料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动的原始资 料。 病历质量的好坏可反映一个单位或个人的医疗 质量的优劣，学术水平的高低。高质量的病历是医 疗教学和科研的基本资料，病历还是医保、医疗纠 纷及法律诉讼的重要依据。 2、病历书写的要求： （1）基本要求： 客观、真实、准确、及时、完整。 用蓝、黑墨水笔书写或电脑打字。 使用中文和医学术语。 文字工整，字迹清晰，表述准确。 语句通顺，标点符号正确。 按书写内容及格式书写。 （2）记录时间要求： 抢救病历：即时完成，特殊情况6小时内完成。 入院记录：24小时内完成。 首次病程记录：入院后8小时内完成。 日常病程记录。 报病危者：1次/ 1天 报病重者：1次/ 2天 病情稳定者：1次/ 3天 稳定的慢性病患者：1次/ 5天 要体现上级查房时间； 接班记录：接班后24小时内完成； 转入科内记录：转入后24小时内完成； 阶段小结：住院超1个月者，每月要作阶段小 结1次； 手术记录：术后24小时内完成； 死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。 （3）病历内容书写要求。 （4）各种申请单的书写方法。 （5）病历质量评价： 评分标准：90分，甲级；7589.9分，乙级 ； 75分，丙级. 病历质量单项否决制。 八、无菌操作，消毒技术 （一）概念： 1、无菌： 杀死一切微生物，包括致病菌和非致病菌，亦 包括芽胞、真菌、病毒、立克次体等。 2、消毒： 可杀灭细菌芽胞以外的病原微生物。 3、手术灭菌技术： 以预防手术伤口感染为目的，在手术穿刺、注 射、插管、换药等操作过程中，必须遵守的原则和 技术方法。 （二）手术感染来源，预防 1、外源性感染 （1）皮肤表面的细菌； （2）飞沫中的细菌； （3）尘埃中的细菌； （4）器械、用品、药物、溶液沾染的细菌； 预防： 手术区皮肤消毒处理，工作人员戴好工作帽，不使 头发外露； 口罩是防止飞沫散播细菌的有效阻隔物，阻菌率可 达90%以上； 手术室正压洁净手术室防尘效果最好； 工作人员进入手术室更换专用衣、裤、鞋、帽及口罩 ； 手术室紫外线照射，气体熏蒸； 双层布的无菌色可保存710天，金属、玻璃、搪瓷 等容器盛放并加盖储存的灭菌物品，可保存1530天等。 2、内源性感染： 寄生于患者皮肤、口腔、肠道等处的微生物， 自身的细菌通过血液、淋巴液进入伤口后引起感 染。 手术操作时，严格采取隔离技术，避免污染； 污染的器械、用品应与无菌的用品分开；污染的手 套应予更换；手术终了时，应用等渗盐水反复冲洗 手术区和切口，尽量减少细菌污染和感染的机会。 （三）灭菌、消毒 外科无菌技术的实际应用中，常将器械与物品的除 污染处理依照需要与可能分为灭菌、消毒和清洁三个等 级。 1、手术室常用器械和物品除污染处理分组情况 灭菌消毒清洁 体外循环器麻醉器械灭菌器械的预处理 手术器械胃肠窥镜手术帽 手术敷料呼吸器手术鞋 手术巾单体温计（表）血压计 手术服清洁用具听诊器 注射器泡手桶手术台 各种导管 各种支架 输液（血）器 心电图电极 2、物理方法 （1）煮沸灭菌法 （2）蒸气灭菌法 （3）干热灭菌法 （4）紫外线灭菌法等 3、化学方法 （1）乙醇 （2）碘伏 （3）红汞 （4）石炭酸 （5）来苏儿 （6）甲醛等 应用化学药液消毒，注意事项： （1）器械在消毒前应将其擦净，松开关节，内外套分开 ； （2）消毒时，物品应浸没在溶液之中，盖紧盛器； （3）浸泡溶液应定期检查更换； （4）应用气体消毒灭菌时，容器或房间必须密闭； （5）原则上选用灭菌范围广，作用强，刺激性和腐蚀性 小，无毒性，使用方便的抗菌化学药品。 九、临床综合思维 医学界已经有成熟的疾病分类知识，能够系统描 述各种疾病的症状表现，发病过程与转归，预防与治 疗方法。首先要传承，更应注重理论与实际相结合， 培养综合分析，判断能力。 （一）共性与个性 许多不同类型的疾病具有相同的症状表现。如： 1、不同类型的高血压； 2、发热是许多感染性疾病的共同表现，但发热类 型，发热时间等各有特点等。 （二）发现与解决 疾病是一个过程，从致病因素开始影响身体健康 到发病，出现明显的症状，就医并开始治疗，到疾病转 归，总是存在一个或长或短的阶段。在不同阶段，疾病 的表现存在着差异，病情会随着时间的推移而变化。医 师亦要用变化、辩证的思维，分析病程中可能出现的问 题，不断发现新情况，解决新问题。 伤寒患者：第一周典型的高热症状； 第二周血清检查阳性结果； 后期肠道溃疡性损害。 （三）常见与疑难 疾病多为常见病，多发病，少数疑难病和少见 病。 应先在常见病、多发病中思考、排除，有充分证据， 才能确定疑难、少见病。 （四）器质与功能 病人对疾病的感受，描述是真实但不专业的，要 细心聆听，全面查体，逐一排除，不要轻易下功能性 疾患的诊断，排除一种病比确诊一种病要难得多。 （五）静态与动态 某次、某项检查只是患者某个时点的静态结果， 疾病和身体处于不断变化之中，在疾病的不同阶段， 机体的形态、功能、结构都可能存在差别。动态看待 检查结果，有利于从整体把握病情。 （六）定性与定量 定性判断的正常值，说明是否存在，即阴性或阳 性； 定量判断的正常值，如空腹血糖的正常参考范围 是（3.96.2mmol/L），是通过对一些假定的正常人 群，随机选择后检查数值的统计分析，把95%的分布 范围确 定 为正常（参考）值。 如检验结果超出参考值范围，是否作出正常和异 常的判断，要根据临床症状、体征，结合其他相关检 查结果综合分析，才能做出合理的判断。 （七）参考非依赖 医学科技进步，各种检查水平的提高，