医学课件泌尿系统梗阻疾病病人的护理

泌尿系统梗阻疾病病人的护理 Urinary Obstruction 中国医科大学 郑瑾 基本病理改变：梗阻以上的尿路扩张。 病理 病理 肾盂压升高，高于肾小球滤过率 尿液形成停止 肾内安全阀开放 肾小球滤过恢复、尿液进入肾实质内 急性短时间梗阻 持续长时间梗阻 肾积水hydronephrosis、肾衰 继发感染 菌血症 良性前列腺增生症 Benign Prostate Hyperplasia 老龄 有功能的睾丸 病因 危险因素：与年龄密切相关 吸烟、遗传、饮食、肥胖、饮酒、性 生活、社会经济地位、高血压及糖尿病等 。 病因 病理 移行带：围绕尿道精阜部 位的腺体。占5%，是前列 腺增生的起始部位。 前列腺癌多起源于外周带 。 病理 TZ PZ BPH引起排尿梗阻的原因： 1. 平滑肌：围绕膀胱颈含有丰富的肾上腺素能受 体的平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时不松弛。 膀胱出口梗阻 BOO 2. 腺瘤：前列腺腺瘤增大，堵塞尿道。 “外科包膜” 病理 病理 BPH引起排尿梗阻的原因： 3. 逼尿肌: 小梁小房 病理 BPH引起排尿梗阻的原因： 3. 逼尿肌: 憩室 BPH的主要症状之一是排尿困难：由 梗阻程度和膀胱功能共同决定的。 BOO BOO基础上继发膀胱功能异常：不稳定膀胱 USB、逼尿肌收缩受损、低顺应性膀胱 上尿路扩张，肾功能受损 病理 Mc Neal 把BPH的发生分为三个阶段： 基质的结节形成 前列腺移行区的普遍增生（70岁以上） 结节性增生（80岁以上） 病理 BPH三个基本病象： BPE良性前列腺增大 下尿路症状LUTS 梗阻Obstruction 病理 不稳定逼尿肌收缩-急迫性尿失禁 残余尿-充盈性尿失禁 Rous 1985年提出前列腺大小分度： I 为正常的2倍，20-25g II 为正常的2-3倍，25-50g III 为正常的3-4倍，50-75g IV 为正常的4倍以上，75g 病理 50岁之后出现症状 尿频 进行性排尿困难：排尿迟缓、断续、尿后滴沥 、排尿费力、射程缩短、尿线细而无力，终呈 滴沥状。 临床表现 尿潴留：气候变化、饮酒、劳累等诱因可使前 列腺充血、水肿，引起急性尿潴留acute urinary retention (AUR) 。 其他症状：合并感染可有膀胱刺激症状。 血尿，晚期可出现肾功不全。 腹股沟疝、脱肛、内痔等。 临床表现 Symptoms Obstructive symptoms: The urinary stream becomes smaller, hesitancy, dribbling, intermittent flow, a feeling of incomplete bladder emptying (urinary retention). Irritative symptoms: frequency of urination, nocturia, urgency. 临床表现 Complications: Urinary tract infection Calculi Hematuria Divericula Bladder dysfunction Hydroureters Hydronephrosis Pyelonephritis Renal failure 临床表现 在过过去一个月您有否以下症状没有 在5次之中 少于1次 少于 半数 等于 半数 多于 半数 几乎 每次 1.是否有尿不尽感？012345 2.两位排尿间间是否经经常短于2h 3.是否经经常有间间断性排尿 4.是否经经常有憋尿困难难？ 5.是否经经常有尿线变细现线变细现 象？ 6.是否经经常需要用力才能开始 排尿？ 7.从入睡到早起一般需要起来 排尿几次？ 没有 0 1次 1 2次 2 3次 3 4次 4 5次或 以上 5 高兴兴满满意 大致 满满意 可以 不太 满满意 苦恼恼很糟 8.如果在您的后半生始终终伴有 现现在的排尿症状，您认为认为 如何 ？ BPH的自然病程： 前列腺增生随年龄的增加而加重，但部分症状 可无改变，甚至缓解。总的发展趋势是由轻微 逐渐加重，随年龄的增加加重速度越快。 AUR的危险性随年龄增加而显著增加。 临床表现 病史和体检 Digital rectal examination DRE 诊断 其他 尿流率检查 诊断 uroflowmetry 其他 BUS 诊断 其他 PSA血清前列腺特异抗原 0-4ng/ml 诊断 Axial CT section without intravenous contrast demonstrates marked enlargement of the prostate (arrow) due to benign prostatic hyperplasia. 诊断 膀胱颈挛缩 前列腺癌 膀胱癌 神经源性膀胱功能障碍 尿道狭窄 鉴别诊断 诊断 等待观察 药物治疗 手术治疗 其他 治疗 药物治疗 第一类是受体阻滞剂，代表药物有桑塔、 哈乐harnal等，国产的有竹林胺，酚苄明等 。其作用可使尿道平滑肌松驰而改善排尿症 状。 第二类是5还原酶抑制剂，它降低了体内 雄激素双氢睾酮从而抑制了前列腺增生，合 前列腺体积缩小，改善排尿梗阻症状，代表 药物为保列治proscar。 药物治疗 第三类药物是植物类制剂，如舍尼通prostat 、前列康、柏泌松等，经过长期应用证实有 些效果。 第四类是成纤维细胞生长因子抑制剂，代表 药物为通尿灵。 外科治疗 外科手术治疗的绝对适应症： 尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿 ） 由前列腺增大所致的肾功能肉眼血尿 由BOO所致的肾功能衰竭 因BOO所致的膀胱结石 因BOO所致的反复泌尿系统感染 膀胱大憩室 外科治疗 治疗目的： 改善症状 减轻梗阻 防治远期并发症的发生 外科治疗 非开放性外科治疗 ： 以经尿道前列腺电切（TUR-P Transurethral Resection of the Prostate）为 主 ，是成熟的治疗方法。 其它的经尿道外科治疗方法如激光，微波 消融，气化电切，前列腺尿道支架等。 开放性手术 经尿道前列腺切开术（TUIP）用于前列腺小 于30g的病例。 耻骨上前列腺摘除手术 耻骨后前列腺摘除手术 经会阴前列腺摘除手术 外科治疗 TUR-P术前护理 1.心、肝、肾功能检查 2.询问排尿情况 3.膀胱冲洗 4.探尿道24号 5.心理护理 膀 胱 镜 1.生命体征 2.留置尿管：选用带有30ml止血气囊的22F或24F 双腔或三腔Foley尿管。 气囊作用压迫前列腺窝，起止血作用， 保留尿管使之不易脱出。 三腔尿管便于持续冲洗，目的在于少量出血可 被冲洗出去，并且便于连续观察，以了解出血 的情况，及时采取必要的措施。 TUR-P术后护理 持续牵引尿管 患者取平卧位，用宽胶布将F氏气囊尿管牵拉 固定在病人一侧大腿内侧，其肢体应保持伸直 外展15o，以使气囊压迫于膀胱颈部，阻隔前列 腺窝创面渗出的血液反流入膀胱。 TUR-P术后护理 持续牵引尿管 每2小时检查一次，止血满意可放松牵引，将 气囊内水放出一部分，患者即较舒适，对尿道 的损害也减小，放松后如止血不满意可再牵引 直至解除牵引为止。 防止病人坐起或肢体活动时，压迫气囊造成气 囊破裂或移位，而失去填塞前列腺囊之作用， 导致出血。 TUR-P术后护理 3.记尿量 4.并发症 5.饮食：排气后进食水，指导病人多饮水， 每日2000ml以上，以起到内冲洗的作用。 防止便秘，进易消化含纤维丰富的食物， 保持大便通畅，对便秘病人用开塞路通便 ，忌灌肠。因便秘、用力排便和灌肠可引 起前列腺窝继发出血。 TUR-P术后护理 耻骨上前列腺摘除术 术前观察及护理 1. 老年病人的护理： 评估各系统的功能及状态，并及时调整。 多数病人伴有心血管系统及其他全身疾病 。 (2)评估营养状态 (3)了解生活习惯 耻骨上前列腺摘除术 术前观察及护理 2.排尿困难的观察及护理 观察尿频及排尿困难的程度，安排离厕所近的 病室，同时使病人了解气候变化，饮酒、劳累 等可引起急性尿潴留，出现尿潴留时，及时通 知医生，给予导尿。 耻骨上前列腺摘除术 术前观察及护理 3.血尿的观察及护理 前列腺局部充血及膀胱结石引起的血尿一般比 较轻，前列腺表面血管破裂引起的血尿一般比 较重，常混有大量血块，有时引起尿潴留，甚 至出现生命体征的变化。 耻骨上前列腺摘除术 术前观察及护理 4.留置尿管及耻骨上膀胱造瘘管的护理 5.术前准备 术前指导：术后经过及注意事项。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 1.一般护理同外科护理常规 2.膀胱持续冲洗 病人回病房后立即用无菌生理盐水，通过膀胱 造瘘管行膀胱持续冲洗，以减少出血，防止凝 血块阻塞尿管。冲洗液的温度以2530 为宜，膀胱冲洗时间一般为35天。排 出液转为淡红色或淡粉色时，可改为间断冲洗 或停止冲洗。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 注意： 准确记录灌注液量和排出液量，严防液体潴留 在膀胱内。 排出液量灌注液量尿量。 根据血尿的程度调整灌注的速度。 排液停止，说明尿管有梗阻，立即停止灌注。 防止灌注液潴留在膀胱内，使膀胱内压增高。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 3.血尿 Hemourine 原因：前列腺窝创缘止血不确实； 1)前列腺窝与膀胱隔离不全致腺窝出血流入 膀 胱内形成血块，使尿管引流受阻，膀胱膨胀及 痉挛，静脉回流受阻加重出血； 2)气囊尿管安放位置不当，气囊滑脱或破裂引起 出血。 3)膀胱痉挛 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 3.血尿 Hemourine 固定气囊尿管的下肢外展15度，并保持伸直、 制动，使气囊压迫于尿道内口； 3. 注意观察气囊有无破裂； 4. 膀胱持续冲洗保持通畅，并根据血尿的程 度调整灌注的速度； 5. 密切观察血尿的颜色及有无生命体征的变 化；遵医嘱给予输血、补液、止血药等。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 4.膀胱痉挛 术后患者尿意频发，尿道及耻骨上区疼痛难忍 ，伴盆底及下肢肌阵挛，膀胱痉挛发作时可致 冲洗管一过性受阻，有时因膀胱内压升高，导 致膀胱内液体反流至冲洗管或从尿管周围流出 。反复膀胱痉挛及其继发产生冲洗管引流不畅 可加重出血，并可引起血压升高。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 4.膀胱痉挛 原因： 1)术前存在膀胱逼尿肌不稳定，即不稳定膀胱； 尿管位置不当及其气囊充盈过大，刺激膀胱三 角区； 出血与膀胱痉挛两者互为因果。 膀胱冲洗液刺激 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 4.膀胱痉挛 措施：有效止痛，遵医嘱给予止痛药或解痉 挛药物、PCA止痛 术中妥善安置尿管位置 调整气囊尿管的位置及牵拉的强度 调整气囊内的液体量 有血块堵塞行高压反复冲洗 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 5.尿路感染 Urinary Infection 应用抗生素 5. 严格无菌操作；保持会阴部清洁，每日会 阴护理2次；排气后指导病人每日饮水2000ml 以上；严防逆流或使用抗反流式引流袋；注意 观察体温的变化及有无睾丸及附睾肿胀、疼痛 的临床表现。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 6.恢复期猝死 预防便秘 避免突然离床活动 肢体被动或主动功能锻炼是预防猝死的关键措 施。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 7.尿漏 Urinary Leakage 拔除膀胱造瘘管后，局部可有少许渗尿，无需 特殊处置可自愈。 7. 切口感染或下尿路梗阻所致的尿漏，需再 次留置尿管，在治疗切口感染及解除下尿路梗 阻的同时，造瘘口局部用凡士林纱布填塞，敷 料渗出及时更换，保持留置尿管通畅。 耻骨上前列腺摘除术 术后观察及护理 8.尿失禁Urinary Incontinence 一般为一过性尿失禁，原因是气囊牵引后使尿 道括约肌麻痹、水肿所致，在做好心理护理的 同时，指导病人进行盆底肌群功能锻炼即缩肛 练习，一般可恢复。 出院指导 1.饮食原则：以清淡、易消化食物为主，嘱病人 多吃蔬菜水果含纤维丰富的食物，少食辛辣刺 激性食物，戒烟、酒，保持大便通畅。便秘、 咳嗽或其他增加腹压的因素都可诱发再出血。 出院指导 2.多饮水勤排尿以冲洗尿路，告诫病人切忌长时 间憋尿，防止膀胱过度充盈影响逼尿肌功能， 再度造成尿潴留。 3.适当限制性生活。 4.嘱病人每天睡前反复作提肛运动，增强盆底肌 肉张力，以尽快恢复尿道括约肌的功能。 出院指导 术后两周左右前列腺窝创面的痂皮脱落，此 期间可有轻微的血尿。 术后3个月内勿做剧烈活动，嘱病人尽可能少 骑自行车，避免长期坐硬椅子，或久坐潮湿 的地方，适度进行体育活动，以利增强机体 抵抗力，改善前列腺局部的血液循环。 最初排尿通畅，一个月后又逐渐出现排尿困 难是典型的尿道狭窄的表现，应进行膀胱镜 检查明确诊断。 q The older you are, the greater your risk. q If youre in your 50s, you have 3 times the risk of men in their 40s. q If youre in your 70s, you have 8 times the risk of men in their 40s. qYou