意识障碍医学

意识障碍 （disorders of consciousness） 概述 意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系 统对体内、外环境刺激作出应答反应的能力，或 机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识包括觉醒状态及意识内容两个方面。 清醒的意识表现为觉醒状态正常，有良好的定向 力（包括对时间、空间、人物的判断力）； 意识内容正常，即精神活动正常（包括知觉、记 忆、思维、推理、判断、情感等）。 正常意识的维持 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性 网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以 及双侧大脑半球的正常功能实现的。丘脑非特 异性核团将冲动弥散地投射到整个大脑皮质， 使之不断地维持觉醒状态。 累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变，均 可导致意识障碍。 图解 意识障碍 当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行 性网状激活系统，则出现各种不同程度或不同类 型的觉醒状态及意识内容的异常，临床上将其通 称为意识障碍（disorders of consciousness）。 晕厥（syncope）是由于一过性的全大脑半球及脑 干供血不足引起发作性短暂意识丧失伴肌张力消 失而倒地的现象。 典型晕厥发作前可出现恶心、出汗、头晕、耳鸣 等自主神经症状数秒至十秒；继而感觉眼前发黑 ，意识丧失及肌张力消失、患者倒地或不能维持 正常姿势；平卧后意识迅速（数秒至数分钟）恢 复，全身软弱无力，恢复后不留任何后遗症。 【病因】 1颅脑疾病 （1）感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、 脑寄生虫感染等。 （2）非感染性：占位性病变：如脑肿瘤、 颅内血肿、囊肿等。脑血管疾病：如脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压 脑病等。颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑 挫伤、颅内血肿等。癫痫。 【病因】 2全身性疾病 （1）感染性：见于全身的各种严重感染性疾病，如 伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热 、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。 （2）非感染性：心血管疾病：阿-斯综合征，重度 休克等。内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性 水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症 酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖、尿毒症、肝性脑 病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。 中毒：有机磷、安眠药、乙醇、毒蕈、鱼胆、一氧化 碳、海洛因等中毒。物理性损伤：中暑、触电、淹溺 、高山病、冻伤等。 【发生机制】 意识有两个组成部分，即意识内容和“开关”系统。 意识内容与大脑皮质功能有关。意识内容即大脑皮质功 能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视 、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 觉醒状态取决于“开关”系统，包括特异性上行投射系统 （各种感觉传入通路的总称）及非特异性上行投射系统 （上行性网状激活系统和上行性抑制系统）。意识的“ 开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋 性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内 容。 分 类 短暂的意识障碍如晕厥（syncope），是一种突发而短 暂的意识丧失，不能维持站立而晕倒，常由大脑一过性 广泛性供血不足所致。 而临床上所说的意识障碍通常是指持续时间较长的意识 障碍，一般可分为以下3类： （一）意识水平下降的意识障碍觉醒障碍。 1嗜睡（somnolence） 2昏睡（stupor） 3昏迷（coma） （1）浅昏迷： （2）中度昏迷： （3）深昏迷： 分 类 （二）伴意识内容改变的意识障碍 1急性意识模糊（confusion）状态 2谵妄（delirium）状态 （三）特殊类型的意识障碍 1去皮质综合征（decorticated syndrome） 2无动性缄默症（akinetic mutism） 3持续性植物状态（persistent vegetative states） 4脑死亡（brain death）： 觉醒障碍 1嗜睡（somnolence） 是最轻的意识 障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持 续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可 被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查 ，回答简单的问题或做一些简单的活动。刺 激停止后，又迅速入睡。 2昏睡（stupor） 患者近乎不省人事， 处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（ 如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问 题或答非所问，而且很快又再入睡。 觉醒障碍 3昏迷（coma） 意识水平严重下降，是一种睡 眠样状态，患者对刺激无意识反应，任何强大的刺 激都不能被唤醒。按程度不同可分为： （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，强 刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避 反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球 运动等都存在。 （2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应 ，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深昏迷：意识全部丧失。对疼痛等各种刺激 均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球活动均消失，可出现病理反射。 觉醒障碍分级及鉴别要点 意识障碍的检查 伴意识内容改变的意识障碍 1急性意识模糊（confusion） 是一种常见的轻度 意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。表现为嗜睡；意 识范围缩小，具有简单的精神活动；但定向力有障碍 （表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力） ；注意力不集中，错觉为突出表现，幻觉少见。 2谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的急 性高级神经中枢活动失调状态。较意识模糊严重，定 向力及自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰 富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、 外逃或伤人行为。 急性谵妄状态常见于急性感染的高热期或药物中毒； 慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒，某些代谢障碍（肝 性脑病）等。 特殊类型的意识障碍 这一类意识障碍，又称醒状昏迷（coma vigil），都表现为“觉醒状态”存在，如双眼 睁开，开闭自如，眼球无目的地活动，“觉 醒-睡眠”周期保存或紊乱，而“意识内容”丧 失，如知觉、语言、运动反应丧失。 1去皮质综合征（ decorticated syndrome） 是大脑皮质受到严重广泛的损害而功能丧失，大 脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。 “意识内容”丧失，言语刺激无任何意识反应。 患者能无意识地睁眼、闭眼、眼球无目的地运动。 各种生理反射存在，对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应， 有不自主哭叫。 常伴去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直的姿势）、病理反 射及大小便失禁等。 常见的病因有脑外伤、脑炎、脑出血、一氧化碳中毒、缺 氧等严重疾病。 去脑、去皮质强直 2无动性缄默症 （akinetic mutism） 是脑干上行网状激活系统及前额叶-边缘系统的不 完全性损害，导致大脑皮层主要机能处于抑制状态 ，出现言语活动和随意运动的障碍、意识内容丧失 。 “意识内容”丧失，存在“睡眠-觉醒”周期。 表现缄默不语，四肢不能运动，出现不典型去脑强 直姿势（上下肢均伸直），但病人可有无目的睁眼 或眼球运动。 全身肌肉松弛，无病理反射。 见于脑干上部或间脑的上行性网状激活系统损伤。 3持续性植物状态（ vegetative state） 是大脑皮层广泛损伤而脑干植物功能尚完整 的状态，称植物状态，即“植物人”。 无意识内容活动，但病人处于觉醒状态，眼 睛睁开，眼球无目的地活动，不会说话，不 能理解别人的言语，生理反射存在。 其预后大多死于并发症，仅少数人可恢复。 脑死亡（brain death） 脑死亡所有的脑功能不可逆终止。 诊断脑死亡的必备条件： （1）无反应：患者必须对感觉输入无反应， 包括疼痛和语言。 （2）脑干反射缺失：瞳孔对光反射、角膜反 射及咽反射消失，用头眼试验及眼前庭手法 不能诱发眼球运动。 （3）呼吸反应缺失：将PCO2升至60mmHg ，同时通过气管插管给予100%氧气（窒息试 验）仍无通气功能。 脑死亡的确定 【问诊要点】 1发病情况 突然出现的意识障碍多为急性中 毒、颅脑外伤、急性感染、脑血管意外等。缓慢 出现者见于肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等。 2有无诱因及病因 如中毒、外伤、中暑、传 染病接触史。 3既往史 如高血压、肺心病、肝硬化、慢性 肾炎、糖尿病、癫痫等病史。 4伴随症状 伴随症状 伴发热：先发热后出现意识障碍见于严重感染性 疾病；先出现意识障碍后出现发热见于体温调节中 枢功能失常引起发热的疾病，如脑出血、蛛网膜下 腔出血、巴比妥类药物中毒等。 呼吸缓慢：见于呼吸中枢兴奋性下降，如吗啡或 巴比妥类中毒、颅内高压等。 伴呼吸深大：见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 。 伴瞳孔散大：见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷 等。 伴随症状 伴瞳孔缩小：见于海洛因、吗啡、巴比妥类、 有机磷等中毒。 伴高血压：常见于脑出血、高血压脑病、肾炎 、颅内高压等。 伴低血压：见于各种原因的休克。 伴脑膜刺激征：见于各种脑膜炎及蛛网膜下腔 出血等。 伴皮肤、黏膜改变：出血点、紫癜和瘀斑，可 见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色， 提示CO中毒。 【检查要点】 1体格检查 一般检查应重点注意体温、呼吸、脉搏、 血压、呼吸气味及