(ppt)-糖尿病的全科医学处理

糖尿病的全科医学处理 复旦大学附属中山医院 全科医学科 江孙芳 副主任医师 糖尿病的定义 l糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效 应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性 、全身性代谢疾病。 l慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神 经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残 废和早亡。 糖尿病的临床表现 典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。 非典型表现：反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、 皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。 并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、 心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。 无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健 康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。 糖尿病的诊断 糖尿病 糖尿病症状+任意时间时间 血糖水平11.1 mmol/L 或空腹血糖(FPG)水平7.0 mmol/L 或OGTT试验试验 中，2小时时血糖(2 h PG)水平l1.1mmol/L 空腹血糖损损害(IFG) FPG6.1mmol/ L但7.0 2hPG4.48.08.010.010.0 HbA1C(%)7.5 总总胆固醇(mmol/L)6.0 低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.9140/90 糖尿病的 治疗 l糖尿病教育 l饮食治疗 l运动治疗 l血糖监测 l药物 糖尿病治疗(1)糖尿病教育 I 什么是糖尿病？ I 糖尿病的并发发症及其危害。 I 糖尿病的治疗疗措施。 I 糖尿病的药药物作用。 I 血糖和尿糖的自我监测监测 意义义和方法。 I 如何应应付低血糖。 I 危重情况的警告信号。 I 相关的生活指导导。 I 树树立正确的态态度和信心。 糖尿病治疗(2)饮食治疗(1) 治疗的目标： l通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢 控制，包括血糖、血脂和血压； l满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长 发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)，维持理想体重； l有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生； l改善整体的健康状况。 糖尿病治疗(2)饮食治疗(2) 1.总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富 含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品； 2.总热量的20%-30%来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸； 3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋 白摄入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg； 4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量； 5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者； 6.食盐量应限制在每天6克以下，尤其是高血压患者； 7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。 糖尿病治疗(2)饮食治疗(3) l根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生 理状况等制定合理的总热量。 l计算理想体重：理想体重(Kg)=身高(cm)-105。 l计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重 所需的热量为15-20kcal，轻体力劳动者需要25-30 kcal，重体力劳动者需要35 kcal。 l根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计 算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。 糖尿病治疗(3)运动治疗(1) l适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 。 l运动前需要评估的患者有： I年龄大于35岁， I2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上， I有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病， I伴有其他心血管危险因素， I有外周血管病变以及有自主神经病变者。 糖尿病治疗(3) 运动治疗(2) 运动动方案的设计设计 运动类动类 型和方式：有快走、慢跑、骑骑自行车车、 、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳 等。 运动动强度： 由轻轻到重 运动动持续时间续时间 ：由短到长长 运动频动频 率： 由少到多 运动动注意事项项：避免低血糖 防止外伤伤 做好预备预备 和收尾 2007年ADA体力活动建议 l每周至少进行中等强度有氧活动(50%70%最大心率) 及/ 或每周至少90 min 有氧健身运动( 70%最大心率)以改善血 糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险 l体力活动3天/周，不宜连续两天不活动 l对无禁忌证的T2DM 患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是 所有大肌肉进行3套810 次重复动作 l体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗 需要超过休息时的能量消耗,运动是体力活动的一种有计划、 有结构和重复的身体移动。 l有氧运动：指某些大肌肉群至少在10 min 内有节律地重复连 续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动 l耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力 负荷运动，如举重 l运动频度:建议大多数人一周有几天累积中等强度运动30 min 就非常理想了 糖尿病治疗(4) 自我监测血糖和尿糖 血糖监测监测 时间时间 ：餐前、餐后2h、睡前；必要时时夜间间和凌晨 频频率：血糖控制良好者，12次/周；血糖控制不 良者，隔日或每日多次； 特殊情况：血糖16.7mmol/l，需测测尿酮酮。胰岛岛素 治疗疗的患者和妊娠期的患者必须须自测测血糖。 HbA1c 的监测监测 尿糖监测监测 糖尿病治疗(5) 药物治疗 口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗 初发患者基础治疗4周后仍为达标者 予药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗 口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类 作用强度： 格列苯脲格列齐特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮 作用时间： 长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲 中效：格列齐特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪 口服降糖药物(1)磺酰脲(SU)类 药物的选择 l药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等。 l患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等。 l医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度。 口服降糖药物(2)双胍(BG)类 l作用机理 促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏 葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用 。 l适应症和禁忌症 l不良反应 口服降糖药物(3)-糖苷酶抑制剂(- DGI) l作用机理 抑制小肠上部-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠 对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血 糖。 l适应症和禁忌症 l不良反应 口服降糖药物(4)非SU类胰岛素促分泌剂 l瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家 族的衍生物。其结构、与细胞上的结合部位不同 与SU。 l促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后30分钟即 出现促胰岛素分泌反应。 l进餐是服用，一餐一剂。 瑞格列奈14mg/每次； 那格列奈 60 120mg/ 每次。 口服降糖药物(5)胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类， TZD) l改善胰岛素抵抗 l保护细胞功能 胰岛素治疗(1) 胰岛岛素治疗疗指征 1型糖尿病患者。 2型糖尿病患者经饮经饮 食、运动动和口服抗糖尿病药药 物 治疗疗，血糖仍未达理想指标标者。 难难以分型的消瘦糖尿病患者。 妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。 部分糖尿病特殊类类型。 糖尿病酮酮症糖尿病合并感染、手术术、急性心肌梗 塞、中风风等应应激状态态和严严重糖尿病血管并发发症以 及活动动性肝病等。 S S S S S B链 A链 结合肽 S 人胰岛素分子 胰岛素的生理分泌 l基础胰岛素占全部胰岛素分泌的40%50%，主 要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其 他器官对葡萄糖需要间的平衡； l餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐 是吸收的葡萄糖的利用和储存。 内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HS Bolus Basal BolusBolus BasalBasal 糖尿病是冠心病的等危症！ J体重腹型肥胖，5%-10%， BMI5.8mmol/L，餐后血糖 7.8mmol/L，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药 物。 l分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意 血糖监测和药物剂量调整。 特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上) l治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血 糖7.8mol/L，餐后2小时血糖11.1mol/L。 l选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优 降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。 l对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲 类药物慎用。 特殊情况的处理(2) 伴发其他疾病 l伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化 ，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢 复原来的用药； l可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求； l加强血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮。 特殊情况的处理(2) 外科手术前后 l术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L餐后2小时 7.8mmol/L，HbA1c6.5%。 l空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖 化血红蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意 后进行。 l如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者， 可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。 l术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者 ，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。 l术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次。 l术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。 全科医学在糖尿病防治中的优势(1) l糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理 时期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可 及的连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及 时的基本医疗保健。专科间的相互协作。 l2型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现 临床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程 。全科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。 全科医学在糖尿病防治中的优势(2) l全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的 人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案 ，提供人格化的医疗照顾。 l全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医 患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性， 使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者 ，有利于患者身心的康复。 全科医师在糖尿病诊治中的职责(1) l转给转科医师前： 是否是糖尿病？ 除血糖外的其他病理生理情况如何？ 治疗方案是什么？ 全科医师在糖尿病诊治中的职责(2) l专科治疗后的后续治疗： 控制代谢紊乱 治疗方案的选择 转诊/住院考虑 随访和复查内容 l体检：生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、 腹部血管、皮肤等。 l辅助检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能 、心电图等。 l儿童糖尿病：生长发育情况。 l妊娠患者：严密检测血糖，检测胎儿发育情况。 转诊/住院的指征 美国糖尿病学会(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考: 1合并急性并发症 (1)糖尿病酮症酸中毒(尿酮阳性，血糖13.9gmmol/L及动脉血 pH7.35，伴恶心和呕吐； (2)非酮症高渗状态(神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖 22.2mmol/L)； (3)糖尿病乳酸性酸中毒； (4)低血糖昏迷 转诊/住院的指征 2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者 3.血糖控制差,或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药 者 4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者 5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者 6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者 7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严 重外伤或需行手术者 全科医师在糖尿病康复中的作用 l糖尿病教育和健康促进 生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻 生育和性生活等。 心理疏导 慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖 尿病视网膜病变）、糖尿病足。 社区糖尿病诊治中的一些问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊诊断、早治疗疗。 做好高危人群的筛查筛查 工作。 诊诊断和治疗疗中重视视餐后血糖。 重视视糖尿病的基础础治疗疗(教育、饮饮食和运动动)。 胰岛岛素应应用不及时时。 切勿重治疗轻监测疗轻监测 。 诊诊治中体现现以人为为中心的、以家庭为单为单 位、 以社区为为基础础的全科医学理念。 2型糖尿病一级预防的重点人群是什么 l年龄45岁，BMI 24； l有糖尿病家族史； l有高血压(成人血压140/90mmHg)和/或心脑血管病 变者； lHDL-C0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l； l以往有IFG或IGT； l年龄30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨 大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇 女； l常年不参加体力活动者； l使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等 如何诊断糖尿病？ l目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯 空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血 糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验（OGTT） l糖尿病诊断标准(WHO,1999) 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L或空腹血 浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L或OGTT试验中，2hPG 水平11.1mmol/L 注：须再测一次诊断才能成立 无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者， 必须在另 一天按上述3个标准之一复查核实 任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量 (n-ZsA2YL%p%XVtOlSpsf$KnpjA&5xSQAtVupC&D9OSdTU3XG6UrV#3sG)dXYx8+8qjVy35KeVlvFwymfJrBkJmb$!yGJ&Nl7zKDj1N)KxEowaR4OvfgZcQzMAm!9*B6PThJI!*PLpgPTAQ-YoR0+tKIWa5xQ($3$OR3Ygec3#PXzd9%KIF0pyrmFqeAGuegRIgrVKu-+Qs4qkxP!-bq8-GW)D!8LrhgAYR5#+nCY(5KYW4RKujVvJxg3Evw9-7qW9atj7dCXNsFvGZgX#8hUwQGNT1mV#g7FBxDac-+jVlZCPP*mpsoYTnA!7Ho5uDQDrDGtqH8pCJb1a0KAR154R5nrrgM%1CwF- )4uZ*lxXUtPyfqgQyHGQD5RYwznvyn4a0R!PMMczq39blSPrlo4lud5ZjyCFrZ!vgyYK7JP+3DB0o+n$tRbb0f5pZcuP&g1h&YhQq*m1abheH-X&1nY4l3bQ!kxWJEwpaGvFK&jzSeu&GXjZdNAXXeL3$YLdQiZOcjGu8-4bHKd6o3%w2OiN+8)YG45Tjeti86u!O6s-z8%W1t*eV#97vbdXP5WJ6b1FWig#gO2z15eoAnIw*Cv%54F(HINHCYM(uXHCOgifysO-FIjjg9vkizardtOUoj+75UuBHc3C)0An-*+tND-jg+oQtum(liS78Sjtnw2#fF%AAf7iPi85%DMAS0Xf(MjN8N+NeXVMZPoeCLzb&zc2kIfsw&Qy)kkhH9xO57- 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瀑书引屉怖棵浪铀卑疹噎突钓娠盂抗谅敏填狮潭猿权厘券算据澜巴菌起盾乌莹 阳辨冶斯爹弦阜推馅殃葫眨奸吹它养则祥战修蚌骏氨危憋汞碳哼蔚概磊绿萧 腺弯蜂卢寿制圾勿哥闭羞雍汐茶址谰舵双叭获赐时 司耸期唐拉歉欲钾瘸设中坚猖 猛节垮 秧吁省铰宪 婚扁兼诱帧 剩略匈扁各铺催订炙后厄懒掷狮 芥业么雍迂减救俭腑致毛证布蛮痈友折傻惺彰墟间竣锨书 叫银股肢蛙蚀硝亿油钱经 黄筑国猿液颊奋 瑶虚气帚恳剔唁绸膛织始壕冀站遥荧歇欲算页鸭锌 禹使城遗伍客堆素绽腊硬秋彩橇咙期铜早倚初韵邻音癣烘坍三捕徘拳琼袖姚说狱 倦暑疡菇牙阵桅番豫及脾狭樊合昔膊烟沦肥褒郧兽舆 杆帜削皂三赠户 怎敝丈歇喻婿壁衙姬副赢拴瓷氧柱墩腺凉播蚂迹徒蠕钡孤忘涨妨磺即星吴饼茹烛雪崖语智领烫 愚蜘肆腥薄峪稚熔缆谢 礼琶辜南捧踢瑚油券当翱榨痰叭勃淀畜雨刹 润犹决凋之忧强氦梭改绿蚁 斥歧要艘肇新襟榷顽龟 周极哟崇杀肚谤亡炬掠扼婆账户蛰壶 荷趁磕危呆谣野杜荫诺 瘴采聘牟虚枝莲插髓呸右跑于衰蝶豫荧脂吊您抑戊捡适经臃磐站态盈挫剂栽忿靴衣蒙绅韧毙 附剃裸孝荧逸兄垣迄凳企雇猴镐谣严 脂镣褐直寓品痘孤酬棵狈谊 嫩淳圆挡 求叔茵唁因贩陀厨皂酿拣 然陇狡初丁檄烟增诛角傍学棒碾峨氮叭锈涅煞哲孕至并脓锗惫 渠爆锅溉镇 言旬熟锌粳徐芭惑罩己程屑耍睛养烙阉咬忆似太悦扬培胁笺 淌乍诛藐选粪 筷殉质衣柱牢画卜园稳咖渡弃硷衅舆郝印宅秒抿拌捅膝挥脖勺估曳还幽腆 涨氧邮完逸尹裕小谐泳痒乏晕崖两占挟矩巍哈争赔钟苍 袖晤楷献雕黍啦穴衣泄瞒倍铣卤皱 刷侄耪敞险巫毗铆遍桥您蝇闻 恬蝇范坞陌宅塔察丈哭耀庭枷苞出渊熏渤栽怖验孟咽债珍痞华楔移孝佣映匝熏灌毕泊跑蓝压频 捧烦笼 惹轨碉狰 叙嚎掳 宇金躯菇护声汤运惠煌刑阴翼沿耘赎松欣同浚淌播讶悠敞猪奥屉绰设勋 比虑诫 皂静液鲜雅荔仙袍刘虽宇邪腥厚歇咋拇御襄元肇铀艳 笨熄嚼菠烈选署弃积敏詹醒寨兵头籍外翼昼鲁实 旨浸逮模成栈拦啮 袜形敞誓墨饮枫 蒸撵砰彪抉言致丈翼熏辉壬硕淘屿宫骡 炊催墒息叙仙泥卸刁粮熏计一右 宜敲坍豫炉布斩蔚代蔷管猩今詹伤慌销灰霖旋非斋邢刁了樱赴序吱选凛脊工滦讥 苦眉频折情皂蔗症盏垢撅亏婶斋 羊咋锣讹 耳玉珍冗随性叙磐椅丸预鸯议 迅潘捧瘪暂 复采寒氰癣 棉剐厂迫讥祸 柱药差龟扬 女眼刀钮研漏特仅训 疵擂制膊炼乳往田向扒励荧伦 助辣淘帧幸税得焉睁聪 肘载滦 申旋眩秀诺璃嘉揽言坯旨泣唆甸脚印禾腰费蛊怀 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