.9呼吸机治疗的临床监护ppt课件

David CHAN Nurse Specialist (ICU) Prince of Wales Hospital 呼吸机治疗的临床监护 机械通气的监护要点 w1) 维持一个固定及暢通的气道 w2) 维持足夠的供氧及通气 w3) 给予人工气道的相关护理 w4) 维持足夠的心脏输出及组织灌流 w5) 维持正常的胃肠道完整及提供足夠的营养 w6) 預防感染 w7) 监测可能出現的并发症 w8) 持维基本的生理照顾 w9) 提供足夠的心理支持 w10) 提供一个順利的脱机过程 通气护理的主要原則 维持有效的通气治疗 施行正压通气的基本原則一是要确保其有效性 : w护士要进行连续及密切的监測，以确保呼吸机正常 运行及确保患者能获得足夠的供氧及通气。 維持安全的通气治疗 施行正压通气的基本原則二是要确保其安全性 : w为了确保患者在突发事故时 (例如：意外性 脫管)，能及早获得抢救，呼吸机的报警系 統应保持开启。 w任何時間都应有护士在患者床旁进行监护， 以防止任何事故发生；并且观察病人有否因 病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸 衰竭。 1) 维持一个固定及暢通的气道 w确保气管导管 (ETT )位置正确, 气道畅通 w检查有否气道阻塞的征象 n气道压力增高(气道峰压增高) n胸部扩张不良,呼吸音低 n血氧饱和度降低 n血压增高,心率加快 w寻找出可能的原因 n气管內的痰液粘稠 nETT :扭曲,堵塞 或移位 n支气管痉挛 n患者与呼吸机对抗 n张力性气胸 w适当地处理 2) 维持足夠的供氧及通氣 w按医嘱调整呼吸机的通气设定，包括： w通气型式 (Mode)，例：A/C、SIMV+PS w通气速度 (Rate)，例：12-14 bpm w潮气量 (Tidal Volume)，例：810 ml/kg BW w压力支持 (Pressure Support)，例：10 cmH2O w呼气末期正压 (PEEP)，例：5 cmH2O w氧气浓度 (Oxygen Concentration)，例：40% w吸呼比例 (I:E Ratio)，例： 1：2 w敏感度 (Sensitivity)，例：-2 cmH2O w为确保患者在接受通气治疗期间能減少 不适及焦虑，应給予适量的止痛剂 (例： 吗啡) 及镇静剂。 2) 维持足夠的供氧及通气 w人工气道闭塞可严重影响通气效果， 故需使用加湿器(例：热湿交換器) ，以防止因气道分物过多而发生气道 阻塞。该措施对儿童、吸入性烧伤患 者、痰液多而粘稠者及需要长期通气 的患者尤为重要。若患者出現支气管 痉挛，可经雾化器输入支气管 扩张剂扩张支气管。 2) 维持足夠的供氧及通气 吸痰时护士应 : n遵守无菌技术， n吸痰前提供百分之百的氧气，以減少并发症。 n吸痰时最好加上防漏气接头以減少吸痰时 的气体流失。 n应加上PEEP 活塞以维持肺泡持续张开。 w定时为患者变换体位亦十分重要，它 不但可以防止压疮发生，更可以增进 肺內气体的分布，及減低肺內痰液的 储留。因为气体进入肺部后，較多的 气体会分布于肺部較高部位，所以一 般会把患者转向功能較佳肺叶向下 的体位。 2) 维持足夠的供氧及通气 2) 維持足夠的供氧及通氣 w在通气期间，如果患者出現缺氧或通气困难 时，护士应立即使用简易呼吸器为患者行手 动式通气，然后找出问題发生的原因并作出 适当的处理。 3) 提供与气管导管有关的护理 w施行正压通气主要是依賴 ETT， 以传送气体进 出患者的肺部。护士要确保ETT导管能夠安全 固定在正却的位置及确保畅通无阻。 wa) 气管导管的种类： n经口气管内导管 n经鼻气管内导管 n气管造口管 3)提供与气管导管有关的护理 b)气管导管的位置及固定方法 w时常检查气管內导管上的标记: 22+/- 2 cm w用听诊器听诊呼吸音以确定两侧肺的入气量是否 正常及相同 w拍肺部X光片,以确定导管的位置（正常在第三胸 椎水平） w为防止ETT移位，护士需用胶布或寸带把ETT固定 w每次改换患者体位时，用手固定患者口中或鼻中 的ETT，以防止脫管 w过长外露的ETT部份应被剪短，以減少死腔 及減低ETT对声帶所造成的剌激或损伤（外留 45cm）。 3)提供与气管导管有关的护理 c) 人工导管气囊压力： wETT 气囊的压力保持在18mmHg (25cmH2O)以下，以防止气管內璧 受压坏死 w其中一种方法是用最低容积阻塞法，以最小的气体容积去避 免过度的气囊充气，现在使用的为高容量低压气囊，不需放气 w每班至少应检查气囊压力一次 w8岁以下儿童一般均用沒有气囊之ETT 3)提供与气管导管有关的护理 d) 气管加湿： w热湿交換器 (HME) 又称人工鼻 nHME可以防止患者气道內的水气流失，适合短期 通气加湿用，亦可減少与呼吸机有关的感染机会 。 3) 提供与气管导管有关的护理 d) 气管加湿： w加热湿化器(HWH) n患者如需要较长的通气期，才使用加湿作用较有效的HWH 。HWH要加熱至37C才可达到最佳的加湿效果。溫度太低 会增加湿化器內細菌繁殖的机会；而溫度太高則有可能会烫 伤患者的气道黏膜。 3)提供与气管导管有关的护理 e) 经人工气管吸痰 w应用无菌技术，減少患者肺部感染的机会 w吸痰前后给予100%纯氧吸入 w限制吸痰时间在10-15秒內完成 w加 “防漏气接头” 以防止肺部萎縮. w避免用过大的吸力 w每次吸痰时，应观察痰液的顏色及性质。 w吸痰时如遇上血氧饱和度下降的情況， 应立即停止吸痰并施行简易呼吸器辅助呼吸 ，以帮助患者维持足夠的氧气及通气。 3) wf) 观察与人工导管有关的并发症 w人工导管阻塞 nETT气囊漏气 n气管內壁受損（吸出鲜血） n意外性脫管 4) 维持足夠的心脏输出及组织灌流 w间歇正压通气能夠使胸腔內的压力增大 ，导致心脏的回流、输出以至组织灌流減少 。 w护士应定时观察患者的血压、脉搏、心电活 动、尿量及外周组织灌流 (例：温度、微血 管再灌注)，以及早发現心血管系统所受的 影响。过高的PEEP会影响回心血量（ 48cmH2O为生理值） 5) 维持正常的胃肠道完整及提供足夠的营养 w应时常观察及預防患者因焦虑引起的胃溃疡（胃管抽出咖啡 色胃液） w預防及处理因正压通气帶來的焦虑性胃溃疡的方法包括:： n插入鼻胃管以引流过多胃酸及減少胃胀 n尽早施行鼻胃管鼻饲 n应用H-II阻滯剂 (例：克雷尼替丁) n或应用胃粘膜保护剂 (例：枸橼酸铋钾)。 w护士应该确保患者能夠攝取足夠的营养，因营养不足会导致 肌肉无力、感染及延长通气期等并发症发生。 w营养补给可经鼻胃管式或全静脉式施行。 w评估病人对该种营养补给产生的反应 (例：体重是否有增加、 腹泻、血糖高等等)。 6) 預防感染 w洗手 w无菌气管內吸痰 w口腔护理每日2次、定时吸净口咽分泌物及气囊上滞留 物，防止逆流入下气道。 w減少不必要拆除呼吸机管道：頻繁拆除或更換呼吸 机管道会增加呼吸机管道內细菌散播到病房环境的机会 。 (例：每七天更换呼吸机管道一次。 )有研究显示，每七天更换呼吸机管道一次比起 每一至二天更换管道一次在感染率上并无分別，且更能节省人力資源)。 w加湿 wETT人工导管的更换时间，经口或经鼻插管时间大 于1周者，建议行气管切开术 w观察感染的出現：包括：心搏率、呼吸率、体溫、白血 球数量等。 7) 观察及預防可能出現的并发症 w心血管并发症 n心脏輸出減少、心律不齐 w肺部并发症 n气胸、肺感染、肺扩张不全、气道损伤,氧中毒、呼吸机依 赖、通气过度或不足 w肾脏并发症 n肾灌流減少导致体液储溜 w脑部并发症 w通气过量或不足导致颅内压改变（PaCO2不宜低于 25mmHg） w消化道并发症 n焦虑性胃溃疡、肝灌流減少导致的肝功能衰退 (H) 维持基本之生理照顾 w眼部护理 n定时为患者滴眼部润滑剂并保持睑裂闭合状态，以防止并发 症。眼药膏加凡士林油纱 w口腔护理 nETT 容易引起口腔溃疡及口腔分泌过多，故应经常为患者清洁口 腔及清除过多的唾液。 w皮肤护理 n维持患者皮肤清洁及定时为患者变换体位，以防发生压疮。 w排泄护理 n观察患者排泄功能是否正常。 n患者或有便秘, 原因是吗啡的副作用、食物改变、活动減少等. n患者或有腹泻, 原因是对流质食物过度反应，或抗生素的副作用。 w四肢护理 n长期卧床的病人四肢因缺乏活动，容易造成肌肉萎縮或变形，下 肢甚至发生深靜脉栓塞。护士应定时为患者行肢体活动及为 患者穿上抗栓塞長袜)以減少此类并发症的发生。 9) 提供足夠的心理支持 w原因 n对环境感到紧张、病情危重、 感觉过敏(例：疼痛、噪音)、感觉 不足 (例：缺乏沟通)及睡眠失调等。 w处理 n控制环境的光线、音量及溫度，从而使患者有舒适的环境 n让患者分辨日夜与时间 n与患者保持沟通 n提供止痛剂及安眠药以免痛苦及使之容易得到休息 n施行护理工作时应予患者充足的解释，使其安心；患者焦虑时， 护士应給予适当的心理安慰及支持。倘若患者因插了人工气管不 能讲話，护士应提供纸笔，让患者写出他们的需要，增进沟通。 向患者播放他们喜愛的音乐，亦有增加松弛的效果。家属至亲的 探视及支持，更是預防及減少ICU 精神病重要的一环。 10) 提供一个順利的离机过程 w为患者施行机械通气只是一个开始 ，最終目标是希望患者康复，把呼吸机 除去，让患者自行呼吸。 10)提供一个順利的离机过程 a) 生理之准备 w呼吸功能 n确保患者呼吸功能正常，包括呼吸速率少于25 bpm、潮气容积大于5 ml/kg BW、血气报告正常 ，患者兼且有张口及咳嗽反应。 w心血管功能 n确保患者心血管功能正常，包括有正常之血压 、脉搏、心律、外围组织灌流、尿液量、血色 素、体温及血酸碱平衡。 w肾及代謝功能 n确保患者的电解质、水份、以及血酸碱平衡。 10)提供一个順利的离机过程 a) 生理的准备 w脑神经功能 n确保患者清醒及肌肉有力，且不受中枢抑制剂 (例 ：鎮靜劑) 的影响。患者应有张口及咳嗽反应。患 者若有疼痛、焦虑及睡眠不足时，应适当处理。 w营养 n高蛋白及高卡路里食物有助增強患者免疫及呼吸 能力，而适量的磷及镁亦有助增加呼吸肌肉的能 力。但